Клиника нервной анорексии

Большинство пациентов обращаются к врачу еще до развития тяжелых нарушений питания. В таких случаях излечение может наступать спонтанно, без врачебного вмешательства. Если все же пациенты нуждаются в медицинской помощи, то она традиционно включает психотерапию, инструктаж членов семьи и принудительное кормление. Независимо от применяемых методов лечения состояние большинства больных улучшается, и масса их тела увеличивается на 1–2 кг в неделю. Регулярные физические нагрузки резко повышают уровень эстрогенов, что позитивно отражается не только на менструальной функции, но и плотности костной ткани. Однако очень часто нервная анорексия угрожает жизни пациента и требует врачебной помощи. В тяжелых случаях, когда масса тела уменьшается на 40% и более, требуется немедленное принудительное парентеральное кормление (внутривенное введение глюкозы и питательных смесей). Оно направлено на борьбу с тяжелым нарушением питания и призвано предотвратить гибель пациента. Однако слишком энергичное кормление любым путем может легко нарушить тот хрупкий метаболический баланс, который устанавливается у пациента. Парентеральное кормление может осложниться повышением уровня печеночных ферментов (трансаминаз) и нарушением электролитного равновесия, что иногда приводит к смерти.

Этап соматической стабилизации и нормализация статуса питания.

Начинается с момента постановки диагноза на основании оценки соматического состояния пациента и заканчивается ликвидацией соматических осложнений расстройств приема пищи и нормализацией массы тела - достижением как минимум 90% идеальной массы тела для соответствующего роста по стандартным таблицам.

Условия лечения: как правило, лечение на этом этапе осуществляется в психиатрическом стационаре (специализированных или общепсихиатрических отделениях), включая, если это необходимо, принудительную госпитализацию и лечение согласно статье 30 Закона Республики Беларусь «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании». Решение о необходимости стационирования должно приниматься в каждом конкретном случае на основании учета психопатологической и поведенческой симптоматики, а также соматического состояния пациентов. Стационарное лечение показано при массе тела, составляющей 75% и менее от нормы.

Основными показаниями для госпитализации являются:

- тяжелая или быстрая целенаправленная потеря веса, обычно менее 75% нормального веса, или выраженные соматические, психологические или социальные нарушения;

- недостаточная эффективность амбулаторного лечения, проявляющаяся отсутствием нормализации веса или ликвидацией симптомов переедания/очистительного поведения;

- наличие серьезных сопутствующих (коморбидных) психических расстройств, включая тяжелый депрессивный эпизод, выраженное обсессивно-компульсивное расстройство, расстройство личности с импульсивным поведением, использование психоактивных веществ или зависимость от них, и/или имеющийся план самоповреждений или такого рода поведение;

- выраженные соматические осложнения, в том числе гипокалиемия, кардиологические проблемы, сахарный диабет и др.;

- недостаток внестационарной помощи и поддержки (например, проблемное внутрисемейное окружение или психосоциальная среда);

- диагностика и лечение потери веса/низкого веса или эпизоды переедания - очистки в случаях атипичных клинических проявлений, когда диагноз неопределенен, но существуют значимые проблемы в пищевом поведении или весе.

Лечение в полустационарных условиях (дневной стационар психоневрологического диспансера) может проводиться при отсутствии тяжелых соматических осложнений, отсутствии выраженной сопутствующей психопатологической симптоматики, достаточно компенсированных поведенческих нарушениях, отсутствии признаков зависимости от психоактивных веществ.

Лечение в амбулаторных условиях является исключением и может осуществляться лишь при отсутствии выраженных соматических осложнений, малой продолжительности симптоматики нарушений пищевого поведения, сильной мотивации у пациента и членов семьи на участие в лечении и следование врачебным рекомендациям, снижении массы тела не менее чем на 20% от нормальной массы тела при возможности осуществления тщательного мониторинга. Мониторинг должен включать как минимум еженедельную (зачастую 2-3 раза в неделю) оценку массы тела, измерение плотности мочи одновременно с оценкой основных показателей состояния организма (пульс, артериальное давление) при ортостатических пробах, а также измерение температуры. В случае отсутствия прогресса в лечении на протяжении нескольких недель условия лечения должны быть изменены на более жесткие.

Средняя длительность лечения на этом этапе составляет: при стационарном лечении - от 2 до 6 месяцев, при полустационарном лечении – от 2 до 6 месяцев, при амбулаторном лечении от 3 до 6 месяцев.

В случае выраженных соматических осложнений при расстройствах приема пищи терапия начинается с симптоматического лечения этих осложнений (восстановление водно-электролитного, белкового, жирового баланса, сердечно-сосудистые средства, инфузионная терапия кровезаменителями и препаратами крови и пр.). При этом лечение в части случаев должно осуществляться в отделении интенсивной терапии и реанимации, учитывая высокую вероятность соматической декомпенсации, вплоть до летального исхода, и необходимость круглосуточного мониторинга состояния (в том числе кардиомониторинг), особенно у детей и подростков при выраженном дефиците массы тела (менее 70% от нормы).

Терапия, начиная с этого этапа, основывается на следующих вмешательствах:

· восстановление режима питания;

· психосоциальные вмешательства;

· психотропные средства.

Восстановление режима питания. Для пациента, имеющего выраженную кахексию, начальное количество пищи может составлять от 1200 до 1500 ккал в день в зависимости от массы тела пациента при поступлении. Пища вначале должна содержать малые количества жиров, соли и лактозы для естественного восстановления ферментативного баланса желудочно-кишечного тракта. Нецелесообразно использование никаких диетических продуктов. На протяжении 24 часов с момента поступления все пациенты должны начать употреблять обыденную пищу. Калорийность пищевого рациона повышается на 500 ккал за 4-5 дней до тех пор, пока не будет достигнут суточный уровень калорийности в интервале от 3500 до 4500 ккал/сут. На протяжении этапа набора веса суточный уровень калорийности может составлять до 70-100 ккал/кг/сут. На этапе поддержания достигнутой массы тела, а также для продолжения роста и развития детей и подростков суточный уровень потребления должен составлять 40-60 ккал/кг/сут. Индивидуальный уровень калорийности устанавливается в зависимости от индивидуальной скорости набора веса, роста пациента и наличия желудочно-кишечного дискомфорта. Через несколько недель с момента начала восстановления пищевого статуса большая часть питания должна быть в достаточно густой консистенции, включая умеренное количество жиров и сладостей. Медицинское наблюдение на протяжении периода набора массы тела является обязательным. Оно должно включать оценку жизненных функций, а также потребление пищи и жидкости наряду с их выделением; мониторинг электролитов (в том числе фосфора); при клиническом наблюдении обращается внимание на наличие отеков, быстрый набор массы тела (связанной преимущественно с водной перегрузкой), признаки сердечной недостаточности и симптомы со стороны ЖКТ, особенно запоры и вздутие.

