|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология
|
Патогенез
| 1.Тыныс алу туберкулезінің кез келген түрі
|
| 2. Бүткіл организмнің жоғары сезімталдылығындағы плевраның гиперсенсебилизациясы
|
| Аллергиялық плеврит
| Қарым - қатынастық плеврит
| Плевра туберкулезі
|
Плеврит ағымы 3 кезеңнен тұрады:
| 1.Сұйықтықтың жиналу кезеңі және аурудың клиникалық көрінісінің ұлғаюы
| 2.Стабилизация кезеңі
| 3.Резорбция кезеңі және аурудың клиникалық көрінісінің жоғалуы
| Патоморфологиялық өзгеріс
| Аллергиялық плеврит
| Қарым - қатынастық плеврит
| Плевра туберкулезі
| | Плевраның гиперемиясы мен ісінуі, плевра қабықтарының фибринозды қатаюы, плевра қуысында қабыну сұйықтығы.
| Зақымдану жері субплевральды орналасқан. Плевраның гиперемиясы мен ісінуі, фибринозды қатаюы, плевра қуысында қабыну сұйықтығы.
| Плевраның гиперемиясы мен ісінуі. ТМБ мен плевраның лимфогематогенді зақымдануымен қатар плеврада: 1) көптеген ұсақ ошақтар; 2) сирек орналасқан үлкен ошақтар; 3)жайылған казеозды некротикалық реакция пайда болады. Кеуде қуысында қабыну сұйықтығы мен ірің.
|
| Созылмалы ағымында: плевраның гиперемиясы мен ісінуі, плевра қабықтарының фибринозды қатаюы, спецификалық өзгерістердің инкапсуляциясы мен әктенуі.
|
Плевраның жіктелуі
| Орналасуы бойынша
| Эксудаттың сипаттамасы бойынша
| Клиникалық көрінісі
бойынша
| | Костальды
Диафрагмальды
Бөлік аралық
Медиастинальды
Апикальды
Тотальды
| Серозды
Геморрагиялық
Іріңді
Холестиринді
Хилезді
Аралас
| Құрғақ
Экссудативті
|
Клиникалық көрінісі
|
Құрғақ плеврит
|
| | Қысқа уақытта дене қызуы көтеріледі (37,5-38,5 C) және тыныс алу мен құрғақ жөтелге байланысты кеуде тұсы ауырады. Науқастың жалпы жағдайы көп жағдайда қалыпты, кейде әлсіздік пен шаршағыштық байқалады. Құрғақ плевриттің негізгі симптомы: терең дем алғанда, жөтелгенде, қатты қимыл жасағанда кеуденің ауыруы, жиі кеуде клеткасының астыңғы жанында орналасады. Ауыру мойынға, иыққа, немесе төменгі – іш қуысына берілуі мүмкін. Құрғақ плевритте қабырға аралық невралгияға қарағанда науқас сау жағымен жатқанды дұрыс көреді. Аускультация кезінде қабынған жерде плевраның үйкелу дыбысы тыныс алудың екі фазасында да естіледі.
| |
Қан анализі қалыпты, кейде СОЭ аз ғана ұлғайған.
| |
Туберкулин сынамасы оң мәнді немесе гиперергиялық.
|
|
Эксудативті плеврит
|
| | Бірінші жиі кездесетін түрінде ауру жедел басталып дене қызуы көтеріледі, ентігу, құрғақ жөтел мен кеуде тұсы ауырады. Екінші түрінде продромальды кезең 1-3 аптаға созылады: құрғақ жөтел, аздап кеудесі ауырады, субфебрилитет. Сосын дене қызуы фибрильдіге дейін көтеріледі, ауырсыну үдейді, ентігу пайда болып, ұлғаяды. Үшінші сирек кездесетін түрінде - ағымы симптомсыз және ауруды табу кездейсоқ, басқа ауруларды анықтау кезінде табылады.
|
| Эксудативті плевриттің клиникалық көрінісі оның орналасуына байланысты.
|
| Клиникалық көрінісі кеуде ауыруымен, фибрильді температура, әлсіздік, ұзақ уақыт жөтелмен сипатталады. Экссудат жиналғанда ауырсыну азаяды, ауырсыну бүйірінде пайда болады. Науқас бозғылт, көңілсіз, ентігу, цианоз, тамыр соғуы жылдам, ауру жағымен жатқанды дұрыс көреді. Косто - диафрагмальды плевритте қабырға астылық ауырсыну өте қатты, кейде құсу болуы мүмкін, «френикус - симптом» оң мәнді.
