АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ІІІ. Основные принципы лекарственной терапии

І. Основные клинические симптомы и синдромы в нефрологии.

1. Почечные отеки.

2. Почечная артериальная гипертензия.

3. Мочевой синдром.

4. Нефротический синдром.

5. Почечная эклампсия.

6. Почечная недостаточность.

7. Уремия.

ІІ. Основные заболевания мочевыделительной системы (основные положения этиопатогенеза, диагностические критерии).

1. Острый гломерулонефрит.

2. Хронический гломерулонефрит.

3. Острый пиелонефрит.

4. Хронический пиелонефрит.

5. Хроническая почечная недостаточность.

6. Мочекаменная болезнь.

ІІІ. Основные принципы лекарственной терапии.

Введение

В последние десятилетия отмечается увеличение частоты заболеваний органов мочевыделительной системы. По данным статистики, в Украине в 2001 г. в структуре заболеваемости населения болезни мочеполовой системы составляют 6,2% и занимают четвертое место, уступая заболеваниям органов дыхания, системы кровообращения, травм и отравлений. За период с 1996 г. частота нефропатий увеличилась почти в 2 раза в Киеве, Севастополе, Днепропетровской, Одесской, Черкасской областях.

По данным ВОЗ, среди всех заболеваний почек пиелонефрит по частоте занимает первое место. Часто латентное течение затрудняет диагностику пиелонефрита – в 30-50% случаев устанавливается ошибочный диагноз. А в связи с резистентностью микроорганизмов к лекарствам это заболевание довольно трудно поддается лечению. Поэтому сегодня пиелонефрит является одной из основных причин развития хронической почечной недостаточности (ХПН) и тяжелого гипертензионного синдрома.

Указанная патология создает серьезную угрозу для матери и плода во время беременности и родов. Среди болезней этого класса. кроме пиелонефрита. по сложности течения и возможным негативным последствиям (инвалидность, смертность) особое внимание привлекает хронический гломерулонефрит.

Сложность диагностики болезней почек связана с тем, что их течение характеризуется слабой выраженностью симптомов или даже полным их отсутствием. Поэтому выявление таких заболеваний требует определенной активности со стороны врача, фармацевта и клинического провизора, базирующейся на знании факторов риска их возникновения, к которым относятся: беременность, отягощенная наследственность, продолжительное употребление лекарств (особенно с нефротоксическим действием), вакцинация, работа на вредном производстве, гипертензия, инфекции (острые и хронические), аллергозы, системные заболевания соединительной ткани, обменные, эндокринные заболевания, болезни крови.

При своевременном и правильном лечении, рациональной профилактике обострений нефропатий, выздоравливают даже пациенты с хроническим течением. Критерием излечения являются отсутствие рецидивов заболевания и нормальные показатели лабораторных исследований мочи в течение 3 лет.

I. Хроническая болезнь почек

1. Первичные гломерулярные поражения

2. Вторичные гломерулярные поражения, обусловленные:

а) системными болезнями соединительной ткани

б) системными васкулитами

в) сахарным диабетом І-го или ІІ-го типа

г) первичным или вторичным амилоидозом

д) вирусным гепатитом В или С, СПИД

е) артериальной гипертензией любого генеза

ж) поздним гестозом

з) другими причинами

3. Наследственные нефропатии:

а) гломерулярные

б) тубулярные

в) кистозные

4. Хронические неинфекционные тубулоинтерстициальные болезни почек

5. Хронический пиелонефрит

а) осложненный

б) неосложненный

6. Хронические поражения (болезни) трансплантированной почки

II. Острые поражения почек

1. Острый гломерулонефрит

2. Острый пиелонефрит

а) осложненный

б) неосложненный

3. Острый тубулоинтерстициальный нефрит

4. Острая почечная недостаточность

а) преренальная

б) ренальная

в) постренальная

III. Быстропрогрессирующие поражения почек

1. Быстропрогрессирующий гломерулонефрит

2. Вторичные

IV. Инфекции мочевыводящих путей

1. Инфекции мочевыводящих путей без определения топики

а) осложненные

б) неосложненные

2. Острый и хронический цистит

а) осложненный

б) неосложненный

3. Уретрит, уретральный синдром

V. Бессимптомные изменения в моче:

1. Бессимптомная бактериурия

2. Бессимптомная протеинурия и/или эритроцитурия

Пропедевтика в нефрологии

Общие проявления заболеваний
мочевыделительной системы

Жалобы (molestia). Основными жалобами у больных с заболеваниями почек являются: боли в пояснице, нарушения мочеотделения, отеки, головные боли, головокружение.

