АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Заключительный диагноз

Паспортные данные

Ф.И.О. Ус Виктория Андреевна Возраст 1,5 мес.

Дата рождения 17 февраля 2008 года

Адрес Белгородский район, пос. Октябрьский, улица Юбилейная, дом 5 кв. 3

Состоит на учете в детской больнице у педиатра

Посещает ли детский коллектив нет

Время поступления в клинику 3 апреля 2008 года 13⁵⁰-14¹⁰

Кем направлен Детская Областная Больница

Диагноз при поступлении Инфекция мочевыводящей системы

Клинический диагноз

Основное заболевание: Острый пиелонефрит.

Осложнения основного: нет

Сопутствующие заболевания: нет

Заключительный диагноз

Основное заболевание Острый пиелонефрит

Осложнения основного: нет

Сопутствующие заболевания: нет

Жалобы

На изменение в анализах мочи, подъём температуры тела в течение 2 дней, беспокойства.

Анамнез

История данного заболевания

Со слов матери ребенок болен в течение 2 дней, когда появились вышеперечисленные жалобы. Обращалась по месту жительства. В анализах мочи за 2.04.08 г. – лейкоцитурия, бактериурия, протеинурия, направлена на консультацию в ДОБ, осмотрена нефрологом ДОБ. Госпитализирована для обследования и лечения.

История жизни

Сведения о развитии и заболеваниях ребенка

Ребёнок второй по счёту от второй беременности. На протяжении данной беременности мать госпитализировалась три раза: на 12-13 неделе (по поводу раннего гестоза и потери веса), на 24-25 и 35-36 неделях (по поводу угрозы прерывания беременности). Во время госпитализации на 35-36 недели у матери в крови были обнаружены антирезус-антитела. Роды через естественные родовые пути на 39 неделе беременности.

Ребёнок закричал сразу после рождения. При рождении рост ребёнка составил 54 см, вес - 3990 грамм. Грудь взял сразу после рождения. Культя пуповины отпала на третьи сутки после рождения. Нагноения пупочной ранки не было. Эпителизация пупочной ранки завершилась к 20-22 дню. На вторые сутки появилась желтушность кожи и слизистых.

К концу первого месяца жизни рост ребёнка составляет 57 см, вес - 4900 грамм (после контрольного кормления - 170 грамм пищи). Ребёнок хорошо держит головку.

Перенесла ОРЗ, ветрянка.

В родильном доме ребёнку была выполнена прививка БЦЖ (на третьи сутки после рождения).

Условия питания ребенка

Питание материнским молоком. Кормление по требованию с самого рождения.

Условия внешней среды

Семья проживает в отдельной трёхкомнатной квартире. Бытовые условия удовлетворительные. Уход за ребёнком хороший, купание ежедневно вечером, а также подмывания после каждого стула. Ежедневно прогулки на свежем воздухе. Сон около 19 часов в сутки.

Социальное положение и здоровье семьи.

Родители: мать – Евгения Васильевна, 25 лет; отец – Андрей Николаевич, 26 лет.

Материальная обеспеченность семьи средняя.

Мать и отец здоровы.

Семейный анамнез по туберкулёзу, венерическим заболеваниям, нервным и психическим

заболеваниям, алкоголизму не отягощен.

У матери данный ребёнок от второй беременности. Конфликтов и разладов в семье нет.

Настоящее состояние больного ребёнка

Исследование нервной системы

Психический статус ребенка. Общее состояние среднетяжёлое. Положение тела естественное. Сознание ясное. На осмотр ребёнок реагирует спокойно. Выражение лица нормальное. Психическое развитие соответствует возрасту (ребёнок самостоятельно держит головку, фиксирует взгляд, наблюдает за ярким движущимся предметом, узнаёт мать, улыбается ей).

Неврологический статус ребёнка.

Состояние черепно-мозговых нервов. Ширина глазных щелей одинакова с обеих сторон. Движения глазных яблок осуществляются в полном объёме во всех направлениях. Косоглазия, птоза нет. Ширина обоих зрачков одинакова. Реакция на свет сохранена. Зрачковый рефлекс справа и слева в норме, рефлекс на конвергенцию сохранен.

Видимого напряжения жевательных мышц в покое нет.

При осмотре ребёнка видимые изменения в мимической мускулатуре не определяются. Носогубные складки симметричные.