Кеуде клеткасын тексергенде – ауырған жағында қабырға аралық бір – біріне ығысқан, тыныс алу кезінде қалыңқы. Перкуссияда – экссудат үстінде мұқалған, аускультацияда – тыныс алу шуы азайған немесе мүлдем естілмейді. Дауыс дірілі азайған немесе мүлде естілмейді. Қалталанған плеврит кезінде бұл көрсеткіштер экссудаттың орналасуына байланысты.
| | Шеткі қанда – СОЭ ұлғайған, шамалы лейкоцитоз, таяқша ядерлі нейтрофильдердің ығысуы, лимфоцитопения.
| | Туберкулин сынамасы оң мәнді немесе гиперергиялы.
|
Туберкулез кезінде экссудаттың сипаттамасы
| Диагноз қойылған уақыттан бастап плевра қуысына пункция жасау керек. Туберкулез кезінде экссудат ашық сары - түсті. Үлес салмағы – 1015 - 1025.Белок – 3-6%. Ривальд сынамасы оң мәнді. Цитоз: бастапқыда нейтрофильдер басым- 50-60 %, ауру өршігенде лимфоциттер 90-95%. Экссудатта ТМБ өте сирек табылады.
|
| Құрғақ плеврит
|
| | Өкпе алаңының төменгі шеткі бөліктерінде мөлдірлігі төмендеген. Диафрагма контуры тегіс емес, көптеген тіс тәрізді. Бір немесе көптеген сызықты көлеңкелер бөлік аралық қуыста орналасқан.
|
| | | | | Рентгенологиялық көрінісі
| Экссудативті плеврит
|
| | Көлеңкенің интенсивтілігімен формасы процестің орналасуы мен судың көлеміне байланыты. Көлеңке жоғары интенсивті, гомогенді. Көкірек аралық органдары қарама қарсы - жаққа ығысқан.
|
| | | | |
Емі
| Этиотропты терапия
|
| | Емді бірінші санат бойынша тағайындайды 2 HRZS (E) /4 HR
|
| | Патогенетикалық терапия
|
| | А) плевральды пункция;
Б)Гормональды терапия (ГКС);
В) Сорылу терапиясы;
Г) Физиотерапиялық ем;
Д) емдік дене шынықтыру және т.б.
|
| | Хирургиялық ем
|
| | Плевра қуысы іріңдегенде немесе эмпиема пайда болғанда ашық және жабық әдістермен дренаждау.
| | | | | |
Терапиялық тактика
| Экссудаттың мөлшері аз болған жағдайда пункцияны диағностикалық, ал көп болған жағдайда қосыша емдік мақсатпен жасалынады. Тағыда су жиналған жадайда пункция қайталанады. Егерде 2-3 апта көлемінде су сорылған жағдайда пункцияны жасаудың керегі жоқ. Егер сорылу жақсы жүрмеген жағдайда экссудат қалдырылмай барлығы пункция арқылы алынады.
|
Нәтижесі
| Қолайлы
| Шамалы қолайлы
| Қолайсыз
| | Экссудаттың толық сорылуы және өкпедегі спецификалық процестің басылуы.
| Жабысқақтардың (спайкалар) пайда болуы. Қалталанған плеврит.
| Фиброторакс кеуде деформациясымен. «Панцирлі өкпе» Бронхоплевральды және торакальды жыланкөздермен созылмалы эмпиема.
|
ТУБЕРКУЛЕЗДІ ЕМДЕУ ӘДІСТЕРІ МЕН НЕГІЗДЕРІ
| Қазіргі уақытта туберкулездің негізгі емі болып этиотропты терапия саналады.
|
| Туберкулез ауруларын емдеудің басты мақсаты
| | Әдеттегі өмір салтын аздап қана өзгерте отырып емдеп шығу;
Ауыр науқастарды өлімнен сақтау;
Өкпенің кеңінен зақымдануынан және асқынуларынан сақтау;
Аурудың қайталануынан сақтау;
Туберкулез таяқшаларының тұрақты штамдарының пайда болуынан сақтау.
