АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Реабилитация и диспансеризация переболевших

Режим. Госпитализацию осуществляют выборочно по кли­ническим показаниям с учетом конкретных возможностей орга­низации лечения больных на дому.

Клинические показания для госпитализации:

– тяжесть состояния больных (тяжелое состояние, развитие неотложных состояний);

– наличие осложнений (сохранение высокой лихорадки и интоксикации);

– отягощение преморбидного фона (наличие некомпенсиро­ванных хронических заболеваний легких, сердечно-сосу­дистой системы требует госпитализации даже при среднетяжелых формах болезни);

– учет возраста больных (дети раннего возраста, престарелые).

Эпидемиологическими показаниями для госпитализации слу­жат:

– больные из организованных, закрытых коллективов (воен­нослужащие, учащиеся интернатов, студенты, проживаю­щие в общежитиях) при невозможности их изоляции от окружающих по месту жительства;

– невозможность постоянного медицинского наблюдения.

Лечение легких и среднетяжелых форм гриппа проводят в до­машних условиях, тяжелых и осложненных в инфекционном стационаре.

Непременным условием правильного лечения является соблюдение постельного режима. Постельный режим показан в течение всего лихорадочного периода и интоксикации, а также до ликвидации острого периода осложнений. После нормализации температуры тела и исчезновения симптомов интоксикации назначают полупостельный, через три дня - общий режим.

Огромное значение при лечении гриппа и ОРЗ имеет правильный уход за больными – просторное помещение, вентиляция, свежий воздух в помещении (палате, комнате) улучшает сон, стимулирует мукоцилиарную функцию бронхиального дерева.

Лечебное питание дифференцируют в зависимости от общего состояния и стадии болезни. В острый период диета должна быть механически и химически щадящей, блюда теплыми, рацион преимущественно молочно-растительным.

Обязательно назначение комплекса витаминов (поливитамины «Ревит», «Гексавит», «Ундевит»), аскорбиновой кислоты до 600-900 мг/ сут и укрепляющего стенки сосудов витамина Р до 150-300 мг/сут.

Этиотропная терапия гриппа и других ОРЗ в зависимости от возбудителей, их вызывающих, может быть:

- противовирусной (при ОРЗ вирусной этиологии);

- антибактериальной (при ОРЗ бактериальной, микоплазменной или хламидийной этиологии);

- комбинированной – противовирусной и антибактериальной (при вирусно-бактериальных инфекциях, вирусных инфекциях с бактериальными осложнениями, наличии хронических очагов инфекции).

Противовирусная терапия включает в себя применение химиотерапевтических и биологических (интерфероны и иммуноглобулины) средств, а также иммуномодулирующих препаратов. Использование комбинаций противовирусных препаратов, имеющих различные механизмы действия, может приводить к усилению противовирусного эффекта. Успех противовирусной терапии ОРЗ зависит от соблюдения обязательных условий:

- экстренность применения (начинать терапию следует с появления первых симптомов общей инфекционной интоксикации);

- регулярность приема;

- соответствие препаратов этиологии ОРЗ.

Блокаторы М₂-каналов вируса гриппа А (амантадин, ремантадин, римантадин, адапромин, дейтифорин, полирем) нарушают способность вируса проникать в клетки и высвобождать рибонуклеопротеид. Являясь слабым основанием, производные адамантана повышают рН лизосом клетки – эндосом. Увеличение рН в эндосомах блокирует слияние вирусной оболочки с мембраной эндосомы, предотвращая, таким образом, передачу вирусного генетического материала в цитоплазму клетки. Противовирусный эффект блокаторы М₂-каналов оказывают только в отношении вирусов гриппа А.

Амантадин (Symmetrel) выпускают в таблетках по 100 мг и назначают в первые 24-48 часов заболевания взрослым по 100 мг каждые 12 ч, детям до 10 лет – по 5 мг/ кг в день, но не более 150 мг/день. Длительность приема 3-5 дней.

Ремантадин, римантадин (Flumadin) в таблетках по 50 мг назначают в ранние сроки болезни, по схеме:

1-й день болезни по 100 мг (2 таблетки) 3 раза в день (в 1-е сутки возможен однократный прием до 300 мг);

2-й и 3-й дни болезни по 100 мг 2 раза в день;

4-й день болезни 100 мг 1 раз в день.