Глотание не нарушено. Поперхивания при глотании нет. Голос при плаче звучный.

Повороты шеи, головы и движения плеч осуществляются в полном объёме.

Двигательная сфера. Пассивные и активные движения во всех группах мышц выполняются в полном объёме соответственно с возрастными нормативами. Тонус мышц нормальный. Асимметрий в одноимённых группах мышц не наблюдается. Складки на нижних конечностях симметричные. Гиперкинезов нет.

Менингеальный синдром. Выбухания родничков нет. Ригидности затылочных мышц нет. Хоботковый симптом отрицательный. Симптомы Брудзинского, симптом Кернига отрицательные.

Чувствительная сфера. Болевое раздражение кожи сопровождается двигательной защитной реакцией. На пальпацию проекций нервных стволов на кожу ребёнок реагирует спокойно.

Органы чувств. На звуковые, световые, вкусовые, обонятельные раздражители реагирует.

Рефлекторная сфера. Сосательный и глотательный рефлексы сохранены. Сухожильные рефлексы (сгибательно-локтевой, разгибательно-локтевой, коленный, ахиллов) сохранены, симметричны с обеих сторон, вызываются легко. Верхний, средний, нижний брюшные, кремастерный, подошвенный рефлексы симметричны с обеих сторон, вызываются при легком раздражении кожи. Корнеальный, конъюнктивальный, глоточный рефлексы симметричные с обеих сторон, вызываются при незначительном воздействии. Патологические рефлексы (Бабинского, Оппенгейма, Россолимо. Бехтерева, Жуковского) определяются слабо. Рефлекс Гордона отсутствует. Хоботковый симптом не определяется. Клонуса стоп нет. Рефлексы опоры, ползания, ладонно-ротовой Бабкина, Моро, поисковый. Переса, Таланта определяются.

Вегетативная сфера. Со слов матери потливость ребенка умеренная. При осмотре кожа сухая. Дермографизм смешанный. Латентный период - 2 сек, длительность реакции - 3 минуты.

Кожные покровы и слизистые оболочки

Сыпи, язв, кровоизлияний, шелушения кожи нет. Кожные покровы и видимые слизистые розового цвета. Депигментации нет. Кожных рубцов нет. Тургор кожи нормальный. Влажность кожи нормальная. Дряблости кожи нет. Морщинистости кожи нет. Ногти нормальной конфигурации. Подкожных эмфизем нет. Волосистость умеренная.

Подкожно-жировая клетчатка

Подкожно жировая клетчатка выражена средне, жир преимущественно откладывается в области живота. Отеков, пастозности, уплотнений нет.

Периферические лимфоузлы

На пальпацию лимфоузлов ребёнок реагирует спокойно.

Подбородочные лимфатические узлы пальпируются, не увеличены, легко смещаются, мягкой консистенции, не спаяны с окружающей тканью.

Подчелюстные лимфатические узлы пальпируются, не увеличены, легко смещаются, мягкой консистенции, не спаяны с окружающей тканью.

Зачелюстные лимфатические узлы пальпируются, не увеличены, легко смещаются, мягкой консистенции, не спаяны с окружающей тканью.

Передние шейные лимфатические узлы пальпируются, не увеличены, легко смещаются, мягкой консистенции, не спаяны с окружающей тканью.

Задние шейные лимфатические узлы пальпируются, не увеличены, легко смещаются, мягкой консистенции, не спаяны с окружающей тканью.

Затылочные лимфатические узлы пальпируются, не увеличены, легко смещаются, мягкой консистенции, не спаяны с окружающей тканью.

Над- и подключичные лимфатические узлы пальпируются, не увеличены, легко смещаются, мягкой консистенции, не спаяны с окружающей тканью.

Подмышечные лимфатические узлы пальпируются, не увеличены, легко смещаются, мягкой консистенции, не спаяны с окружающей тканью.

Локтевые лимфатические узлы пальпируются, не увеличены, легко смещаются, мягкой консистенции, не спаяны с окружающей тканью.

Паховые лимфатические узлы пальпируются, не увеличены, легко смещаются, мягкой консистенции, не спаяны с окружающей тканью.

Бедренные лимфатические узлы пальпируются, не увеличены, легко смещаются, мягкой консистенции, не спаяны с окружающей тканью.

Подколенные лимфатические узлы не пальпируются.

Мышечная и костная системы

Мышечная система развита соответственно возрасту. Видимой асимметрии в одноимённых группах мышц нет.