Жанұя жандары мен қоғамды инфекциядан қорғау.
|
Емдеу негіздері
| Ұзақтық
| Қысқа мерзімді курс кезекті өршуді болдырмауы үмкін, бірақ клиникалық жазылуға әкелмейді. Емнің ұзақтығы спецификалық процестің инволюция талпынысымен анықталады.
| | Қосарланған
| Бұл науқас организмдегі ТМБ-нің барлық популяциясына әсер етеді және де штаммдардың дәрілерге тұрақтылығының дамуының алдын алады.
| | Үзіліссіз
| Үзіліс, емдеу эффективтілігін төмендетеді және дәрілерге тұрақтылыққа әкелуі мүмкін.
|
| Жалғасуы
| Ауруханада, емханада, санаторияда жүргізілетін терапия, бұрынғы ем және оның әсерлігін бақылау бойынша жүргізілуі тиіс.
| | Бақылаулы
| Туберкулезге қарсы дәрі- дәрмектерді науқас ауруханада медицина қызметкерлерінің көзінше ішуі тиіс, амбулаториялық жағдайда да медицина қызметкерлерінің көзінше ішілуі тиіс.
|
Науқастарды туберкулезбен емдеу 2 кезеңнен тұрады:
| 1кезең - интенсивті терапия
| 2 кезең – жалғастыру кезеңі
| | 2мақсатпен зерттейді. Бірінші науқаста туберкулез таяқшасының белсенділігін төмендету.
Екінші, олардың популяциясын төмендету.
| Бұл спецификалық процестің қайта белсенділігінің алдын алу үшін және ағзада қалған туберкулез таяқшасына әсер ету үшін қажет.
|
| 1998 жылы Қазақстан Республикасында туберкулезбен күрес жоспары қабылданды, туберкулезге қарсы терапияны жүргізу ВОЗ(DOTS) кеңесімен қаралған. Туберкулезбен күресудің ұлттық жоспарының негізгі мақсаты, жазылып шығу көрсеткіші 85 пайызға дейін жетілуі болып табылады. Емдеу көрсеткішінің жоғарғы дәрежеге жетуі, өте жоғарғы приоритетті болып табылады. DOTS- туберкулезбен ауыратын науқастарды емдеу және табу үшін, дүние жүзіндегі денсаулық сақтаудың біріншілік звеносы ретінде қолданылатын жалпы көлемді стратегиялық аты.
|
DOTS статегиясының нәтижесі 5 элементтен тұрады.
| Directly
(тікелей)
| Әрбір туберкулезге қарсы жоспардың приоритеті болып, жұқпалы ауруларды табу болып табылады (туберкулезді табудағы приоритетті бағыт бактериоскопиялық зерттеу болып табылады).
| | Observed
(бақылаулы)
| Әрбір дәрі дозасын қабылдау медицина қызметтерінің бақылауында болуы тиіс.
|
| Treatment
(емдеу)
| Туберкулезбен ауыратын науқастар толық емделгенше толық емдеу курсымен қамтамасыз етілуі тиіс.
| | Short-conrse
(қысқа курспен)
| Туберкулезге қарсы дәрі дәрмектердің комбинациясы мен дозалары санаттарға байланысты арнайы уақыттармен жүргізілуі керек.
| | 5- элемент
| Үкімет DOTS стратегиясын жан жақты қолдап, туберкулезге қарсы күресті өз саясатының негізі деп қабылдауы керек.
|
DOTS стратегиясына байланысты жағдайлардың жіктелуі
| Жағдайлардың жіктелуі 4 белгіге негізделген:
| | 1) Туберкулезге қарсы терапия бұрын жүргізілген;
2) Туберкулез ошағының орналасуы;
3) Аурудың ауырлығы;
4) Қақырықтың бактериоскопиялық нәтижесі;
|
| Жаңа жағдай
(бірінші рет табылған)
| Науқас бұрын туберкулезге қарсы дәрі - дәрмектерді қабылдамаған немесе 4 аптадан кем қабылдаған.