Боли (dolor) почечного происхождения чаще локализуются в области поясницы, при поражении мочеточников – соответственно их ходу, а при поражении мочевого пузыря – над лобком. Для приступа мочекаменной болезни характерна иррадиация болей вниз, в область промежности.

Тупые, ноющие боли в области поясницы наблюдаются при остром гломерулонефрите, абсцессе околопочечной клетчатки, хроническом пиелонефрите и хроническом гломерулонефрите. Их возникновение объясняется растяжением почечной капсулы вследствие воспалительного или застойного набухания почечной ткани. Резкие, остро возникшие боли с одной стороны поясницы могут быть признаком инфаркта почки. Они продолжаются несколько часов или дней, а затем постепенно стихают. Довольно сильные боли могут наблюдаться также при остром пиелонефрите в тех случаях, когда из-за воспалительного отека мочеточника затрудняется отток мочи из почечной лоханки и возникает ее перерастяжение. Эти боли обычно имеют постоянный характер. У некоторых больных наблюдаются приступы чрезвычайно резких болей в поясничной области или ниже по ходу мочеточника, которые то усиливаются, то ослабевают, т.е. имеют характер колики (почечная колика). Часто причиной таких болей является закупорка мочеточника камнем или его перегиб. При этом возникают спастические сокращения мочеточника, а также задержка мочи в почечной лоханке и ее растяжение. Оба эти момента и обуславливают боль. Боли при почечной колике обычно односторонние, иррадииируют в соответствующее подреберье, а чаще всего – вниз, по ходу мочеточника, к мочевому пузырю, в мочеиспускательный канал и в половые органы. Такая иррадиация болей обусловлена соответствующими сегментами спинного мозга, несущих чувствительные импульсы от почек, мочеточников, половых органов и соответствующих кожных зон. При почечной колике больные беспокойны, мечутся в постели, в то время как при болях воспалительного и другого происхождения, даже очень сильных, они стараются лежать в постели спокойно, так как движение может усиливать боль.

Нарушение мочеотделения (dysuria) – проявляется в изменении как общего количества мочи, выделяемой за сутки, так и суточного ритма ее отделения.

Выделение мочи за известный промежуток времени называется диурезом. Диурез может быть положительным (больной в течение суток выделяет мочи больше, чем выпивает жидкости) и отрицательным (обратное соотношение). Отрицательный диурез наблюдается при повышенном отделении жидкости кожей и легкими (например, в жаркой сухой внешней среде). Положительный диурез наблюдается при схождении отеков, после приема мочегонных и в ряде других случаев.

Увеличение суточного количества мочи (более 2 л) носит название полиурии (polyuria). Полиурия может иметь как почечное, так и внепочечное происхождение. Она наблюдается при обильном потреблении жидкости, в период схождения сердечных или почечных отеков, после приема мочегонных средств. Длительная полиурия с высокой относительной плотностью мочи характерна для сахарного диабета. В этом случае полиурия возникает вследствие нарушения обратного всасывания воды в почечных канальцах из-за большого осмотического давления мочи, богатой глюкозой. Полиурия наблюдается при несахарном диабете вследствие недостаточного поступления в кровь антидиуретического гормона, выделяемого задней долей гипофиза.

Стойкая полиурия с выделением мочи низкой относительной плотности (гипостенурия) обычно является симптомом почечного заболевания: хронического нефрита, хронического пиелонефрита, почечного артериосклероза. Этот симптом в указанных случаях свидетельствует о далеко зашедшей болезни с развитием почечной недостаточности и снижением реабсорбции в почечных канальцах.