Детям 7-10 лет ремантадин назначают по 50 мг 2 раза в сутки, в возрасте 11-14 лет – по 50 мг 3 раза в день.

Альгирем представляет собой комплекс ремантадина с природными полисахаридами и предназначен для лечения детей старше 1 года. Лекарственная форма – 0,2% сахарный сироп ремантадина во флаконах по 100 мл. Принимают внутрь после еды, запивая водой, по следующим возрастным схемам:

детям 1-3 лет в 1-й день – 10 мл (2 чайные ложки) сиропа (20 мг) 3 раза в день, 2-3 дни – по 10 мл 2 раза в день, 4-й день – 10 мл 1 раз в день;

детям 3-7 лет в 1-й день – 15 мл (3 чайные ложки) сиропа (30 мг) 3 раза в день, 2-3 дни – по 15 мл 2 раза в день, 4-й день – 15 мл 1 раз в день;

детям 7-14 лет суточная доза может быть увеличена до 150 мг/день.

Амантадин и ремантадин надо принимать после еды, запивая большим количеством воды. Не следует принимать пропущенную дозу, если наступило время приема следующей дозы – нельзя удваивать дозу.

Препараты противопоказаны при беременности, кормлении грудью, острых заболеваниях печени, острых и хронических заболеваниях почек, тиреотоксикозе, детям до 1 года.

Побочные эффекты: боли в животе, нарушение аппетита, сонливость или бессонница, головная боль, головокружение, раздражительность, тремор, судороги, парестезии.

У людей старше 65 лет риск развития нежелательных реакций выше. Поэтому ремантадин назначают в дозе не более 0,1 г/сут.

При нарушении функции печени, почек также требуется коррекция дозы до 0,1 г/сут.

Необходимо учитывать сочетание с другими препаратами.

Ингибиторы нейраминидазы (занамивир, озельтамивир) нарушают способность вирусов гриппа А и В проникать в эпителиальные клетки, тормозят выход вирионов из инфицированной клетки, уменьшают устойчивость вирионов к действию секреторных факторов резистентности (противовирусный эффект). Препараты также уменьшают выработку цитокинов, участвующих в развитии местной и системной воспалительной реакции.

Занамивир (Relenza) выпускается в виде ротадисков по 5 мг и применяется ингаляционно с помощью дискхалера для детей старше 7 лет и взрослых по 5 мг (1 ротадиск) каждые 12 часов в течение 5 дней.

Озельтамивир (Tamiflu) выпускают в капсулах по 75 мг и применяют внутрь для взрослых по 1-2 капсуле, детям старше 12 лет – по 1 капсуле, каждые 12 часов в течение 5 дней.

При ингаляционном приеме занамивира у пациентов с бронхолегочными обструктивными заболеваниями возможно развитие бронхоспазма. При приеме озельтамивира возможны (редко) боли в животе, тошнота, рвота, диарея. Для обоих ингибиторов нейраминидазы возможно проявление токсического действия на ЦНС (головная боль, головокружение, бессонница, общая слабость).

Противопоказаны беременным, кормящим грудью, детям до 7 лет (занамивир) или 12 лет (озельтамивир), при почечной недостаточности (озельтамивир) с клиренсом креатинина менее 10 мл/мин. С осторожностью следует применять занамивир больным бронхиальной астмой и обструктивным бронхитом, а при развитии приступа удушья необходимо экстренно ингалировать бронходилататор (β₂-агонист).

К группе прочих синтетических препаратов относят арбидол, который ингибирует трансляцию вирусоспецифических белков в инфицированных клетках. Стимулирует фагоцитоз и антителообразование. Обладает иммуномодулирующим, интерферониндуцирующим и антиоксидантным действием.

Арбидол выпускают в таблетках по 0,1 и 0,05 г. Лечебные дозы детям 2-6 лет: по 0,05 г 3-4 раза в сутки в течение 3-5 дней; детям 6-12 лет: по 0,1 г 3-4 раза в сутки в течение 3-5 дней; детям старше 12 лет и взрослым: по 0,2 г 3-4 раза в сутки перед едой в течение 3-5 дней.