| | Рецидив
| Химиотерапияның толық курсынан кейін туберкулездің қандай да түрінен жазылғаннан кейін науқаста қайтадан бактерия бөлушілік байқалады.
| | Емнің нәтижесіздігі
(қолайсыз нәтиже)
| Туберкулезді науқаста емнен кейін қақырық бактериоскопиясы оң мәнді немесе 5 айдан кейін оң мәнді немесе ем басталғаннан кейін оң мәнді. Осы топқа бактериоскопия нәтижесі емнің басында теріс мәнді болып, 2 айдан кейін оң мәнді болған науқастар жатады.
|
| Үзілістен кейін см
(режимді бұзғаннан кейін)
| 2 айдан аз уақыт емді үзген туберкулезді науқастар және қайталанып келгенде қақырығында туберкулез микобактериясы табылғандар (кейде бактерия бөлушілік болмағанмен туберкулез ағымы клиникалық және рентгенологиялық көрінісі бойынша активті түрде).
| | Басқа жағдайлар
(сирек)
| Жағдайы ауыр науқастар (мысалы қан түкірумен), қақырық тексеруінсіз және / немесе рентгенографиясыз; активті туберкулезді анықтау қиын болғандықтан дәрігер емді жүргізуді бастау керек.
| |
Ауыстырылған
| Осы ауданға басқа ауданнан ауысып келген науқастар.
| |
Созылмалы жағдайлар
| Емнің толық қадағалаулы курсынан кейін бактерия бөлуші болып қалған науқастар.
|
Қазіргі жіктелуге байланысты туберкулезге қарсы дәрі дәрмектер 2 топқа бөлінген:
| Негізгі
| Қосалқы
| | Изониозид (H)
Рифампицин (R)
Пиразинамид (Z)
Стрептомицин (S)
Этамбутол (E)
| Этионамид (протионамид)
Канамицин (амикацин)
Капреомицин
Флоримицин (виомицин)
Циклосерин
Фторхинолон және т.б.
|
Негізгі препараттардың топтары
| Препараттар
| Әсері
| Ұсынылған дозалар (мг/кг)
| | Күнде
| Аптасына 3 рет
| | Изониазид
Рифампицин
Пиразинамид
Стрептомицин
Этамбутол
| Бактериоцидті
Бактериоцидті
Бактериоцидті
Бактериоцидті
Бактериостатикалық
|
|
|
Жүргізілетін химиотерапияның маңыздылығына байланысты науғастар 4 санатқа бөлінген
| 1 санат
| Бірінші рет табылған туберкулездің өкпелік және өкпеден тыс түрлерімен ауыратындар, ТМБ бөлетіндер кіреді, сонымен қатар ауыр асқынулары бар, өкпелі және өкпеден тыс туберкулездің бірнеше түрі қосылатын науқастар, ТМБ бөлмесе де осы топқа кіреді.
| | 2 санат
| Туберкулездің рецидиві бар (БК) науқастар; және санаттағы ауруларды емдеуде әсері болмағанда және бактерия бөлушілік болса; айдан астам емін тоқтатқан науқастарда бактерия бөлушілік болса.
| | 3 санат
| Бірінші рет өкпе туберкулезімен (бір сегмент көлемінде) ауырған бактерия бөлмейтін науқастар, сонымен қатар өкпеден тыс туберкулездің жеңіл түрлері (артриттер, шеткі лимфадениттер, мезоадениттер және т.б). Біріншілік және екіншілік туберкулездің асқынбаған шағын түрімен ауыратын балалар мен жасөспірімдер.
| | 4 санат
| Туберкулезге қарсы терапия жүргізілгеннен кейін бактерия бөлушілік сақталған туберкулездің созылмалы түрімен ауыратын науқастар.
|
Ұсынылған химиотерапия схемасы
|
Санат
| Химиотерапиялық схемасы
| | Интенсивті кезең
| Жалғастыру кезеңі
| |
| 2HRZS(E) немесе 3HRZS(E)
| 4HR немесе 4H(3)R(3), 7HR немесе 7H(3)R(3)
| |
| 3HRZE(2S) немесе 4-5 HRZE(2S)
| 5HRE немесе 5H(3)R(3)E(3)
| |
| 2HRZ немесе 2H(3)R(3)Z(3)
| 4HR немесе 4H(3)R(3)
| |
| Нұсқауға сәйкес (жекеше)
| Ескерту: Символдың алдында тұрған сан емдеу кезеңнің айын, әріптен кейін тұрған сан аптасына емнің қабылдау ретін көрсетеді.