Голова нормальной формы. Большой родничок 3X3 см. Расхождения швов черепа нет.

Форма грудной клетки нормостеническая. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Деформаций, асимметрий грудной клетки нет.

Позвоночник имеет физиологический шейный лордоз.

Пассивные движения в плечевых, локтевых, тазобедренных, коленных суставах осуществляются в полном объёме.

Органы дыхания

Нос нормальной формы, крылья носа в акте дыхания не участвуют. В области губ и крыльев носа герпетических высыпаний нет. При наружном осмотре лицо, шея, грудная клетка без видимых деформаций и изменений.

Голос при плаче звонкий. Одышки нет.

Тип дыхания смешанный, ЧДД 36 мин. Ритм дыхания правильный. Дыхание поверхностное. Вспомогательные дыхательные мышцы в акте дыхания не участвуют.

При пальпации воспалительных изменений кожи над грудной клеткой не определяется. Над всей поверхностью лёгких определяется ясный лёгочный перкуторный звук. Стояния лёгочного звука за пределами грудной клетки не определяется. Нижние границы окологрудинная линия: справа 5-е ребро

среднеключичная линия: справа 6-е межреберье

передняя подмышечная: справа 7-е межреберье

средняя подмышечная: справа 8-е межреберье

задняя подмышечная: справа 9-е межреберье

лопаточная линия: справа 10-е межреберье слева 10-е межреберье;

околопозвоночная линия: справа 11-е межреберье слева 11-е межреберье.

Над всей поверхностью лёгких выслушивается пуэрильное дыхание, хрипов нет, крепитации нет, шума трения плевры нет.

При осмотре слизистая зева обычной окраски, дужки, мягкое и твёрдое нёбо, задняя стенка глотки не гиперемированы, налёта, плёнок нет. Миндалины нормальной величины, розового цвета, гнойных пробок на лакунах нет, налёта нет.

Сердечно-сосудистая система

Одышки нет. Видимого цианоза нет. Концевые фаланги пальцев не изменены.

Сердечного горба нет. Видимой пульсации дуги аорты и крупных сосудов нет. Симптом Мюссе отрицательный. Симптом червячка отрицательный. Капиллярный пульс не определяется. Набухания яремных вен нет. Расширения подкожных вен нет.

Верхушечный толчок определяется в четвёртом межреберье на 1,5 см кнаружи от среднеключичной линии. Площадь толчка ограничена, сила и высота нормальные.

Систолического втягивания сердечной области нет. Пресистолического дрожания грудной клетки нет. Эпигастральной пульсации нет.

Пульс на височных, лучевых, бедренных, подколенных, тыльных артериях стоп определяются с обеих сторон. Пульс на лучевой артерии правильного ритма, нормального наполнения, одинаковый на обеих руках, дефицита пульса нет. Частота 120 мин.

Перкуссия:

Границы относительной тупости сердца: правая - правая парастернальная линия, верхняя второе ребро слева, левая - четвёртое межреберье на 1,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии.

Границы абсолютной тупости сердца: правая - левый край грудины, верхняя - третье ребро, левая - четвёртое межреберье на уровне среднеключичной линии.

Конфигурация сердца нормальная.

Аускультация:

Первый тон: звучный, ясный.

Второй тон: звучный, ясный.

Тембр тонов нормальный.

Ритм сердечных сокращений нормальный, ЧСС 120 мин.

Сердечных шумов нет.

Пищеварительная система

Губы розовой окраски, рубцов нет, трещин нет. Зубов нет. Десны розового цвета, кровоточивости нет, нагноения нет, серой каймы на дёснах нет, изъязвлений нет, рубцов нет, незаращения твёрдого нёба нет.

Язык нормальной величины, розового цвета, обложенности нет, изъязвлений нет, рубцов нет, затруднения при высовывании нет, отклонения в сторону при высовывании нет.

Живот нормальной величины и конфигурации, отложение жира симметричное, участвует в акте дыхания, венозная сеть не расширена, видимой перистальтики кишечника нет, рубцов нет. Расхождения прямых мышц живота нет.

На пальпацию живота ребёнок реагирует спокойно. Напряжения мышц брюшной стенки нет, уплотнений нет.

Сигмовидная кишка пальпируется, тонус нормальный, поверхность гладкая, ровная.