Нуклеозидные аналоги применяются при некоторых ОРЗ: тяжелых формах гриппа и респираторно-синцитиальной вирусной (рибавирин), а также герпесвирусной (ацикловир и его производные) инфекциях.

Рибавирин (виразол, рибамидил) являясь синтетическим аналогом гуанозина уменьшает внутриклеточный пул гуанозина трифосфата и, таким образом, опосредованно снижает синтез нуклеиновых кислот ДНК- и РНК-содержащих вирусов. Препарат выпускается в капсулах по 0,2 г для перорального применения, во флаконах по 6,0 г порошка для ингаляций.

Рибавирин применяют только при тяжелых формах гриппа и РС-вирусной инфекции, которые сопровождаются бронхиолитом и пневмонией.

Препарат назначают внутрь после еды взрослым по 0,2 г 3-4 раза в день, детям по 10 мг/кг в сутки в 4 приема. Курс лечения 3-5 дней.

Пациентам, находящимся на ИВЛ, рибавирин вводят ингаляционно через небулайзер в дозе 20 мг/кг в сут (6,0 г в 300 мл стерильной воды) в течение 2 ч 2 раза в сутки. Курс лечения 3-5 дней.

На фоне длительного применения и при передозировке рибавирина возможны побочные реакции:

- анорексия, тошнота, металлический привкус во рту, боль в животе, метеоризм, гипербилирубинемия;

- при ингаляционном применении – раздражение кожи и слизистых оболочек, конъюнктивит, бронхоспазм, отек легких, диспноэ, апноэ;

- изменения со стороны крови (гипопластическая и гемолитическая анемия, лейко-, нейтро- гранулоцито- и/или тромбоцитопения);

- неврологические изменения (астения, головная боль, бессонница, раздражительность);

- изменения со стороны системы кровообращения (гипотония, брадикардия, асистолия).

Противопоказан препарат рибавирин: гиперчувствительность к препарату, почечная, печеночная и/ или сердечная недостаточность, анемия, гемоглобинопатии, беременность, кормление грудью. Относительные противопоказания: возраст старше 65 лет, неконтролируемая гипертензия, сердечная недостаточность, тромбоэмболия легочной артерии, сахарный диабет, заболевания щитовидной железы, аутоиммунный гепатит, цирроз печени, маниакально-депрессивный психоз.

Во всех случаях применения рибавирина необходим контроль показателей периферической крови, биохимических исследований, артериального давления, ЭКГ.

Ацикловир и другие нуклеозидные аналоги в клетках, пораженных вирусом герпеса, превращаются в активный метаболит (трифосфат), который ингибирует вирусную ДНК-полимеразу, блокируя, таким образом, синтез вирусной ДНК. При ОРЗ, сопровождающихся активацией герпетической инфекции, назначают ацикловир внутрь взрослым по 200 мг 5 раз в день в течение 5 дней, детям – 20 мг/кг (но не более 0,8 г) в день.

Препараты альфа-интерфероны (α-ИФН) – эндогенные низкомолекулярные белки, обладающие универсальными противовирусными свойствами (действуют на все вирусы) и используются как препараты заместительной терапии. Противовирусное действие α-ИФН опосредуется через клеточные механизмы. Противовирусный эффект обусловлен двумя факторами.

Во-первых, через ингибицию вирусных и стимуляцию клеточных ферментов тормозится протеинсинтетаза вирусных белков и стимулируется образование внутриклеточных противовирусных факторов.

Во-вторых, интерфероны обладают способностью вызывать в клетке состояние невосприимчивости к вирусной инфекции благодаря конкуренции за рецепторы.

Интерфероны стимулируют Т-клетки памяти, которые поддерживают специфический гуморальный противовирусный иммунитет, а также стимулируют миграцию и функциональную активность нейтрофилов и других гранулоцитов.

Человеческий лейкоцитарный интерферон (ЧЛИ) с низкой противовирусной активностью (до 10000 МЕ) требует многократного его применения в виде инстилляций (закапывания, ингаляции). Его закапывают в носовые ходы по 3-5 капель не менее 4-6 раз в сутки или вводят в виде ингаляций 2 раза в день (в течение 2-3 дней) при появлении первых клинических симптомов гриппа и других ОРЗ.