Уменьшение количества выделяемой за сутки мочи (ниже 500 мл) носит название олигурии (oliguria). Олигурия может быть не связана непосредственно с поражением почек (внепочечная олигурия). Она может наблюдаться при ограниченном потреблении жидкости, при нахождении в сухом жарком помещении, при усиленном потоотделении, сильной рвоте, профузном поносе, в период декомпенсации у сердечных больных. Однако в ряде случаев олигурия является следствием заболевания почек и мочевыводящих путей (почечная олигурия): острого нефрита, острой дистрофии почек при отравлении сулемой и т.д.

Полное прекращение выделения мочи носит название анурии (anuria, менее 50 мл в сутки). Анурия, продолжающаяся в течение нескольких дней, грозит развитием уремии и смертью больного. Причинами анурии могут быть нарушение отделения мочи почками (секреторная анурия) при тяжелой форме острого нефрита, нефросклерозе (отравление сулемой и другими нефротоксическими ядами), переливание несовместимой крови, а также некоторые общие заболевания и состояния: тяжелая форма сердечной недостаточности, шок, массивные кровопотери.

В некоторых случаях отделение мочи почти не нарушено, но анурия возникает вследствие препятствия в мочевыводящих путях (мочеточнике или мочеиспускательном канале) – закупорка камнем, воспалительный отек слизистой оболочки, прорастание злокачественной опухолью. Такая анурия обозначается как экскреторная. Она обычно сопровождается сильной болью в пояснице и по ходу мочеточников из-за растяжения почечных лоханок и мочеточников; нередко экскреторная анурия сопровождается почечной коликой.

Почечная (секреторная) анурия может иметь и рефлекторное происхождение, например при сильных болях в случаях ушиба, перелома конечности и т.д. От анурии следует отличать задержку мочи (ишурия), когда больной не в состоянии опорожнить мочевой пузырь. Это наблюдается при сдавливании или повреждении спинного мозга, в бессознательном состоянии.

В ряде случаев наблюдается учащенное мочеиспускание – поллакиурия (pollakiuria). У здорового человека мочеиспускание в течение дня происходит 4-5 раз, а количество выделяемой мочи при этом колеблется в среднем от 200 до 300 мл (1000-2000 мл в сутки). Однако возможны и более широкие колебания суточной частоты мочеиспускания при определенных условиях: уменьшение при сухоядении, после употребления очень соленой пищи, обильном потоотделении, лихорадке и т.д.; учащение – при обильном питье, охлаждении организма и в других случаях, когда наблюдается полиурия. Учащенные позывы на мочеиспускание с выделением каждый раз незначительного количества мочи обычно являются признаком цистита. У здорового человека все 4-5 мочеиспусканий происходят в течение дня, ночью необходимость в мочеиспускании появляется не более одного раза. При поллакиурии частые позывы на мочеиспускание возникают не только днем, но и ночью. При ХПН и потере почками способности регулировать количество и концентрацию выделяемой мочи в зависимости от количества принятой жидкости, физической работы, окружающей температуры и прочих факторов, влияющих на водный баланс организма, моча выделяется в течение суток через приблизительно равные интервалы времени одинаковыми порциями (изурия, isuria). При определенных патологических состояниях днем ритм мочеиспусканий нормальный, а ночью учащен. При этом нередко за ночь отделяется мочи больше, чем днем (никтурия. nycturia). Никтурия на фоне дневной олигурии наблюдается при сердечной декомпенсации и объясняется улучшением функции почек в ночное время, в покое (сердечная никтурия). Никтурия на фоне полиурии наблюдается при недостаточности функции почек – в конечной фазе хронического гломерулонефрита, хронического пиелита, сосудистого нефросклероза и других почечных заболеваний (почечная никтурия). При изурии и никтурии почечного происхождения, возникающих вследствие утраты почками способности концентрировать мочу, она обычно имеет монотонную относительную плотность (изостенурия. isosthenuria), причем обычно низкую (гипостенурия. hyposthenuria). Так, при выраженном нефросклерозе, являющемся конечной стадией многих хронических заболеваний почек, относительная плотность мочи колеблется в пределах 1,009-1,011, т.е. приближается к удельному весу первичной мочи – ультрафильтрата плазмы крови.

При некоторых заболеваниях мочевого пузыря и уретры может иметь место затрудненное и болезненное мочеиспускание. Нередко больные обращаются с жалобами на изменение окраски мочи, появление в ней мути, примеси крови.