Патогенетикалық ем
| Гигиено - диеталық режим
|
| |
| Витаминотерапия
|
| | Десенсебилизациялық терапия
|
| |
| Гормональды терапия
|
| |
| Стимуляциялық терапия
|
| |
| Коллапсотерапиялық әдістер
|
| |
| Санаторлы - курортты ем
|
| |
| Басқа әдістер
| | | | | | | |
Хирургиялық ем
| Хирургиялық емдеуге өмірді сақтап қалу көрсеткіші пайда болғанда (өкпеден үздіксіз қан кету, кернелген спонтанды пневмоторакс);
Санатпен және қайталанған санат бойынша ем нәтижесіз болған жағдайда;
Химиотерапияға көнбейтін қуыстық және деструкциядық өзгерістер;
Сегментарлы және бөлікті метатуберкулезді пневмосклероздар бронхоэктаздармен;
Үлкен (2 см жоғары) туберкулемалар;
Созылмалы интоксикация көзі болып табылатын кеуде ішілік лимфа түйіндерінің казеозға айналып бронх стенозына әкелетін түрлері.
Созылмалы плевра эмпиемасы;
Полирезистентті туберкулез науқастарына туберкулезге қарсы қосалқы дәрі-дәрмектерден нәтиже болмаған жағдайда.
|
Хируругиялық операциялар
| Радикалды
| Паллиативті
| | Резекциялық әдістер (сегментоэктомия, лобэктомия, пульмонэктомия және т.б.)
| Коллапсохирургиялық әдістер
Кавернотомия
Диафрагмальды нервке операция және басқалары.
|
Стандартты емнің нәтижелерін тіркеу
| Ем нәтижесінің стандартталған үлгісіне сәйкес емнің соңында фтизиатр әр науқастың емінің нәтижесін арнаулы дәптерге тіркейді.
|
| Жазылды- ем соңында және 5 айда қақырық бактериоскопиясында теріс мәнді нәтиже алынды.
| | Ем аяқталды- науқас ем курсын толық аяқтады, бірақ қақырық бактериоскопиясын жүргізу мүмкін емес.
| | Ем нәтижесі жок (қолайсыз нәтиже) – емдеу нәтижесінде және емнің 5 айында қақырық бактериоскопиясы оң мәнді.
| | Науқас қайтыс болды – емдеу курсы кезінде әртүрлі себептерге байланысты өлім.
| | Режимді бұзу – науқастың әртүрлі себептермен емді 2 айдан артық қабылдамауы. Сонымен емді тоқтатқан кезде ол жағындысы теріс нәтижелі (немесе теріс нәтижелі болып қалады) 2 ай, одан да көп уақыт үзіліс жасағаннан кейін ем алуды қайтадан бастайды.
| | Ауыстырылу – науқас емді басқа емдеу мекемесінде жалғастырады және ем нәтижесі белгісіз.
| Туберкулезден кейінгі қалдық өзгерістер
| Шағын қалдық өзгерістер
| Үлкен қалдық өзгерістер
| | Көлемі 1см дейін сирек орналасқан интенсивті ощақтар, бір сегменттің көлеміндегі шектелген фиброз, синустар жабысқан, бөлік аралықтарда шварттар, операциядан кейінгі өкпе тіні мен плеврада үлкен өзгеріссіз сегмент немесе бөлік резекциясынан кейінгі өзгерістер
| Көлемі 1 см дейін интенсивтілігі жоғары, 1см дейін сирек ошақтар және 1 см жоғары фокусты көлеңкелер, циррозды өзгерістер, кең плевральды жабысулар, пульмонэктомия, торакопластика, плевроэктомия, кавернотомиядан кейінгі өзгерістер және т.б.