Психосоциальные вмешательства. С момента стационирования пациентов должно быть обеспечено круглосуточное 24-часовое наблюдение, осуществляемое средним и младшим медицинским персоналом. Наблюдение должно осуществляться как в процессе приема пищи пациентом, так и при выполнении гигиенических мероприятий, в процессе свободного времяпрепровождения. В процессе приема пищи медицинский персонал должен находиться непосредственно рядом и побуждать больного к употреблению пищи. Делается акцент на сопереживании по поводу страха пациента в связи с ожирением, обеспечении психологической поддержки и использовании атмосферы группового поощрения. Результатом такого рода вмешательств является то, что пациент начинает 3-разовый прием пищи, сопровождающийся умеренным уровнем тревоги. Изредка, лишь у чрезвычайно тревожных пациентов, целесообразно использовать небольшие дозы анксиолитиков (лоразепам 0,25–0,5 мг, феназепам 0,5 мг или диазепам 5 мг за 30-40 минут до еды) на протяжении 1-2 недель. Изредка могут быть использованы небольшие дозы нейролептиков-фенотиазинов (хлорпромазин).

Психотропные препараты. Рутинное назначение психотропных средств на начальных этапах лечения нарушений пищевого поведения является нецелесообразным. Исключение составляет кратковременное назначение транквилизаторов и малых доз нейролептиков для купирования выраженных обсессивных и тревожных проявлений, влияния на сверхценный характер переживаний пациентов, а также для прицельного ослабления предвосхищающей тревоги перед едой накануне ее потребления. Препараты, нормализующие моторную функцию желудочно-кишечного тракта (например, метоклопрамид) могут назначаться в связи со вздутием и болями в животе вследствие гастропареза и преждевременного насыщения, отмечаемыми у некоторых пациентов. При рефлюкс-эзофагите положительный эффект может быть получен при назначении блокаторов гистаминовых Н₂-рецепторов (ранитидин, циметидин, фамотидин). Назначение препаратов, повышающих аппетит при нервной анорексии, следует считать необоснованным, поскольку у этих пациентов мозговые механизмы контроля аппетита являются интактными, а в отсутствие психотерапевтической поддержки увеличение массы тела у этих пациентов приведет к обострению симптоматики.

Критерии эффективности лечения: восстановление стабильных клинико-биохимических параметров, свидетельствующих о компенсации имевшихся осложнений. Критерием адекватной положительной динамики массы тела следует считать: в стационарных условиях – увеличение массы тела на 1-1,5 кг/нед, при полустационарных и амбулаторных условиях - до 0,5 кг/нед.

Профилактическая (поддерживающая) терапия

Проводится неопределенно долго. Цели, ожидаемые результаты:

· улучшение семейного и межперсонального взаимодействия;

· улучшение качества жизни;

· развитие соответствующей возрасту идентичности.

Средняя длительность лечения: от нескольких лет до неопределенно длительного периода в зависимости от характера компенсации расстройства, адекватного социального и семейного окружения больного, достигнутого на предыдущих этапах лечения уровня личностной интеграции.

5. Расстройства сна неорганической этиологии

Общая характеристика. Бессонница неорганической природы - это состояние, характеризующееся неудовлетворительной продолжительностью или качеством сна на протяжении значительного периода времени – не менее 3 раз в неделю на протяжении не менее 1 месяца.

Характерны жалобы на трудности засыпания, сохранения или плохое качество сна, озабоченность в связи с бессонницей и ее последствиями как ночью, так и в течение дня (предвосхищающая тревога). Возможно нарушение социального и профессионального функционирования.

Нарушения сна, входящие в эту секцию, включают только те расстройства сна, при которых в качестве первичного фактора предполагаются эмоциональные причины.

6. Классификация р асстройства сна неорганической этиологии

Выделяют два вида расстройств сна неорганической природы:

1) диссомния: первично психогенные состояния, при которых основным является эмоционально обусловленное нарушение количества, качества и времени сна, т.е. бессонница (инсомния), гиперсомния и расстройства цикла сна-бодрствования;

2) парасомнии: возникающие во время сна анормальные эпизодические состояния; в детском возрасте они связаны в основном с развитием ребенка, а у взрослых они являются преимущественно психогенными, т.е. снохождение, ночные ужасы и кошмары.

7. Клиника, диагностические критерии различных видов расстройств сна неорганической природы

Бессонница неорганической природы

Бессонница представляет собой состояние с неудовлетворительной продолжительностью и/или неудовлетворительным качеством сна на протяжении значительного периода времени. При диагностике бессонницы не следует придавать решающего значения фактической степени отклонения от той продолжительности сна, которую принято считать нормальной, потому что некоторые лица имеют минимальную длительность сна и все же не считают себя страдающими бессонницей. И наоборот, бывают люди, сильно страдающие от плохого качества сна, тогда как продолжительность их сна субъективно и/или объективно оценивается как находящаяся в пределах нормы.

Среди лиц, страдающих бессонницей, наиболее частой жалобой является труд­ность засыпания, далее следует жалобы на трудности сохранения состояния сна и на раннее окончательное пробуждение. Тем не менее, обычно больные предъявляют сочетание этих жалоб. Для бессонницы характерно развитие в периоды повышения стрессовых влияний и она чаще встречается среди женщин, пожилых лиц, а также при психологических нарушениях и в неблагоприятных социо-культуральных условиях. Когда бессонница носит рецидивирующий характер, она может привести к чрезмерному страху ее развития и озабоченности ее последствиями. Таким образом, создается порочный круг с тенденцией к сохранению проблем больного.