Отеки (oedema) – наблюдаются при остром и хроническом диффузном гломерулонефрите, нефротическом синдроме, амилоидозе, остром нарушении выделительной функции почек (анурии). Характерно возникновение отеков по утрам, отечность лица, припухлость век, в более выраженных случаях – отеки верхних и нижних конечностей, анасарка. Важно расспросить больного, где впервые появились отеки и в какой последовательности они распространялись, как быстро нарастали.

Головная боль, головокружение и боли в области сердца также могут быть следствием поражения почек. Они наблюдаются при тех заболеваниях почек, которые сопровождаются значительным повышением АД, например при остром и хроническом гломерулонефрите, сосудистом нефросклерозе. Значительное и стойкое повышение артериального давления может быть одной из причин нарушения зрения у таких больных вследствие нейроретинита. При заболеваниях почек возможны также жалобы общего характера – слабость, недомогание, снижение памяти, понижение работоспособности, плохой сон.

Анамнез жизни (anamnesis vitae). Внимание следует уделять факторам, способствующим развитию заболеваний почек – частые простуды, переохлаждения, работа в сыром помещении, на сквозняке, бытовые или производственные интоксикации, наличие хронических заболеваний, которые могут приводить к патологии почек (коллагенозы, сахарный диабет, бронхоэктатическая болезнь, остеомиелит).

Физикальные методы исследования

Осмотр. Осмотр больного должен дать в первую очередь представление о степени тяжести его состояния: крайне тяжелое, бессознательное состояние наблюдается при тяжелых поражениях почек, сопровождающихся почечной недостаточностью и уремической комой. Удовлетворительное или средней тяжести – в более легких случаях поражений почек. Следует обратить внимание на положение больного в постели: активное (в начальной стадии заболеваний почек при сохраненной их функции), пассивное (при уремической коме), вынужденное (при паранефрите). В последнем случае положение больного особенно характерно: на больном боку, с согнутой в тазобедренном и коленном суставах и приведенной к животу ногой на стороне поражения. При почечной колике больной не может спокойно лежать в постели, все время меняет позу, стонет или даже кричит от боли. При уремической коме, почечной эклампсии и нефропатии беременных наблюдаются судороги.

Отеки характерны для острого и хронического гломерулонефрита, нефротического синдрома, амилоидоза почек. Характерен вид больного с отеками почечного происхождения. Лицо бледное, одутловатое, с припухшими веками и суженными глазными щелями (facies nephritica). В более выраженных случаях отеки наблюдаются также на нижних и верхних конечностях и туловище больного – анасарка.

Нужно обратить внимание на цвет кожи больного. При хроническом нефрите отечная кожа обычно бледна из-за спазма артериол кожи, а также вследствие присоединения анемии при этом заболевании (результат нарушения выработки почками эритропоэтина). При амилоидозе и липоидном нефрозе бывает восковая бледность кожи. При отеках сердечного происхождения, в противоположность почечным, наблюдается более или менее выраженный цианоз.

При осмотре больного хроническим нефритом иногда можно отметить следы расчесов на коже, обложенный сухой язык, почувствовать неприятный запах аммиака, исходящий от больного. Все эти признаки характеризуют наступление ХПН – уремии.

Осмотр живота и поясницы в большинстве случаев не выявляет заметных изменений. Однако при паранефрите можно обнаружить припухание поясничной области на больной стороне. В редких случаях, при особо крупных опухолях почки, можно отметить выбухание брюшной стенки с соответствующей стороны.

Пальпация. Расположение почек на задней брюшной стенке и тот факт, что спереди доступ к ним прикрыт реберной дугой крайне затрудняют их пальпацию. Пропальпировать почки удается лишь при их значительном увеличении – в 1,5-2 раза (при образовании кисты, опухоли) или смещении почек (оттеснение опухолью, блуждающая почка).

Перкуссия. Практическое значение при исследовании почек имеет метод поколачивания. Врач кладет левую руку на поясницу больного в зоне проекции почек и пальцами или ребром правой ладони наносит по ней короткие и не очень сильные удары. Если при поколачивании больной ощущает боль, симптом оценивается как положительный (симптом Пастернацкого). Положительный симптом Пастернацкого наблюдается при мочекаменной болезни, паранефрите, воспалительном процессе в почечных лоханках.

