АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Показания к комбинированному и комплексному лечению

Многообразие характеристик опухоли молочной железы, факторов прогноза, высокая частота метастазирования явились основанием для развития комплексных методов лечения, при которых хирургическое вмешательство дополняется лучевым, гормональным и лекарственным воздействиями.

При начальных формах РМЖ может быть применено только хирургическое лечение - модифицированная мастэктомия по Маддену или радикальная резекция (она должна быть дополнена послеоперационной лучевой терапией на оставшуюся часть молочной железы). При неблагоприятных факторах прогноза лечение может быть дополнено химиотерапией.

При IIB и IIIA стадиях РМЖ проводят комбинированное лечение: предоперационную лучевую терапию укрупненными фракциями, радикальную мастэктомию и послеоперационную дистанционную гамма-терапию на зоны регионарного лимфооттока. Лучевая терапия может быть заменена или дополнена химиотерапией.

Лечение больных РМЖ IIIB стадии представляет определенные трудности в связи с агрессивностью течения, запущенностью процесса.

Больные, успешно перенесшие радикальное лечение по поводу РМЖ и, по сути, излеченные от этого заболевания, в большинстве своем не могут считаться здоровыми. Функциональные нарушения верхней конечности, возникшие после радикального лечения, не позволяют им не только возобновить производственную деятельность, но даже осуществлять полноценное самообслуживание. Неуклонное прогрессирующее развитие и стойкое течение множества разнообразных и взаимосвязанных органических и функциональных нарушений и расстройств закономерно приводят к инвалидизации более 80 % больных, успешно перенесших радикальное лечение по поводу РМЖ, а более 40 % из них остаются инвалидами 1-й и 2-й групп. Важно отметить, что наряду с потерей у них работоспособности (т.е. с потерей биологической способности человека к выполнению того или иного труда) крайне неудовлетворительным остается и качество их жизни. Если учесть, что почти половина женщин, заболевших РМЖ, находятся в трудоспособном возрасте (от 40 до 60 лет), становится понятной высокая социальная значимость проблемы реабилитации пациенток этой категории. Лечение больных РМЖ не может и не должно ограничиваться решением сугубо специальных онкологических вопросов, а под термином «излечение» необходимо понимать не только клиническое, с точки зрения онколога, выздоровление, но и возвращение трудоспособности, а также прежнего бытового и социального статуса.

Хирургическое лечение, как и лучевая терапия, отличается выраженной агрессивностью и неизменно сопровождается весьма значительными повреждениями мягких тканей соответствующей половины грудной клетки и плечевого пояса. В процессе выполнения радикальной операции при пересечении множества лимфатических и кровеносных сосудов вынуждено происходит пересечение большого количества мелких нервов, обеспечивающих иннервацию конечности и тканей соответствующей половины грудной стенки.

Повреждающее действие ионизирующего излучения в процессе лучевой терапии вызывает соответствующие морфологические изменения мягких тканей, и прежде всего периферических нервов шейно-плечевого сплетения, что обусловливает развитие травматического шейно-плечевого плексита, сенсорных и моторных нарушений, нередко сопровождающихся выраженным болевым синдромом.

Клинические проявления операционных и лучевых повреждений нервов, а также лимфатических и кровеносных сосудов, как правило, носят ярко выраженный характер, однако внимание в большинстве наблюдений сконцентрировано на отеке верхней конечности на стороне проведенного радикального лечения. При этом следует отметить, что отек 0 степени в отличие от отека 1-4-й степеней не имеет каких-либо клинических проявлений и устанавливается лишь при капилляроскопии. 1-4-ю степень отека определяют по разнице длины окружности верхних конечностей на уровне средней трети плеча и средней трети предплечья. При разнице показателей до 2 см говорят об отеке 1-й степени, для 2-й степени характерна разница от 2 до 4 см, для 3-й - от 4 до 6 см и, наконец, при 4-й степени отека она превышает 6 см.

Несомненно, в основе постмастэктомического отека прежде всего лежит нарушение лимфооттока и кровообращения в конечности. Однако не следует забывать, что у больных вследствие операционных и лучевых повреждений развивается комплекс не только васкулярных, но и неврологических расстройств, совокупность которых обусловливает разнообразие функциональных и органических нарушений верхней конечности и других анатомических структур, находящихся в непосредственной близости от молочной железы, пораженной опухолью. При этом общность этиологии и патогенеза органических и функциональных нарушений, их комбинированный характер, взаимообусловленность и взаимозависимость приводят к необходимости рассматривать комплекс постмастэктомических нарушений как единый патологический процесс - «постмастэктомический синдром».

Обследование больных, перенесших радикальное лечение по поводу РМЖ, показывает что отек верхней конечности различной степени выраженности (от 0 до 4) выявляется у всех без исключения пациентов, независимо от времени, прошедшего после окончания радикального лечения. Помимо отека, у 63 % больных ограничена подвижность плечевого сустава на стороне перенесенной операции, у 50 % - определяются слабость мышц конечности и снижение их тонуса. Различные нарушения чувствительности кожи (гиперестезия, гипестезия или парастезия) беспокоят половину больных, а боль в конечности наблюдается почти у 40 %.

В течение 1-го года после перенесенного радикального лечения по поводу РМЖ на стороне проведенного лечения закономерно развивается скаленус-синдром. Скорость его формирования и интенсивность

клинических проявлений находятся в прямой зависимости от времени, прошедшего с момента радикальной операции, а также от лучевой терапии, которая проводится в комбинации с хирургическим методом лечения больных РМЖ в то же время объем радикальной операции влияет на формирование скаленус-синдрома в значительно меньшей степени.

Этот патологический комплекс оказывает влияние не только на состояние верхней конечности, соответствующую половину плечевого пояса и грудной клетки, но и на весь организм пациента и играет главную роль в формировании, упорном и прогрессирующем течении постмастэктомического синдрома.

Сдавление кровеносных сосудов, обусловленное напряжением передней лестничной мышцы, не только усиливает отек конечности, но и обусловливает весьма низкую эффективность противоотечной терапии, которая традиционно проводится больным РМЖ после радикального лечения и направлена в основном на улучшение микро- и макроциркуляции крови и лимфы в конечности.

У больных со скаленус-синдромом симптомы угнетения периферической нервной системы (гипестезия, гипотрофия мышц, парез, паралич) явно преобладают над симптомами раздражения (боль, гиперестезия, парестезия). Общемозговые, кохлеовестибулярные, стволовые и стволово-мозжечковые расстройства, свидетельствующие о нарушении мозгового кровообращения в каротидном и вертебрально-базилярном бассейнах, выявляют у каждого 3-го больного со скаленус-синдромом.

Дата добавления: 2015-02-05 | Просмотры: 833 | Нарушение авторских прав