Лица с бессонницей описывают у себя чувство напряженности, тревогу, беспокойство или сниженное настроение, когда наступает время ложиться спать, а также чувство скачки мыслей. Они часто обдумывают возможности выспаться, личные проблемы, состояние здоровья и даже смерть. Избавиться от напряжения они часто пытаются приемом лекарственных средств или алкоголя. По утрам у них нередко возникает чувство физической и умственной усталости, а днем для них характерно сниженное настроение, обеспокоенность, напряженность, раздражительность и озабоченность своими проблемами.

О детях часто говорят, что у них проблемы со сном, тогда как на самом деле проблемой является контролирование их поведения, когда приходит время ложиться спать.

Основными клиническими признаками бессонницы неорганической природы для достоверного диагноза являются следующие:

а) жалоба на плохое засыпание, трудности сохранения сна или на плохое качество сна;

б) нарушение сна отмечается как минимум три раза в неделю на протяжении, по меньшей мере, одного месяца;

в) имеет место озабоченность в связи с бессонницей и ее последствиями как ночью, так и в течение дня;

г) неудовлетворительная продолжительность и/или качество сна или вызывают выраженный дистресс или препятствуют социальному и профессиональному функционированию.

Бессонница является частым симптомом других психических расстройств, в частности аффективных, невротических, органических, расстройств приема пищи, употребления психоактивных веществ, шизофрении и других расстройств сна, таких как кошмары. Бессонница может сочетаться с соматическими расстройствами, при которых испытываются боль и дискомфорт, или с приемом некоторых лекарственных средств. Если бессонница развивается как один из многих симптомов психического расстройства или соматического состояния, т.е. не доминирует в клинической картине, то диагноз должен ограничиваться основным психическим или соматическим расстройством.

Гиперсомния неорганической природы

Гиперсомния определяется как состояние или повышенной сонливости в дневное время и приступов сна (которые не объясняются недостаточной продолжительностью сна в ночное время), или пролонгированного перехода к состоянию полного бодрствования после пробуждения. При отсутствии отчетливых данных за органическую этиологию это состояние обычно сочетается с психическими расстройствами. Оно часто обнаруживается как проявление депрессивного состояния при биполярном аффективном расстройстве, рекуррентном депрессивном расстройстве или при депрессивном эпизоде. Тем не менее, критерии диагноза другого психического расстройства иногда не выявляются, хотя часто имеются некоторые свидетельства психопатологической основы для этой жалобы.

Некоторые больные сами устанавливают связь между своей тенденцией засыпать в неподходящее время и некоторыми неприятными переживаниями днем. Другие пациенты отрицают такую связь даже когда умелый клиницист выявляет наличие таких неприятных переживаний. В других случаях нельзя с легкостью установить эмоциональные или другие психологические факторы, хотя предполагаемое отсутствие органических факторов подразумевает, что гиперсомния, скорее всего, имеет психогенное происхождение.

Для достоверного диагноза необходимы следующие клинические признаки:

а) повышенная сонливость в дневное время или приступы сна, причиной которых не является недостаточная продолжительность сна, и/или пролонгированный переход к состоянию полного бодрствования после пробуждения (опьянение сном);

б) это расстройство сна отмечается ежедневно на протяжении более одного месяца или в виде повторяющихся периодов более короткой продолжительности и приводит к выраженному дистрессу или препятствует социальному или профессиональному функционированию;

в) отсутствие дополнительных симптомов нарколепсии (катаплексия, паралич сна, гипногогические галлюцинации) или клинических признаков апноэ сна (ночная остановка дыхания, повторяющиеся типичные храпящие звуки и пр.);

г) отсутствие неврологического или соматического состояния, симптомом ко­торого может быть сонливость в дневное время.

Если гиперсомния развивается только как один из симптомов психического расстройства, такого как аффективное расстройство, то должно диагностироваться основное расстройство.

Важной является дифференциация гиперсомнии от нарколепсии. При нарколепсии (G47.4) обычно присутствуют один или более из дополнительных симптомов, таких как катаплексия, паралич сна и гипногогические галлюцинации; приступы сна непреодолимы и более освежающи, а ночной сон фрагментирован и сокращен. В отличие от этого, при гиперсомнии приступы сна на протяжении дня обычно более редки, хотя каждый из них продолжительнее, больной часто способен предотвратить их развитие, ночной сон обычно продолжителен и существуют значительные трудности в достижении полного состояния бодрствования после пробуждения (опьянение сном).

Важно дифференцировать гиперсомнию неорганической природы от гиперсомнии, связанной с апноэ сна и другими гиперсомниями органической природы. Помимо повышенной сонливости в дневное время, у большинства больных с апноэ сна в анамнезе отмечается остановка сна, типичные повторяющиеся храпящие звуки, ожирение, гипертензия, импотенция, когнитивные нарушения, повышенная подвижность и профузное потоотделение в ночное время, головные боли по утрам и нарушения координации. При обоснованных подозрениях на апноэ сна следует рассмотреть возможность подтверждения диагноза и установлении состояния апноэ с помощью лабораторной регистрации сна.

Гиперсомния, обусловленная выявляемой органической причиной (энцефалитом, менингитом, сотрясением и другими повреждениями мозга, опухолями мозга, цереброваскулярным поражением, дегенеративными и другими невро­логическими заболеваниями, метаболическими расстройствами, токсическими состояниями, эндокринными аномалиями, пострадиационным синдромом), может дифференцироваться от гиперсомнии неорганической природы за счет наличия органического фактора, о чем свидетельствуют клиническая картина случая и результаты соответствующих лабораторных тестов.

Расстройство режима сна-бодрствования неорганической природы

Расстройство режима сна-бодрствования определяется как отсутствие синхронности между режимом сна-бодрствования у данного индивидуума и тем режимом сна-бодрствования, который предполагают средовые условия, что приводит к жалобам на бессонницу или гиперсомнию. Это расстройство может быть психогенной или предположительно органической природы в зависимости от относительного участия в его происхождении психологических или органических факторов. У лиц с неорганизованным и меняющимся графиком сна часто отмечаются существенные психологические нарушения, обычно сочетающиеся с различными психиатрическими состояниями, такими как личностные нарушения и аффективные расстройства. У больных с частой сменой графика работы или путешествующих через часовые пояса времени циркадная дисрегуляция является в своей основе биологической, хотя может играть роль и сильный эмоциональный компонент, поскольку многие из этих людей находятся в состоянии дистресса. Наконец, у некоторых людей бывает опережение фазы сон-бодрствование относительно желаемого режима, что может быть обусловлено внутренней неисправностью циркадного осциллятора (биологических часов) или аномалиями усвоения сигналов времени, которые управляют биологическими часами (последнее фактически может быть связано с эмоциональными и/или когнитивными нарушениями).