Лабораторные и инструментальные методы исследования

Исследование мочи чрезвычайно важно для постановки диагноза и суждении о течении болезни. Обычно исследованию подвергают утреннюю мочу, собранную в сухую чистую посуду. Наибольшее значение имеют показатели перечисленные ниже.

Количество мочи (суточный диурез) – в норме может колебаться от 800 до 1500 мл, соотношение дневного к ночному диурезу 3:1-4:1.

Цвет нормальной мочи зависит от ее концентрации и может колебаться от соломенно-желтого до темно-желтого. Нормальная окраска мочи обусловлена содержанием в ней урохромов Аи В, уробилиноидов, уроэтрина и других веществ, образующихся из пигментов крови. Наиболее яркие изменения окраски мочи связаны с появлением в ней таких патологических примесей, как билирубин (зеленовато-бурый цвет), эритроцитов в большом количестве (вид «мясных помоев»), уробилина (красновато-бурый цвет). Следует помнить, что ряд лекарственных препаратов способен влиять на цвет мочи.

Относительная плотность мочи (удельный вес) в течение суток колеблется в пределах от 1,001 до 1,040. В утренней (наиболее концентрированной) порции мочи она равна в норме 1,018-1,026. Определение относительной плотности имеет большое клиническое значение, так как дает представление о концентрации растворенных в ней веществ и отражает способность почек к концентрированию и разведению мочи.

Реакция мочи (рН) в норме нейтральная или слабокислая (рН 5,5-6,0), но может колебаться от 4,5 до 8,4. Кислая реакция мочи (рН<5,0) наблюдается в физиологических условиях при перегрузке мясной пищей и в патологии при респираторном ацидозе, метаболическом ацидозе (диабетическая кома, сердечная недостаточность, острая почечная недостаточность), остром нефрите, подагре, туберкулезе почки, мочекаменной болезни. Ощелачивание мочи отмечается при овощной диете. Резко щелочная реакция мочи (рН>6,0) наблюдается при метаболическом и респираторном алкилозе (повышении кислотности желудочного сока, после обильной кислой рвоты, во время схождения отеков), при активных воспалительных процессах в мочевых путях. Важное практическое значение имеет тот факт, что на рН мочи влияют многие лекарственные препараты и одновременно активность целого ряда лекарств существенно меняется в зависимости от рН мочи.

Определение белка в моче. В норме основная масса белков мочи задерживается гломерулярным фильтром. Белки, пропущенные в клубочковый фильтрат, почти полностью реабсорбируются канальцевым эпителием. Очень небольшое количество белка (35-50 мг в сутки), преимущественно альбумин и гликопротеиды, которое попадает в мочу, обычными лабораторными методами не обнаруживается.

Появление белка в моче в концентрациях, дающих возможность выявить его качественными методами, называется протеинурией. Она может быть почечного и внепочечного происхождения. Функциональная почечная протеинурия связана с увеличением проницаемости мембран почечного фильтра при холодовом раздражении, замедлении тока крови в клубочках, интоксикациях, усиленной физической нагрузке, эмоциональном перенапряжении. Органическая почечная протеинурия возникает при сосудистых и воспалительных поражениях почек.

При внепочечной протеинурии белок попадает в мочу из мочевыводящих и половых путей.

Определение глюкозы в моче. В норме моча здорового человека содержит минимальное количество глюкозы, которое нельзя обнаружить обычными методами. При нормально функционирующих почках глюкозурия появляется только при увеличении уровня сахара в крови выше почечного порога (7,8‑8 ммоль/л). Физиологическая глюкозурия наблюдается при введении с пищей большого количества углеводов (алиментарная), после эмоционального напряжения (эмоциональная), после приема некоторых лекарств (кофеин, стероидные гормоны). Патологическая чаще всего встречается при сахарном диабете, тиреотоксикозе, синдроме Иценко-Кушинга, при циррозе печени. Почечная (ренальная) глюкозурия, связанная с нарушением реабсорбции глюкозы в канальцах появляется при нормальной концентрации сахара в крови. Она встречается при хронических нефритах, нефрозах, амилоидозе.

