 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Отсутствие инфекции, нормальная функция протезаа) при МНО < 3,0 — гепарин в/в; б) при МНО 3,0—4,5 — увеличить дозу варфарина (поддерживать МНО на уровне 4,0—5,0) и/или добавить аспирин, 100—325 мг/сут; в) при большом тромбе — тромболизис (эффективность не установлена); г) роль тромболизиса при повторных эмболиях также не установлена. 2) Эмболии при инфекционном эндокардите: эндокардит чрезвычайно трудно вылечить одними антибиотиками, его течение часто осложнено. Если при эндокардите естественных клапанов единичная эмболия — еще не повод для протезирования, то при эндокардите протеза единичная, но достаточно массивная эмболия часто служит показанием к повторной операции. При этом принимают во внимание и такие факторы, как размер вегетаций, вид возбудителя, наличие механических осложнений (отрыв клапана, регургитация), состояние мозгового кровообращения, связанный с операцией риск кровотечения, общий риск повторной операции. 3. Тромбоз протеза. При тромбозе механического протеза иногда применяют тромболитики. Предварительные исследования показали, что введение тромболитиков и гепарина в большинстве случаев устраняет обструкцию, по крайней мере частично (Am. Heart J. 1992; 123:1575). Эффективность тромболизиса контролируют с помощью ЭхоКГ и/или рентгеноскопии. Возможен повторный тромбоз; иногда из-за невозможности полного устранения обструкции требуется операция. Тромболизис небезопасен, поэтому при высоком риске кровотечений и при выраженных нарушениях гемодинамики предпочтительнее хирургическое лечение (тромбэктомия или протезирование клапана). Кроме того, если тромб образуется на вегетациях или разросшейся соединительной ткани, тромболизис малоэффективен или неэффективен вообще. Окончательные рекомендации по применению тромболизиса как альтернативы хирургическому лечению еще не разработаны. 4. Инфекционный эндокардит. Риск осложнений (клапанная и околоклапанная регургитация, местное распространение инфекции, эмболии) выше, чем при эндокардите естественных клапанов; эндокардит чрезвычайно трудно вылечить одними антибиотиками. При инфицировании некоторыми слабовирулентными микроорганизмами (например, Staphylococcus epidermidis) и в отсутствие механических осложнений можно попытаться провести антибиотикотерапию. Часто, однако, требуется экстренное хирургическое вмешательство, особенно когда вероятность медикаментозного излечения мала (вирулентный микроорганизм, абсцесс клапанного кольца) или имеется выраженная регургитация. Схемы антибиотикотерапии — см. гл. 13, п. IV и гл. 13, п. VI. 5. Тяжелые кровотечения. Возникают часто, даже при тщательно контролируемом, терапевтическом, уровне гипокоагуляции. При длительной антикоагулянтной терапии временное уменьшение дозы или полное устранение гипокоагуляции обычно переносится хорошо. Для активного устранения гипокоагуляции вводят витамин K, 5—10 мг в/в, свежезамороженную плазму, 1—2 дозы (см. гл. 8, п. V.В). Несмотря на то что риск тромбоза клапана и тромбоэмболии при временном прекращении антикоагулянтной терапии невелик, пренебрегать им нельзя: необходимо как можно быстрее устранить причину кровотечения (с помощью эндоскопического, эндоваскулярного или хирургического вмешательства) и возобновить антикоагулянтную терапию. Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 502 | Нарушение авторских прав |