Для достоверного диагноза необходимы следующие клинические признаки:

а) индивидуальный режим сна-бодрствования десинхронизирован относительно желаемого графика, соответствующего конкретным социальным требованиям и разделяемого большинством людей в том же социальном окружении;

б) больной страдает от бессонницы в течение основного периода сна и от гиперсомнии в период бодрствования почти ежедневно на протяжении минимум одного месяца или повторяющимися эпизодами более короткой продолжительности;

в) неудовлетворительные продолжительность, качество и время сна приводят к выраженному дистрессу или препятствуют социальному или профессиональному функционированию.

Наличие психиатрических симптомов, таких как тревога, депрессия или гипомания, не исключает диагноза расстройства режима сна-бодрствования неорганической природы в том случае, если это расстройство доминирует в клинической картине. При достаточной выраженности и стойкости другихпсихиатрических симптомов специфическое психическое расстройство следует диагностировать отдельно.

Снохождение (сомнамбулизм)

Снохождение, или сомнамбулизм, является состоянием измененного сознания, при котором сочетаются феномены сна и бодрствования. Во время эпизода снохождения больной поднимается с постели обычно в первую треть ночного сна и ходит, обнаруживая низкие уровни осознавания, реактивности и моторных навыков. Иногда при снохождении больной покидает спальню и временами может фактически выйти из дома и, таким образом, подвергнуться значительному риску травмы во время эпизода. Чаще всего, однако, он тихо возвращается в постель без посторонней помощи или если его осторожно отводит другой человек. При пробуждении от эпизода снохождения или на следующее утро воспоминание о происшедшем обычно отсутствует.

Имеется тесная связь между снохождением и ночными ужасами во время сна. Они рассматриваются как расстройства пробуждения, в частности пробуждения после наиболее глубоких стадий сна (стадии 3 и 4). У многих больных отмечается наследственная отягощенность одним из этих состояний, а также оба этих состояния в анамнезе. Более того, оба расстройства гораздо более распространены в детском возрасте, что указывает на роль факторов отногенетического развития в их этиологии. Кроме того, в некоторых случаях начало этих состояний совпадает с фебрильным заболеванием. Если они сохраняются и после детского возраста или впервые наблюдаются в зрелом возрасте, то оба этих состояния имеют тенденцию сочетаться с существенными психологическими нарушениями. Эти состояния могут также впервые возникать в позднем возрасте или на ранних стадиях деменции. Основываясь на клиническом и патогенетическом сходстве снохождения и ужасов во время сна, а также том факте, что дифференциальная диагностика этих расстройств обычно зависит от того, какое из этих расстройств является преобладающим. оба они в последнее время считаются частью одного нозологического континуума. Однако, чтобы не идти вразрез с клинической традицией и чтобы подчеркнуть различия в интенсивности клинических проявлений, в этой классификации выделены отдельные коды для данных расстройств.

Для достоверного диагноза необходимы следующие клинические признаки:

а) основной симптом заключается в одном или более эпизодах подъема с постели и хождения, что обычно имеет место в первую треть ночного сна,

б) во время эпизода у больного пустое выражение лица с пристальным взглядом; он слабо реагирует на попытки окружающих повлиять на его поведение или вступить с ним в общение и требуются значительные усилия, чтобы разбудить его;

в) при пробуждении (после эпизода или на следующее утро) воспоминание об эпизоде отсутствует;

г) через несколько минут по пробуждении от эпизода отсутствуют нарушения психической активности или поведения, хотя вначале может быть короткий период некоторой спутанности и дезориентировки;

д) отсутствие данных за органическое психическое расстройство, такое как деменция или физическое расстройство, такое как эпилепсия.

Снохождение должно дифференцироваться от психомоторных эпилептических приступов. Психомоторная эпилепсия очень редко проявляется в ночное время. Во время эпилептического приступа больной совершенно не реагирует на окружающие стимулы и частыми являются персеверативные движения, такие как глотание и потирание руками. Диагноз подтверждается наличием эпилептических разрядов на ЭЭГ, хотя судороги сами по себе не исключают возможность сосуществующего с ними снохождения.

От снохождения следует также дифференцировать диссоциативную фугу. При диссоциативных расстройствах эпизоды намного продолжительнее, а больные более бдительны и способны к сложному и целенаправленному поведению. Кроме того, эти расстройства редки среди детей и в типичных случаях начинаются в часы бодрствования.

Ужасы во время сна (ночные ужасы)

Ужасы во время сна, или ночные ужасы, представляют собой ночные эпизоды крайнего ужаса или паники, сочетающихся с интенсивными вокализациями, подвижностью и высокими уровнями вегетативной активности. Больной садится или поднимается с паническим криком обычно в течение первой трети ночного сна, часто бросается к двери, как бы пытаясь бежать, хотя он очень редко покидает комнату. Попытки других людей оказать влияние на состояние ночного ужаса могут фактически привести к еще более интенсивному страху, поскольку индивидуум не только относительно слабо реагирует на подобные усилия, но на несколько минут может стать дезориентированным. При пробуждении воспоминание об эпизоде обычно отсутствует. Учитывая эти клинические характеристики, больной подвержен большому риску травмирования во время эпизодов ночных ужасов.

Ужасы во время сна и снохождение тесно связаны: в их развитии играет роль сочетание генетических, онтогенетических, органических и психологических факторов, оба состояния разделяют общие клинические и патофизиологические характеристики. На основании существенного сходства эти два состояния стали недавно рассматриваться как часть одного нозологического континуума.