Человеческий лейкоцитарный интерферон (ЧЛИ) с высокой противовирусной активностью (100000, 250000, 500000, 1000000 МЕ) для инъекций используются при лечении тяжелых и осложненных ОРЗ вирусной этиологии у взрослых.

Показаниями для назначения препаратов ЧЛИ являются тяжелое и среднетяжелое осложненное течение гриппа и других ОРЗ, а также состояние функционального иммунодефицита. Препарат сочетается в комплексе с другими патогенетическими и симптоматическими средствами. Следует избегать сочетанного применения с кортикостероидными гормонами. Применять разобщенно с интервалом до 6 часов.

При ОРВИ предпочтительнее короткие, но интенсивные курсы из 3-6 инъекций (по 100000-500000 МЕ в зависимости от степени тяжести и возраста больного, 2 раза в день) в течение первых трех суток заболевания, далее по показаниям курс может быть продлен.

Побочные эффекты: лихорадочная реакция, усиление гриппоподобных симптомов развиваются через 2 часа и проходят через 6 часов.

Кратность ингаляций зависит от дня болезни. В первые сутки однократная ингаляция в дозе 50000-100000 ЕД. При сохраняющейся симптоматике ингаляции продолжают ежедневно первые три дня, далее через день, при необходимости уменьшая дозу.

Виферон – рекомбинантный α2-ИФН в сочетании с антиоксидантами витаминами Е и С применяют для лечения детей в возрасте до 7 лет, в том числе новорожденным (Виферон-1), и взрослых (Виферон-2) по 1 ректальной свече 2 раза в сутки в течение 5 дней.

Индукторы эндогенного интерферона (амиксин, неовир, циклоферон, кагоцел, мегасин, ридостин, полудан, ларифан, рогасин, гозалидон, полигуацил) представляют собой группувысоко- и низкомолекулярных природных и синтетических соединений, способных вызывать образование интерферона в организме больного и тем самым оказывать противовирусное и иммуномодулирующее действие.

Амиксин выпускают в таблетках по 0,125 и 0,06 г. Лечебные дозы: взрослым по 0, 125 г 1 раз в сутки внутрь после еды в течение первых двух дней, затем по 0,125 г через 48 часов в течение недели (но не более 6 таблеток на курс лечения); детям старше 7 лет – первые 2 дня по 0,06 г, затем по 0,06 г через 48 часов (всего 3-4 таблетки).

Неовир в/м по 2 мл 12,5% раствора от 1 до 4 инъекций с интервалом 24-48 ч в зависимости от тяжести заболевания.

Циклоферон выпускают в ампулах 12,5% по 2 мл, в таблетках по 0,015 г и в виде жидкой мази – 5% линимента циклоферона по 5 мл (для наружного, интраназального применения). Лечебные дозы при неосложненном гриппе: в 1-й день 4 таблетки одномоментно, во 2, 4 и 6-й дни – по 2 таблетки 1 раз в день перед едой (всего на курс 10 таблеток). Для лечения тяжелых и осложненных форм гриппа и других ОРВИ вводят по 2 ампулы 12,5% циклоферона в/м (4 мл) в 1, 2, 4, 6, 8, 10, 13, 16, 19 и 22 дни лечения на фоне базисной терапии.

Полудан выпускают в ампулах в виде порошка по 200 мкг. Используют при лечении аденовирусной инфекции в виде глазных капель и/или инъекций под конъюнктиву. Раствор полудана, предназначенный для инстилляций в глаз, готовят путем растворения содержимого ампулы (200 мкг порошка) в 2 мл дистиллированной воды. Готовый раствор при хранении его в холодильнике можно использовать в течение 7 дней. Его закапывают по 1-2 капле в конъюнктиву больного глаза 6-8 раз в день. По мере стихания воспалительных явлений число инстилляций сокращают до 3-4 раз в день.

Противопоказаны индукторы интерферона беременным, больным с циррозом печени.

Иммуноглобулины представляют собой препараты, содержащие специфические антитела, которые связывают вирусы, их токсины, а также продукты клеточного распада, способствуя их инактивации и элиминации. Кроме того, иммуноглобулины улучшают опсонические свойства крови, повышают ее фагоцитарную активность.