Слепая кишка пальпируется, тонус нормальный, поверхность гладкая, ровная.

Восходящая ободочная кишка не пальпируется.

Поперечная ободочная кишка пальпируется, тонус нормальный, поверхность гладкая, ровная.

Нисходящая ободочная кишка не пальпируется.

Нижний край печени при пальпации острый, ровный, слегка выступает за нижний край правой реберной дуги.

Жёлчный пузырь не пальпируется.

Селезёнка при пальпации не увеличена, края гладкие, ровные.

Кожа вокруг анального отверстия без видимых изменений.

Стул в среднем 1 раз в сутки. Со слов матери беспокойства во время акта дефекации ребёнок не испытывает. Каловые массы оформленные, мягкие, коричневого или жёлтого цвета, примесей в каловых массах нет.

Срыгивания, рвоты нет.

Мочеполовая система

Бледности, пастозности, отёков при осмотре не отмечается. Видимых изменений со стороны наружных половых органов нет. Почки не пальпируются. На пальпацию мочевого пузыря ребёнок реагирует спокойно. Мочеиспускание 5-6 раз в сутки. Беспокойства, сучит ножками во время мочеиспускания.

Антропометрические данные

Рост ребёнка 57 см,

вес - 4900 грамм (после контрольного кормления - 170 грамм пищи).

окружность головы -38,5 см,

окружность груди - 35 см,

окружность живота- 36,5 см.

Сравнение полученных фактических данных с долженствующими:

Расчет должной массы тела: масса при рождении + 800 грамм * число месяцев (1-6 месяцев); 3990+800=4790 грамм.

Расчет дефицита массы тела: (должная масса тела - фактическая масса тела)/фактическая масса тела* 100;

Дефицит массы тела: избыток массы тела - 4%

Расчет должного роста: рост при рождении + 3 см * число месяцев (1-3 месяцев); 54+3=57 см, долженствующий рост соответствует фактическому.

Диагноз при поступлении

Инфекция мочевыводящей системы

Дифференциальный диагноз

Острый пиелонефрит необходимо дифференци­ровать прежде всего с острым гломерулонефритом, который развивается не в период острых бактериально-вирусных заболеваний, а спустя 1—3 нед, почти всегда на фоне нормальной температуры тела; редко сопровождаясь дизурическими расстройствами. Отмечаются отеки или пастозность тканей, у большинства больных — артериальная гипертензия, не присущая пиелонефриту. При гломерулонефрите преобладает гематурия, в осадке мочи всегда выявляются цилиндры, число лейкоцитов невелико, определенную часть их составляют лим­фоциты. Бактериурия отсутствует. Олигурия начального периода контрастирует с полиурией, часто выявляемой в первые дни острого пиелонефрита. Используют и показатели почечных функций. Снижение способности к осмотическому концентрированию (в пробе по Зимницкому максимальная плотность мочи ниже 1020, при диурезе — менее 1000 мл в сутки) и аммониоацидогенезу сочетается при пиелонефрите с нормальным клиренсом креатинина, который при гломерулонефрите снижен.

Острый пиелонефрит необходимо отграничить от сепсиса, если он не является отражением последнего, а также от острого аппендицита, который при атипичном расположении отростка может сопровождаться дизури­ческими явлениями, в то время как симптомы напряжения брюшины отсутствуют. В этих случаях для установления правильного диагноза большое значение имеют ректальное исследование, направленное на выявление болезненного инфильтрата справа, а также повторные анализы мочи.

У каждого ребенка чрезвычайно важно решить вопрос, ограничивается ли патологический процесс

нижними мочевыми путями или распространяется на лоханки и тубулоинтерстициальную ткань почек, т. е. имеет ли место пиелонефрит или же цистопиёлонефрит, просто цистит. По сравнению с циститом пиелонефрит протекает значительно тяжелее. Его абсолютным признаком являются лейкоцитарные цилиндры, высокий уровень в моче энзимов канальцевого эпителия, (3₂-микроглобулина, наконец, наличие бактерий, покрытых антителами. Обнаружение последних осуществляется путем люминесцентной микроскопии с применением соответствующей антисыворотки. При цистите светящиеся микроорганизмы не обнаруживаются, так как только в условиях иммуногенеза и наличия последних в лейкоцитарных инфильтратах интерстиция происходит покрытие их иммунными глобулинами.