Для достоверного диагноза необходимы следующие клинические признаки:

а) основным симптомом являются один или более эпизодов пробуждения от сна с паническим криком; эти эпизоды характеризуются интенсивной тревогой, подвижностью и вегетативной гиперактивностыо, в частности, тахикардией, учащенным дыханием, расширением зрачков и потением;

б) эти повторяющиеся эпизоды в типичных случаях длятся от 1 до 10 минут и обычно возникают в первую треть ночного сна;

в) больной слабо реагирует на попытки других людей повлиять на эпизоды ужасов во время сна и такие попытки почти всегда приводят к дезориентировке и персеверативным движениям в течение по меньшей мере нескольких минут;

г) воспоминание о событии, если и имеется, то очень ограниченное (обычно 1-2 фрагментарных образа);

д) отсутствие данных за соматическое расстройство, такое как опухоль мозга или эпилепсия.

Ужасы во время сна должны дифференцироваться от кошмаров. Последние представляют собой обычные «дурные сны» с ограниченными вокализациями и подвижностью тела, если таковые вообще имеют место. В отличие от ужасов во время сна, кошмары возникают в любой период ночи, человека легко разбудить и он очень детализированно и живо вспоминает происшедшее.

При дифференциации ужасов во время сна с эпилептическими приступами врач должен иметь в виду, что приступы очень редко развиваются лишь в ночное время; диагноз эпилепсии подтверждается аномалиями ЭЭГ.

Кошмары

Кошмары представляют собой насыщенные тревогой или страхом сны, которые больной помнит очень детально. Сны являются крайне живыми и обычно имеют темы, включающие угрозу жизни, безопасности или самоуважению. Довольно часто повторяются одни и те же или сходные темы кошмарных сновидений. Во время типичного эпизода повышен уровень вегетативной активности, но отсутствуют существенные вокализации и подвижность тела. При пробуждении быстро достигается нормальный уровень бодрствования и ориентировка. Больной полностью коммуникабелен и обычно дает детальный отчет о сновидении как при пробуждении от эпизода, так и на следующее утро.

У детей нет четкой связи с психологическими нарушениями, и кошмары обычно имеют отношение к специфической фазе эмоционального развития. В отличие от них у взрослых кошмары часто сочетаются с психологическими нарушениями, обычно в форме личностного расстройства. Возникновению кошмаров может способствовать и употребление некоторых психотропных препаратов, таких как резерпин, тиоридазин, трициклические антидепрессанты и бензодиазепины. Более того, резкая отмена препаратов, таких как кебен-зодиазепиновые гипнотики, которые подавляют REM-сон (стадия сна, связанная со сновидениями), может привести к усилению сновидений и кошмаров за счет расторможения REM-сна.

Для достоверного диагноза необходимы следующие клинические признаки:

а) пробуждение от ночного сна или дремы с детализированным и живым воспроизведением сновидений ярко устрашающего содержания, обычно включающего угрозу для жизни, безопасности или для самоуважения;

пробуждение может наступать в любое время периода сна, хотя, как правило, во вторую половину;

б) при побуждении от страшного сна быстро достигаются нормальный уровень бодрствования и ориентировка;

— в) сновидения и возникающие в результате них расстройства сна приводят к выраженному дистрессу.

Кошмары важно дифференцировать от ужасов во время сна. В последнем случае эпизоды возникают в течение первой трети периода сна и характеризуются интенсивной тревогой, паническими криками, чрезмерной подвижностью тела и крайними проявлениями вегетативной активности. Далее, при ужасах во время сна нет детального воспроизведения сновидений как непосредственно при пробуждении от эпизода, так и наутро.

8. Принципы и общие подходы к терапии расстройств сна неорганической природы

Терапияначинается от момента выявления расстройства и может продолжаться неопределенно долго в зависимости от степени редукции симптоматики.

Терапия направлена на редукцию частоты эпизодов инсомнии до возможного минимума, восстановление длительности, структуры и архитектоники сна.

Рекомендуется придерживаться следующих принципов лечения расстройств сна:

исключение лекарственной или связанной с употреблением ПАВ природы инсомнии;

исключение внешних причин (нарушение гигиены сна, посменная работа и другие);

исключение психических, соматических расстройств и других расстройств сна (обструктивное апноэ, нарколепсия и другие), лежащих в основе расстройств сна; необходимо этиотропное лечение основного расстройства в случае вторичных нарушений сна; примерами таких расстройств (синдромов) могут служить болевой синдром, тревожное расстройство, депрессия, апноэ, синдром беспокойных ног, энурез, астма, ИБС и другие;

тщательное соблюдение правил гигиены сна (постоянное время засыпания, длительность сна, исключение сна в дневное время, прогулки на свежем возухе перед сном, проветренное помещение для сна, удобная кровать, тишина и т.д.) при лечении расстройств сна;

ограниченное применение снотворных лекарственных средств;

приоритетность психотерапевтических методов в лечении первичных неосложненныхрасстройств сна.

Наиболее эффективным является сочетание следующих методов: релаксационная терапия, терапия ограничением времени пребывания в постели, терапия контролем над стимулами, парадоксальная интенция, когнитивная терапия, краткосрочная психодинамическая психотерапия, гештальт-терапия.

Лекарственные снотворные средства должны подключаться при неэффективности психотерапевтических методик, и в любом случае лечение лекарственными средствами должно сопровождаться психотерапевтическими методами.

При назначении снотворных средств, следует:

Назначать их короткими периодами от нескольких дней до 2-х недель;

делать перерывы на такое же время;

общая длительность терапии снотворными средствами не должна превышать 6 месяцев:

постепенно увеличивать и снижать дозы, соблюдая принцип минимальной терапевтической дозы;

приоритет отдавать снотворным средствам, минимально влияющим на структуру сна и обладающим меньшей степенью аддиктивности;

в качестве снотворных средств не следует использовать производные барбитуровой кислоты, включая корвалол, валокордин и прочее (причины – высокий уровень их аддиктивности, выраженный синдром отмены, снижение когнитивных функций при длительном применении и прочее).

К собственно снотворным средствам принято относить средства, обладающие выраженным гипноседативным действием и коротким периодом полувыведения.

В наибольшей степени этим требованиям отвечает ряд снотворных средств из группы бензодиазепиновых и небензодиазепиновых агонистов ГАМКергических рецепторов.

При назначении снотворных препаратов прежпочтение отдается небензодиазепиновым снотворным средствам: зопиклон – 3,75-7,5 мг/на ночь, золпидем – 5-10 мг на ночь, залеплон – 10 мг на ночь. Время приема – за 30 минут до отхода ко сну.