Противогриппозный донорский гамма-глобулин (иммуноглобулин) вводят в/м при тяжелых формах гриппа взрослым по 3-6 мл, детям – от 0,15-0,2 мл/кг массы тела до 1 мл (1 доза) однократно. Указанные дозы назначают повторно через 8 ч при сохранении выраженных симптомов интоксикации.

Иммуноглобулин человеческий нормальный поливалентный используют при отсутствии противогриппозного иммуноглобулина. Дозы соответствующие противогриппозному иммуноглобулину.

Высокотитражные секреторные иммуноглобулины А направленного действия содержат антитела класса иммуноглобулина А к парагриппозным, адено- и РС-вирусам. Применяют интраназально по 2-3 капли в каждый носовой ход 3-4 раза в день или ингаляционно 1 раз в день в течение 3-5 дней заболевания.

Высокотитражные сывороточные иммуноглобулины G направленного действия содержат антитела класса иммуноглобулина G к парагриппозным, адено- и РС-вирусам. Вводят в/м в дозе 0,1-0,2 мл/кг массы тела в первые 3 дня болезни.

Иммуноглобулины назначают в ранние сроки.

Ингибиторы протеаз – апротинин и его препараты (гордокс, контрикал, трасилол) посредством торможения протеолитического нарезания блокируют декапсидацию и слияние вирионов с мембранами чувствительных клеток, увеличивают в популяции вирусов удельный вес дефектных неинфекционных частиц, блокируют почкование и высвобождение вирусных частиц из инфицированных клеток. Поскольку подавление протеазной активности не является вирусоспецифической, эти препараты обладают широким спектром противовирусной активности. Ингибиторы протеаз блокируют также протеиназы плазмы, кровяных клеток и тканей, которые играют роль в развитии патофизиологических процессов при тяжелом течении гриппа и других ОРЗ.

Гордокс 100000 ЕД в ампулах по 10 мл вводят внутривенно в начальной дозе 500000 ЕД медленно со скоростью 50000 ЕД/ч или по 100000 ЕД каждые 2-3 ч, по мере улучшения состояния дозу постепенно снижают до 300000-500000 ЕД/сут. Для предупреждения аллергических реакций определяют индивидуальную чувствительность к препарату (0,2 мл внутрикожно).

Контрикал в сухом виде во флаконах по 10000 ЕД растворяют в 400-500 мл изотонического раствора натрия хлорида и вводят в/в капельно (медленно!). Разовые дозы 10000-20000 ЕД. Для предупреждения аллергических реакций растворы контрикала вводят на фоне противогистаминных препаратов.

Ингибиторы фибринолиза (амбен, эпсилон-аминокапроновая кислота) представляют собой синтетические препараты и схожи по механизму действия с ингибиторами протеаз.

Амбен 1% раствор в ампулах по 5 мл (50 мг) вводят в/в струйно в дозах 50-100 мг (5-10 мл 1% раствора). Максимальная разовая доза 100 мг (10 мл). При необходимости повторную дозу вводят через 4 часа.

Эпсилон-аминокапроновая кислота 5% раствор по 100 мл во флаконе применяют внутрь (запивать сладкой водой) или в/в под контролем коагулограммы. Противопоказания: склонность к тромбозу и тромбоэмболии, почечная недостаточность, беременность, нарушение мозгового кровообращения.

Препараты других фармакологических групп используются для лечения отдельных нозологических форм ОРЗ и имеют ограниченные показания для применения. При риновирусной инфекции используют ингибиторы взаимодействия вирусов со специфическими рецепторами клеток хозяина.

Дезоксирил используется интраназально капельно или ингаляционно.

Плеканорил эффективен при пероральном назначении (0,2 г 3 раза в день).

При аденовирусной инфекции с явлениями конъюнктивита, кератита, кератоконъюнктивита применяют:

- дезоксирибонуклеазу 0,05% раствор по 1-2 капли в конъюнктивальную складку;

- бонафтон в виде таблеток по 0,1 г для приема внутрь 3-4 раза в день через 1 час после еды и 0,05% глазной мази;

- теброфен (0,25-0,5% глазная мазь в тубах);

- флореналь (0,5% глазная мазь в тубах).

Глазные мази закладывают за веки 3 раза в день, к концу лечения – 1-2 раза в день. Длительность лечения 10-14 дней.