Микроскопическое исследование мочи у здорового человека может обнаружить единичные эритроциты, а также лейкоциты, преимущественно нейтрофилы (1-2 в поле зрения).

Появление эритроцитов в моче называется гематурией. Гематурия, обнаруживаемая микроскопически, называется микрогематурией, выявляемая при макроскопическом исследовании – макрогематурией.

Гематурия может быть почечного и внепочечного происхождения (гематурия мочевыводящих путей: воспалительные и онкологические заболевания мочеточников, мочевого пузыря, простаты, уретры).

Большую группу почечных гематурий составляют лекарственные гематурии, причиной которых чаще всего являются сульфаниламиды, аминогликозидные антибиотики, анальгетики, пиразолидоновые производные, соли лития.

Лейкоцитурия свидетельствует о воспалительном процессе в почках или мочевыводящих путях.

Цилиндры представляют собой белковые или клеточные образования канальцевого происхождения, имеющие цилиндрическую форму и различную величину. Различают белковые цилиндры (гиалиновые, восковидные) и клеточные.

Гиалиновые цилиндры – белковые образования, имеющие нежные контуры и гладкую, слегка зернистую поверхность. Они встречаются при острых и хронических нефритах, амилоидозе и физиологически преходящей альбуминурии. Гиалиновые цилиндры могут встречаться в моче практически здоровых людей при резком снижении ее рН и увеличении относительной плотности, что характерно для дегидратации.

Восковидные цилиндры имеют резкие контуры и гомогенную структуру желтого цвета. Характерны для нефротического синдрома различного генеза.

У клеточных цилиндров (эпителиальных, эритроцитарных и лейкоцитарных) белковая основа покрыта налипшими эритроцитами, лейкоцитами, эпителиальными клетками.

Зернистые цилиндры имеют четкие контуры, состоят из плотной зернистой массы, образуются из распавшихся эритроцитов, лейкоцитов или клеток эпителия. Наличие этих цилиндров всегда служит признаком органического заболевания почек и выявляется при нефротическом синдроме, пиелонефрите.

Бактериологическое исследование мочи проводят с целью выявления инфекционной природы заболевания мочевыводящей системы. Диагностическое значение имеет подсчет числа микробных тел в единице объема (степень бактериурии) и посев мочи с определением чувствительности микрофлоры к антибиотикам и уросептикам.

Функциональное исследование почек. При патологических состояниях нарушается как концентрационная способность почек, так и их способность к разведению. Изучение способности почек концентрировать и разводить мочу проводится с помощью функциональных проб.

Проба Зимницкого. В течение суток больной каждые 3 часа собирает мочу. В норме дневной диурез превышает ночной, количество мочи в разных порциях составляет от 50 до 250 мл, относительная плотность колеблется от 1,005 до 1,028. При функциональной недостаточности почек ночной диурез преобладает над дневным, нет колебаний относительной плотности мочи в течение суток. Полиурия, никтурия и изостенурия – характерные признаки функциональной недостаточности почек.

Проба на концентрацию. Больной в течение 36 часов не получает жидкости и каждые 3 часа собирает мочу. При такой искусственной дегидратации относительная плотность мочи должна быть не менее 1,028. При нарушении функции почек она не выше 1,022.

Проба на разведение. Больному дают утром натощак выпить 1л слабого чая в течение 30 мин. Затем каждые 30 мин в течение 4 часов собирают мочу. В норме за это время должно выделиться 75% выпитой жидкости, а относительная плотность мочи должна понизиться до 1,003-1,001. При снижении выделительной функции почек количество мочи, выделяемое за 4 часа, значительно меньше и ее плотность не ниже 1,006.

О скорости клубочковой фильтрации судят по клиренсу креатинина – вещества, которое только фильтруется, но не реабсорбируется и не секретируется почками. Клиренс – это количество плазмы, которое полностью освобождается от экзогенного или эндогенного вещества (креатинина) в 1 мин. Определение клиренса проводят расчетным путем после определения концентрации креатинина в сыворотке крови биохимическими методами. Снижение скорости клубочковой фильтрации – свидетельство развития почечной недостаточности.

Дата добавления: 2015-02-05 | Просмотры: 783 | Нарушение авторских прав