В то же время, в качестве снотворных средств могут использоваться в течение непродолжительного периода времени бензодиазепиновые анксиолитические средства со средним и большим периодом полувыведения, если это обусловлено клинической необходимостью (например, диазепам, обладая гипнотическими свойствами, способствует контролю тревоги в дневной период). Также допустимо применение «альтернативных» лекарственных средств, обладающих гипноседативными свойствами: антигистаминных средств (дифенгидрамин), ряда антидепрессантов (амитриптилин, мапротилин), антипсихотиков (хлорпротиксен, флупентиксол). Как правило, выбор этих лекарственных средств диктуется клинической необходимостью: длительный курс медикаментозного лечения, сопутствующая патология (депрессия, психотические расстройства).

При необходимости длительного курса фармакотерапии предпочтение отдается средствам с большим периодом полувыведения. В этих же случаях возможно применение антидепрессантов с выраженным седативным эффектом: амитриптилин – 25-50 мг на ночь.

Возможные побочные действия – развитие у пациента привыкания, пристрастия и зависимости от анксиолитических средств из группы бензодиазепинов при неоправданно длительном или неадекватном их использовании. В связи с этим пациент, получающий анксиолитические средства из группы бензодиазепинов в качестве снотворных средств, должен осматриваться врачом не реже, чем 1 раз в 2 недели.

Психообразование. Психосоциальная реабилитация.

При отсутствии результата рекомендуетсякомбинирование фармакотерапии и психотерапевтических методик, увеличение дозировок снотворных средств, последовательный подбор эффективного снотворного средства путем монотерапии.

Применение мелатонина – 3-6 мг на ночь (при отсутствии противопоказаний, на срок не более 4 недель).

9. Половая дисфункция, не обусловленная органическим расстройством или заболеванием

Половая дисфункция охватывает различные варианты неспособности индиви­дуума участвовать в половой жизни в соответствии с его желанием. Могут иметь место отсутствие интереса, отсутствие удовлетворения, отсутствие физиологических реакций, необходимых для эффективного сексуального взаимодействия (например, эрекции) или невозможность контролировать или переживать оргазм.

Сексуальная реакция представляет собой психосоматический процесс, и в происхождении сексуальной дисфункции обычно принимают участие и психологические, и соматические процессы. Может оказаться возможным выявить, несомненно, психогенную и органическую этиологию, но чаще, особенно при таких проблемах, как отсутствие эректильности или диспареиния, трудно определить относительное значение психологических и/или органических факторов. В таких случаях следует определять состояние как смешанной или неопределенной этиологии.

Некоторые типы дисфункции (напр., отсутствие полового влечения) возникают как у мужчин, так и у женщин. Тем не менее, женщины чаще жалуются на субъективное качество сексуальных переживаний (например, отсутствие удовлетворения или интереса), а не на отсутствие специфических реакций. Не является редкой жалоба на оргазмическую дисфункцию, но при расстройстве одного из аспектов женской сексуальной реакции имеется вероятность нарушения и остальных. Например, если женщина не способна к переживанию оргазма, то она часто оказывается неспособной получать удовлетворение и от других аспектов физической близости, и таким образом значительно снижается ее сексуальное влечение. С другой стороны, мужчины, хотя и жалуются на отсутствие специфических реакций, таких как эрекция или эйякуляция, часто сообщают о сохранении полового влечения. Поэтому необходимо анализировать, что скрывается за предъявляемой жалобой для установления наиболее подходящей диагностической категории.

10. Клиника, диагностические критерии различных видов половой дисфункции, не обусловленных органическим расстройством или заболеванием

Отсутствие или потеря полового влечения

Потеря полового влечения является основной проблемой, а не вторичной по отношению к другим сексуальным затруднениям, таким как отсутствие эрекции или диспарейния. Отсутствие полового влечения не исключает сексуального удовлетворения или возбуждения, но делает инициацию половой активности менее вероятной. Сюда относятся фригидность, расстройство гипоактивного сексуального влечения.

Сексуальное отвращение и отсутствие сексуального удовлетворения

Сексуальное отвращение

Предстоящая половая связь с партнером вызывает сильные негативные чувства, страх или тревогу, которые достаточны, чтобы привести к уклонению от половой активности.

Отсутствие сексуального удовлетворения

Возникают нормальные сексуальные реакции и переживается оргазм, но нет адекватного удовольствия. Эта жалоба намного чаще встречается у женщин, чем у мужчин.

Отсутствие генитальной реакции

У мужчин основная проблема заключается в эректильной дисфункции, т.е. затруднении в наступлении или поддержании эрекции, достаточной для удовлетворительного полового акта. Если в некоторых ситуациях эрекция возникает нормально, например, при мастурбации, во время сна или с другим партнером, то причина нарушения, скорее всего, является психогенной. В других случаях правильная диагностика эректильной дисфункции неорганической природы зависит от специальных исследований (например, измерения ночного припухания полового члена) или реакции на психологическую терапию.

У женщин основная проблема заключается в сухости влагалища или отсутствии увлажнения. Причина может быть психогенной или патологической (например, инфекционной), или речь идет об эстрогенной дефицитарности (например, после менопаузы). Женщины редко жалуются на первичную вагинальную сухость, если только она не выступает как симптом эстрогенной дефицитарности после менопаузы.

К этому виду относятся расстройство полового возбуждения у женщин; эректильное расстройство у мужчин; психогенная импотенция.

У мужчин эректильную дисфункцию вызывают:

Органические факторы:

сосудистая патология (артериальная, венозная и сочетанная недостаточность генитального кровотока вследствие атеросклероза, травм, врожденных аномалий и другого);

неврологические нарушения (церебральные, спинальные и экстраспинальные);

эндокринные расстройства (гипоталамо-гипофизарная патология, тестикулярные нарушения, общие эндокринопатии, сахарный диабет);

патология мочеполовой системы (пороки развития, опухоли, заболевания и травмы);

токсические влияния (зависимость от психоактивных веществ, отравление гербицидами, свинцом и другими);

осложнения фармакотерапии – известны около 250 лекарственных средств, способных вызывать нарушения эрекции; в их числе большинство психотропных и гипотензивных лекарственных средств, антиандрогены, блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов желудка, ингибиторы синтеза простагландинов, антигистаминные лекарственные средства и другие.