Антибактериальная терапия показана при ОРЗ микоплазменной, хламидийной и бактериальной этиологии, вторичных (бактериальных) осложнениях вирусных ОРЗ, активации хронической бактериальной инфекции на фоне течения вирусного ОРЗ, наличии хронических очагов инфекции. Выбор антибиотика зависит от предполагаемой этиологии ОРЗ, результатов бактериологического исследования и определения чувствительности выделенных микроорганизмов к антибиотикам.

Патогенетическая и симптоматическая терапия гриппа и других ОРЗ направлена на устранение проявлений общей инфекционной интоксикации (дезинтоксикацию), восстановление нарушенных функций организма и профилактику осложнений.

Дезинтоксикационная терапия во время лихорадочного периода при легких и среднетяжелых формах течения гриппа и других ОРЗ ограничивается назначением обильного питья (до 1-1,5 л/сут) жидкости, содержащей витамины С и Р.

При тяжелых формах гриппа и ОРЗ, протекающих с выраженной интоксикацией, терапия усиливается за счет в/в капельного введения растворов глюкозы 5% - 400 мл, реополиглюкина, реамберина, суммарно – до 1,5 л/сут на фоне форсированного диуреза с помощью 1% раствора лазикса или фуросемида 2-4 мл во избежание отека легких и мозга. Назначение коферментов улучшает метаболизм и способствует уменьшению интоксикации. При выраженном токсикозе назначаются кортикостероидные гормоны – преднизолон 90-120 мг/сут или эквивалентные дозы других глюкокортикоидов, оксигенотерапия.

Антигеморрагическая терапия является основой профилактики геморрагических осложнений гриппа и других ОРЗ. Назначают внутрь адекватные дозы аскорбиновой кислоты (до 1000 мг/сут), солей кальция, рутина. При носовых кровотечениях проводят переднюю тампонаду носового хода тампонами, смоченными 3% раствором перекиси водорода, прикладывают холод на область носа. С гемостатической целью дополнительно назначают викасол в/м.

При тяжелых проявлениях геморрагического синдрома терапия направлена на борьбу с развивающимся ДВС-синдромом с учетом показаний коагулограммы.

В стадии гиперкоагуляции вводят в/в капельно ингибиторы протеаз – контрикал (трасилол 10000-20000 ЕД) в сочетании с гепарином (5000 ЕД одномоментно, затем по 500-1000 ЕД каждый час) под контролем свертываемости крови. Проводят также лечение свежезамороженной плазмой, согретой до 37°С (в первый день – струйно 600-800 мл, затем по 300-400 мл каждые 6-8 ч, в последующие дни – 400-800 мл в сутки). При каждой трансфузии для активации антитромбина – 3 следует вводить 2500 ЕД гепарина на 400 мл плазмы. Применяют также антиагреганты – курантил по 100-300 мг 3 раза в день, аспирин по 0,25 г 1 раз в день.

В фазу гипокоагуляции проводят в/в струйное введение свежезамороженной плазмы, назначают ингибиторы протеаз. Гепарин и антиагреганты отменяют.

Улучшение микроциркуляции может быть достигнуто как за счет нормализации гемодинамики в малом круге кровообращения, так и за счет нормализации системной гемодинамики.

Нормализация гемодинамики в малом круге кровообращения достигается назначением дыхательных аналептиков:

- сульфокамфокаин (10% 2 мл в ампулах) п/к или в/м 2-3 раза в день

- кордиамин 25% 2-4 мл п/к, в/м или в/в 3 раза в день при выраженной артериальной гипотензии у больных тяжелой и крайне тяжелой формой гриппа и ОРЗ.

В случае значительного снижения сократительной способности левого желудочка (при развитии инфекционно-аллергического миокардита) возможно применение сердечных гликозидов – 0,06% раствор коргликона до 1 мл, 0,05 % раствор строфантина до 1 мл, назначать их необходимо в/в капельно в небольших дозах.

Бронхолитики показаны при развитии синдрома бронхоспазма, который нарушает вентиляционную функцию легких, способствует развитию гипоксемии, задержке воспалительного экссудата и возникновению пневмонии (таблица 1).

Таблица 1

Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 490 | Нарушение авторских прав