АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Инструментальные методы обследования обязательные

1. ЭКГ в 12 отведениях. Изменения на ЭКГ подтверждают, а их отсутствие не отрицает диагноз стенокардии. В межприступный период изменений на ЭКГ нет. В момент приступа на ЭКГ выявляются смещение интервала ST ниже изолинии на 1 мм и более или выше (эливация) изолинии на 2 мм и более, изменения зубца Т – снижение вольтажа, двухфазность или инверсия. После окончания приступа изменения ЭКГ могут исчезнуть.

2. ЭХО-КС, особенно во время физической нагрузки (стресс-эхокардиография). При этом выявляют зоны локальной гипокинезии вследствие очаговых нарушений сократимости ишемизированных участков миокарда.

3. Коронарография у пациентов, которым возможно проведение реваскуляризации миокарда. Метод позволяет дать визуальную оценку состояния коронарных артерий. Гемодинамически значимым поражением обычно считают сужение просвета коронарной артерии более чем на 75%.

3. Лабораторные методы обследования дополнительные: м иоглобин, тропонин

4. Инструментальные методы обследования дополнительные: х олтеровское мониторирование ЭКГ. Специальный дешифратор позволяет подсчитать число эпизодов изменений зубца Т и смещения сегмента ST.

Другие инструментальные и лабораторные методы обследования проводятся в зависимости от сопутствующих заболевания и тяжести основного заболевания.

Консультации специалистов по показаниям.

Большое значение в диагностике ИБС имеют пробы с дозированной физической нагрузкой (велоэргометрия, тредмил, проба Мастера) и фармакологические пробы. Ишемия миокарда, возникающая во время проб, аналогична таковой при приступе стенокардии.

Проба считается отрицательной, если достигается субмаксимальная ЧСС без клинических и ЭКГ-признаков ишемии.

Критерии положительной пробы:

1) возникновение приступа стенокардии;

2) появление выраженной одышки;

3) появление аритмии;

4) снижение АД более, чем на 10 мм рт. ст.;

5) признаки ишемии миокарда на ЭКГ (горизонтальное или косо-нисходящее снижение сегмента ST на 1 мм и более, длительное (более 0,08 сек) косовосходящее снижение сегмента ST или подъем сегмента ST на 2 мм и более.

Велоэргометрическая проба должна быть прекращена при возникновении приступа стенокардии, резком снижении АД (более чем на 30% от исходного уровня), повышении АД до 230/120 мм рт.ст., возникновении выраженной одышки или приступа удушья, появлении резкой общей слабости, головной боли, головокружения, боли в икроножных мышцах. Электрокардиографическими критериями прекращения велоэргометрической пробы являются снижение или подъем сегмента ST более чем на 1 мм (депрессия сегмента ST более 2 мм при ВЭМ убедительно свидетельствует о коронарной недостаточности), появление частых экстрасистол, пароксизмальной тахикардии, мерцательной аритмии, возникновение нарушения атриовентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости, резкое снижение вольтажа зубца R, углубление и расширение ранее существующих зубцов Q и QS, переход зубцов Q в QS. Инверсия или реверсия зубца Т не являются основанием для прекращения пробы.

Противопоказаниями для проведения проб с физической нагрузкой являются острый инфаркт миокарда, прогрессирующая стенокардия, острый тромбофлебит, сердечная недостаточность II Б-III ст., дыхательная недостаточность II-III ст., аневризме сердца, выраженная артериальная гипертензия, тахикардия (более 100 в мин), тяжелые аритмии. Пробу нецелесообразно проводить при наличии блокады ножек пучка Гиса из-за сложности оценки изменений конечной части желудочкового комплекса при выполнении нагрузки.

Используется также предсердная и чреспищеводная кардиостимуляция, фармакологические пробы с дипиридамолом и изопротеренолом, адонозином, добутамином, гипервентиляционная проба. Дипиридамоловоя проба базируется на эффекте «коронарного обкрадывания». Дипиридамол эффективно расширяет коронарные артерии, при этом одновременно уменьшается кровоснабжение склеротически суженных артерий и в зоне кровоснабжения этими артериями возникает дефицит кислорода, что проявляется на ЭКГ признаками ишемии.

В последние годы применяются радионуклидные методы диагностики – радионуклидная вентрикулография; определение перфузии миокарда с радиоактивным таллием (дефект радионуклидного захвата) или сцинтиграфия с пирофосфатом технеция (накопление изотопа в зоне ишемии).

Спонтанная стенокардия

(особая, вариантная, вазоспастическая, стенокардия Принцметала)

– особая форма, при которой ангинальный приступ развивается вследствие преходящего спазма коронарных артерий на фоне поражения их атеросклерозом той или иной степени выраженности. Спонтанная стенокардия может сочетаться со стабильной стенокардией. Больные со спонтанной стенокардией составляют 2-5% всех госпитализированных больных со стенокардией.