Психогенные факторы:

ситуационные факторы (неблагоприятные условия для проведения полового акта и другие);

травмирующие переживания (навязчивые воспоминания о предшествующих сексуальных срывах, тревожные опасения потерпеть новую неудачу и другие);

партнерские проблемы (нарушения межличностной коммуникации и конфликтные отношения в паре, сексуальные дисгармонии);

личностные факторы (тревожно-мнительные черты характера, повышенная склонность к самоанализу; сниженная самооценка, ошибочные убеждения и установки в отношении половой жизни и прочее).

Основная проблема у женщин заключается в сухости влагалища (недостаточной любрикации). Причины: органические − инфекционные, эндокринные расстройства половой сферы (эстрогенная недостаточность в постменопаузе) и психогенные – приводят к отсутствию полового возбуждения при близости.

У лиц обоих полов отсутствие генитальной реакции может наблюдаться при эндогенных и органических психических расстройствах, а также эпилепсии.

Оргазмическая дисфункция

Оргазм не возникает или заметно задерживается. Это может иметь ситуационный характер (т.е. возникает лишь в определенных ситуациях) и в таком случае этиология скорее всего является психогенной. В других случаях оргазмическая дисфункция инвариабельна и физические или конституциональные факторы могут быть исключены только на основании положительной реакции на психологическую терапию. Оргазмическая дисфункция чаще наблюдается у женщин, чем у мужчин.

К этому виду расстройств относятся ингибированный оргазм мужской (женский); психогенная аноргазмия.

Преждевременная эйякуляция

Неспособность задерживать эйякуляцию на период, достаточный для удовлетворения от полового акта у обоих партнеров. В тяжелых случаях эйякуляция может наступить перед введением полового члена во влагалище или при отсутствии эрекции. Органические причины преждевременной эйякуляции маловероятны, но она может возникать как психологическая реакция на органическое нарушение, например, при отсутствии эректильности или при болях. Эйякуляция может также представляться преждевременной, если эрекция требует пролонгированной стимуляции, что укорачивает интервал между удовлетворительной эрекцией и эйякуляцией; первичная проблема в таком случае заключается в задержанной эрекции.

Вагинизм неорганической природы

Спазм окружающих влагалище мышц, вызывающий окклюзию его открытия. Введение полового члена или невозможно, или причиняет боль. Вагинизм может быть вторичной реакцией на локально обусловленную боль и в таком случае настоящая рубрика не должна использоваться. Сюда же включается психогенный вагинизм.

Диспарейния неорганической природы

Диспарейния (боль во время полового акта) возникает как у мужчин, так и у женщин. Часто она может быть отнесена за счет местной патологии и тогда кодироваться соответствующим образом. Однако в некоторых случаях явные причины не обнаруживаются и важными могут быть эмоциональные факторы. Эта категория должна использоваться только в том случае, если нет другой первичной сексуальной дисфункции (например, вагинизма или влагалищной сухости).

Повышенное половое влечение

Как мужчины, так и женщины могут иногда жаловаться на повышенное половое влечение как на самостоятельную проблему, обычно в юношеском и молодом возрасте. Когда повышенное половое влечение является вторичным по отношению к аффективному расстройству или когда оно развивается в течение ранних стадий деменции, следует кодировать основное расстройство. Сюда же включаются нимфомания; сатириаз.

11. Принципы диагностики и терапии

Первоначально проводится скрининг-оценка состояния половой сферы.

Обязательное заполнение «Анкеты для пациента мужского пола» пациентом (приложение 1 к постановлению Министерства здравоохранения от 14.01.2008 № 8), или «Анкеты для пациента женского пола» пациенткой (приложение 2 к постановлению Министерства здравоохранения от 14.01.2008 № 8).

Стандартное сексологическое обследование.

Заполняется «Карта сексологического обследования пациента мужского пола» (приложение 3 к постановлению Министерства здравоохранения от 14.01.2008 №8) или «Карта сексологического обследования пациента женского пола» (приложение 4 к постановлению Министерства здравоохранения от 14.01.2008 №8).

Дополнительное обследование: экспериментально-психологическое обследование для уточнения психического статуса, выявления личностных особенностей пациентов и характера партнерского/супружеского взаимодействия: личностные опросники ММРІ и Дж. Айзенка, 16-факторный опросник Р. Кеттела, репертуарные решетки А. Келли, тест М. Люшера, многоаспектный квантификационный тест Т. Лири, опросники супружеской удовлетворенности А. Лазаруса либо В.В. Столина, Т.Л. Романовой, Г.П. Бутенко, проективные методики и другие.

При подозрении на наличие эндокринных расстройств, урологических, хирургических либо гинекологических заболеваний назначается консультация врача-специалиста соответствующего профиля: эндокринолога, гинеколога, уролога, андролога. Дальнейшее обследование проводится согласно Протоколам диагностики и лечения данного расстройства.

По показаниям проводятся:

определение уровней содержания фруктозы и лимонной кислоты в эякуляте;

диагностика функционального состояния яичников (измерение базальной температуры, кольпоцитологическое исследование и прочее;

фармакологическое тестирование (определение качества эрекции после интракавернозной инъекции папаверина гидрохлорида 2 мл – 2%, либо простагландина Е1 (10 мкг алпростадила);

УЗИ органов малого таза, у мужчин – ультразвуковое исследование сосудистого русла гениталий до и после интракавернозной фармакологической нагрузки (инъекции папаверина гидрохлорида 2 мл – 2%, либо простагландина Е1 (10 мкг алпростадила);

фаллоартериография;

динамическая инфузионная кавернозография;

определение вибрационной чувствительности полового члена при помощи биотензиометра;

определение ДГЭА-S в крови;

определение уровня половых гормонов: ФСГ, ЛГ, пролактина, общего тестостерона, глобулина, связывающего половой гормон (далее-ГСПГ), свободного тестостерона, прогестерона, пролактина, эстрадиола в плазме крови;

определение липидного профиля крови: общий холестерин, ЛПНП, ЛПВП, триглицериды;

проведение ЭЭГ;

электромиография мышц промежности;

КТ либо МРТ головного и/или спинного мозга: при потере сексуального влечения – КТ либо МРТ головного мозга с акцентом на гипоталамо-гипофизарной области.