|
ТУБЕРКУЛЕЗГЕ ҚАРСЫ ҚЫЗМЕТІНІҢ МАҚСАТЫ МЕН МАҢЫЗЫ
| Мақсаты
|
| | Туберкулезге шалдыққандықты азайту
| Сырқаттықты
| Өлімді азайту
| Инфекция жұққандықты азайту
| Уақытша немесе тұрақты еңбекке жарамсыздықты азайту
| | | | | | | |
ТУБЕРКУЛЕЗГЕ ҚАРСЫ ДИСПАНСЕРДІҢ МІНДЕТІ МЕН ФУНКЦИЯСЫ
| 1. Халықтың спецификалық және табиғи резистенттілігін арттыруда профилактикалық шараларды жүзеге асыру (вакцинация, ревакцинация, химиопрофилактика, туберкулезді инфекция ошағын сауықтыру).
| | 2. Туберкулез ауруларын ерте және уақтылы анықтау.
| | 3. Туберкулез ауруларын, ауруға қатерлі және рецедив топтарын есепке алу. Дифференцирланған емдеу, алдын алу шараларын жүргізу және активті қадағалау.
| | 4. Толық клиникалық жазылуға жету үшін ауруларға кең ауқымды ем жүргізу.
| | 5. Эпидемиологиялық көрсеткіштерді міндетті түрде қарау, туберкулезге қарсы шаралардың жылдық нәтижелерін талдау. Туберкулезге қарсы шараларды жопарлау және әдістемелік басшылық жасау.
| | 6. Халық арасында санитарлы ағарту жұмыстарын жүргізу.
|
Дипансерлік топтар
| 1А тобы
(шектелген процестер)
|
| | Санаттағы науқастар
| Ем нәтижесіз болған жағдайда 2 санатқа ауыстырылады. Нәтижелі болған жағдайда 2 «Д» топқа ауыстырылады. Қадағалау уақыты ем біткеннен соң 1 жыл.
| | | | |
| 1 Б тобы
Жайылған және шағын процестер жағымсыз факторлар болған кезде БОМЖдар, маскүнемдер, тұтқыннан келгендер, алыс елді мекенде тұратындар, туберкулезден соң операция болғандар, өкпеден тыс туберкулездің ұзақ уақыт сақталған жылан көздері барлар.
|
| | 2 санаттағы науқастар
| Қадағалау уақыты ем біткеннен соң екі жыл.Нәтижелі болған жағдайда 2 «Д» топқа ауыстырылады.
| | | | |
| 1В тобы
Созылмалы туберкулез
|
| | 4санаттағы науқастар
| Ем нәтижесіз болған жағдайда жүйелі түрде қадағалауда болады. Нәтижелі болған жағдайда 2 «Д» топқа ауыстырылады.
| | | | |
| 2 тобы
Активсіз туберкулез
|
| | Жазылғаннан кейін 1 «Д» топтан ауыстырылғандар
| 1 жыл қадағалауда болады, сонан соң есептен шығарылып ПМСП мамандарына қадағалауға өткізіледі
| | | | |
| 3 тобы
Туберкулез ауруына қатерлі топқа жататындар
|
| | Туберкулез ошағындағы (БК+; БК-) науқастарымен қарым қатынаста болғандар және бірінші рет инфекцияланған балалар (туберкулез сынамаларының виражы) және гиперергиялық реакциялы балалар. Туберкулезбен ауыратын жан – жануарлармен қарым қатынастағылар.
| Қадағалау мерзімі 1 жыл
| | | | |
КЕУДЕ ҚУЫСЫ ОРГАНДАРЫН ФЛЮОРОГРАФИЯЛЫҚ ТЕКСЕРУ
| Ересектер арасында туберкулезді белсенді түрде (флюорография) анықтау №471 18 мамыр 2001 жылғы бұйрықта қаралған
|
| Міндетті флюорографиялық тексеру тегін жүргізіледі:
| | 1. Босану үйлерінің балалар ауруханасының, жаңа туғандар патологиясы бөлімшелерінің, медициналық қызметкерлеріне
2. Емдеу сауықтыру мекемелерінде науқастарды емдеу мен тамақтандыруға тікелей қатысты қызметкерлеріне
3. Туберкулезге қарсы мекемелердің қызметкелері
4. Қазақстан Республикасына келген оралмандар
5. Әскери қызметке щақырылғандар
6. Жоғарғы және орта арнаулы оқу орындарының студеттеріне
|
Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 1170 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
|