Данные лабораторных и инструментальных методов обследования

Анализ крови на группу и резус-фактор 4.04.08 г.

группа крови В(Ш), резус-фактор Rh⁺

Анализ крови (матери) на группу и резус-фактор 4.04.08 г.

группа крови А(II), резус-фактор Rh⁺

Общий анализ крови

4.04.08 г. 11.04.08 г.

Эритроциты - 3,68*10¹²/л, Эритроциты 3,68*10¹² /л

Гемоглобин - 121 г/л. Гемоглобин 114 г/л

Цветовой показатель – 31,2 % Цветовой показатель 30,8 %

Лимфоциты 30 Лимфоциты 53

Моноциты 10 Моноциты 8

Палочкоядерные 26 Палочкоядерные 9

Сегментоядерные 30 Сегментоядерные 28

Эозинофилы 4 Эозинофилы 2

СОЭ 43 мм/ч СОЭ 4 мм/ч

4.04.08 г. Биохимический анализ крови 11.04.08 г.

общий белок - 58,9 г/л общий белок - 65,0 г/л

ACT - 22,6 единиц ACT - 21,4 единиц

АЛТ - 43,1 единиц АЛТ - 30,1 единиц

Общий анализ мочи 4.04.08 г.

цвет - жёлтый

реакция - кислая

белок – 0,135 г/л

сахар -

ацетон -

эпителиальные клетки единичные в поле зрения

лейкоциты 0-1 в поле зрения

эритроциты единичные в поле зрения

Анализ мочи по Нечипоренко

7.04.08 г. 11.04.08 г.

Лейкоциты 37,5*10⁶/л Лейкоциты 0,76*10⁶/л

Эритроциты 1,5*10⁶/л Эритроциты 0,25*10⁶/л

Электрокардиограмма 4.04.08 г.

Синусовый ритм. ЧСС 120 мин. ЭОС вертикальная. Синусовая тахикардия.

Анализ кала на наличие бактерий кишечной группы 8.04.08 г.

Бактерии кишечной группы в кале не обнаружены.

Анализ кала на наличие сальмонелл 8.04.08 г.

Сальмонеллы в кале не обнаружены.

Анализ кала на яйцеглист 4.04.08 г.

Яйцеглист не обнаружен.

Анализ крови для постановки реакции Вассермана 4.04.08 г.

Реакция Вассермана отрицательная.

Иммуноферментный анализ сыворотки крови для обнаружения антител к ВИЧ 4.04.08 г.

Методом ИФА антитела к ВИЧ в сыворотке крови не обнаружены.

Иммуноферментный анализ крови для обнаружения маркёров вирусных гепатитов 4.04.08 г.

Методом ИФА маркёры вирусных гепатитов в крови не обнаружены.

Иммуноферментный анализ сыворотки крови для обнаружения антител к ЦМВ 4.04.08 г.

Методом ИФА IgM к ЦМВ в сыворотке крови не обнаружены, IgG обнаружены.

Ультразвуковое исследование почек 4.04.08 г.

Правая почка 51/21 мм. Почечная паренхима до 7-8 мм. ЧЛС их не расширена. Лоханка щелевидная.

Левая почка увеличена 58/27 мм, отечная, паренхима до 12-13 мм.

Заключение: воспалительный процесс левой почки.

Клинический обоснованный диагноз

На основании жалоб (на подъём температуры тела в течение 2 дней, беспокойства); анамнеза (со слов матери ребенок болен в течение 2 дней, когда появились вышеперечисленные жалобы. Обращалась по месту жительства. В анализах мочи за 2.04.08 г. – лейкоцитурия, бактериурия, протеинурия, направлена на консультацию в ДОБ, осмотрена нефрологом ДОБ. Госпитализирована для обследования и лечения); данных объективного исследования (состояние средней степени тяжести, правильное телосложение, питание удовлетворительно. Сон, аппетит не нарушен. Кожные покровы розовые. Над легкими дыхание пуэрильное, тоны сердца ритмичные, живот мягкий. Печень не увеличена); лабораторных и инструментальных данных (резус-положительная кровь у матери и резус-положительная у ребёнка, сниженные показатели красной крови, СОЭ ускорено, в моче – лейкоцитурия. УЗИ почек – воспалительные изменения) выставлен клинический диагноз:

Основное заболевание Острый пиелонефрит

Осложнения основного

Сопутствующие заболевания

Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 764 | Нарушение авторских прав