Терапия сексуальных расстройств направлена на нормализацию параметров сексуального функционирования; восстановление и/или улучшение партнерских отношений; достижение пациентами приемлемого уровня психологического комфорта и удовлетворяющей их половой активности. Продолжительность: лечения от 2 до 8 недель.

Лечение начинается с сексуальной ресоциализации, то есть с создания необходимых предпосылок для успешного лечения. К таковым относятся: расширение круга общения и возможностей для знакомства и сближения с лицом противоположного пола (при отсутствии сексуального партнера); смягчение супружеских конфликтов до уровня, позволяющего начать восстановительное лечение; вовлечение партнера в лечебный процесс (как минимум, его непротиводействие половой активности пациента, в оптимальном варианте – заинтересованное участие в сексуальных контактах); устранение «технических» помех (объединение супружеских постелей, подбор адекватной контрацепции, создание атмосферы уединения и интимности в спальне и тому подобное).

Терапия большинства сексуальных дисфункций является комплексной и предполагает сочетанное применение фармакотерапии, психотерапии, физиотерапии, в некоторых случаях – механотерапии (эректоров и вакуумных приспособлений для достижения эрекции) или хирургических вмешательств (у больных с грубыми эректильными дисфункциями при неэффективности иных лечебных мероприятий).

Фармакотерапия. При имеющихся коморбидных невротических или аффективных расстройствах назначаются анксиолитические средства и/или антидепрессанты.

Лечение эндокринных расстройств, гинекологической и урогенитальной патологии проводится эндокринологом, гинекологом, урологом, андрологом.

Выбор лекарственных средств для лечения половых дисфункций определяется этиопатогенезом расстройства, особенностями его течения, возрастом пациента, сопутствующей соматической либо психической патологией.

По показаниям используются следующие группы лекарственных средств:

антидепрессанты (тианептин, эсциталопрам, сертралин, флувоксамин);

анксиолитические средства (тофизопам, мезапам, алпразолам, мебикар);

адаптогены (настойки женьшеня, родиолы розовой, китайского лимонника и т.п.);

ноотропы (пирацетам);

средства гормональной коррекции (у мужчин: хорионический гонадотропин, лекарственные средства тестостерона; у женщин: короткие курсы этинилэстрадиола (в первой фазе менструального цикла)) и метилтестостерона (во второй фазе), хорионический гонадотропин;

поливитамины;

средства, улучшающие кровообращение (ницерголин, пентоксифиллин и другие);

в случаях нарушения кровоснабжения гениталий – пурины, алкалоиды спорыньи, простагландины, фибраты, ингибиторы ГМГ-КoA-редуктазы, а также прочие лекарственные средства улучшающие артериальный кровоток;

при поражении венозного русла – биофлавоноиды;

при поражениях проводящих нервных путей − антихолинэстеразные лекарственные средства;

общетонизирующие лекарственные средства (адаптогены) применяют при снижении потенции на фоне астенического симптомокомплекса;

для получения быстрого эффекта применяют специфические лекарственные средства для лечения нарушений эрекции − блокаторы фосфодиэстеразы 5-го типа: силденафил, варденафил, тадалафил (предварительно проводят психотерапевтическую коррекцию страха перед коитусом, а при снижении либидо − терапию, направленную на повышение полового влечения).

Физиотерапевтические методы в лечении половых дисфункций:

электролечение (промежностная, ректальная и уретральная электростимуляция, диатермия вагинальная, дарсонвализация наружных половых органов женщины);

воздействие ультразвуком (ультрафонофорез);

водолечение: гидромассаж простаты, лечебные микроклизмы; грязелечение в аппликационной и внутриполостной (ректальной, вагинальной) формах;

лечебный массаж: пальцевой массаж предстательной железы и семенных пузырьков, пневмомассаж полового члена с помощью локального низкого давления – ЛД-терапия;

методы рефлекторного воздействия: хлорэтиловые блокады ромба Михаэлиса, акупунктура, аурикулотерапия, традиционный восточный массаж;

вибростимуляция эрогенных зон при помощи вибромассажера и другие.

Помимо фармакологического и физиотерапевтического лечения возможно местное применение увлажняющих гелей-смазок или любрикантов.

Психотерапия. При сексуальных расстройствах, не обусловленных органическими нарушениями или болезнями, психотерапия может быть единственной формой их коррекции, либо использоваться как один из видов комплексного лечения.

Коррекция сексуальных нарушений основана на систематизированном применении сразу нескольких методов психотерапии в комбинации с иными видами лечения.

Используются методы когнитивно-бихевиоральной психотерапии, гипносуггестивная терапия, приемы секс-терапии, нейролингвистическое программирование (далее – НЛП), десенсибилизация и переработка движениями глаз (далее – ДПДГ), гештальт-терапия, психотерапевтическое опосредование лечебных процедур, семейная и супружеская психотерапия и другие.

Психосоциальная реабилитация наоптимизацию сексуального взаимодействия с партнером, достижение или восстановление гармонии в интимной жизни и приобретение супружеской парой способности конструктивно разрешать проблемные ситуации в семейно-сексуальных отношениях.

Проведение мероприятий данного этапа возможно лишь при следующих условиях:

пациент имеет устойчивые партнерские отношения или состоит в браке;

у партнеров/супругов есть обоюдное желание повысить удовлетворенность от совместной половой жизни;

партнер согласен участвовать в сексологическом лечении и следовать врачебным рекомендациям относительно его поведения при интимной близости с пациентом.

ЛИТЕРАТУРА

1. Клиническое руководство по психическим расстройствам /под ред. Д.Барлоу. 3-е изд. – СПб: Питер, 2008. – с. 487 – 548.

2. «Клинический протокол оказания медицинской помощи пациентам с психическими и поведенческими расстройствами» /Минск, 2011. – 374с.

3. О.А.Скугаревский Терапевтическая тактика при нарушениях пищевого поведения / О.А.Скугаревский // Инструкция по применению. – Минск, 2005. – 20 С.

Дата добавления: 2015-02-05 | Просмотры: 1299 | Нарушение авторских прав