АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Клиническая картина. Клиническое проявление пульпита и развитие патологического процесса в пульпе у детей существенно отличаются от таковых у взрослых

Клиническое проявление пульпита и развитие патологического процесса в пульпе у детей существенно отличаются от таковых у взрослых.

Почти все формы пульпита в детском возрасте, как острая, так и хронические, протекают чаще при неглубоком кариозным дефекте, без сообщения с полостью зуба. Тем не менее, воспалительный процесс быстро распространяется вглубь, захватывая коронковую и корневую пульпу. Это связано с особенностями строения эмали и дентина во временных и постоянных зубах, а также возрастными особенностями пульпы, которая у детей содержит больше клеточных элементов, меньше волокон. При воспалении развитая сеть кровеносных и лимфатических сосудов приводит к быстрому развитию экссудативного процесса.

У детей хронические формы пульпита преобладают над острыми, и это объясняется тем, что хронический пульпит чаще развивается как первично-хронический процесс вследствие хороших условий для оттока воспалительного экссудата, а не только как исход острого пульпита.

Клиническая картина одной и той же формы пульпита зависит от периодов формирования зуба (несформированный временный зуб, период физиологического покоя, период рассасывания корня).

Острый общий пульпит протекает с различными клиническими проявлениями. Организм ребенка реагирует на воспалительный процесс в пульпе гиперергически и неадекватно силе раздражителя. Это объясняется выраженной реактивностью организма ребенка.

Среди смешанной микрофлоры преобладает вирулентная стафилококковая инфекция. Сенсибилизация пульпы микроорганизмами и продуктами их обмена ведет к быстрому нагноению при небольшом количестве возбудителей в пульпе.

Значительно чаще, чем у взрослых, в детском возрасте при пульпитах (острых и обострившихся хронических) возникает реакция со стороны периодонта. Это связано с поступлением в пе-риодонт вирулентной инфекции, токсинов и продуктов обмена воспаленной пульпы. Особенно много их поступает при пульпите в несформированных временных и постоянных зубах, когда апикальное отверстие широкое, и экссудат проникает из пульпы в периодонт. Определенное значение имеют особенности строения периодонта в детском возрасте: большое количество клеточных элементов, кровеносных и лимфатических сосудов, довольно рыхлая соединительная ткань. Все это способствует его большей реактивности в ответ на воздействие неблагоприятных факторов, по сравнению с периодонтом постоянных сформированных зубов. Кроме того, костная ткань, ограничивающая периодонт, имеет небольшую толщину кортикальной пластинки, тонкие костные балочки, большие костномозговые пространства, что также влияет на развитие воспаления в окружающих тканях.

Острый частичный пульпит

Во временных зубах острый частичный пульпит встречается очень редко, так как при наличии вирулентной инфекции и пониженной сопротивляемости организма ребенка эта форма быстро переходит в диффузное воспаление. Слабо выраженная болевая реакция во временных и постоянных зубах с несформированными корнями обусловлена хорошим оттоком экссудата через широкие корневой канал и дентинные канальцы. В результате эта форма пульпита в младшем возрасте проходит незамеченной для ребенка и его родителей. Через 2 ч кратковременная фаза острого частичного воспаления переходит в общее. При гистологических исследованиях пульпы временных зубов с диагнозом острого частичного пульпита ни в одном случае диагноз не подтвердился.

У детей более старшего возраста клиническая картина острого частичного пульпита складывается из кратковременных болевых приступов, чередующихся с длительной ремиссией, что напоминает течение пульпита у взрослых. Острый очаговый пульпит следует дифференцировать от острого общего и хронического фиброзного пульпита. Диагноз острого частичного пульпита может быть поставлен при случайном вскрытии пульпы в процессе препарирования кариозной полости или при отломе коронки на уровне пульпы, если стоматологическая помощь оказана не позже чем через 1-2 ч. При такой форме пульпита прогноз для сохранения пульпы благоприятный в связи с ее высокой способностью к регенерации.

Острый диффузный (общий) пульпит

Клинические проявления этой формы пульпита разнообразны и зависят от возраста ребенка, его реактивности и сопротивляемости инфекции, а также от групповой принадлежности зуба и степени его сформированности.

У маленьких ослабленных детей острое общее воспаление пульпы может сопровождаться реактивным воспалением периодонта и разрежением костной ткани челюсти. Клинически это выражается болезненной перкуссией, гиперемией слизистой оболочки альвеолярного отростка, болью и утолщением надкостницы, отеком мягких тканей, увеличением и болезненностью регионарных лимфатических узлов. При такой форме пульпита ухудшается общее состояние ребенка, поднимается температура тела до 38-39 С, нарушаются сон, аппетит, ребенок становится капризным и беспокойным. Такое течение острого общего пульпита следует дифференцировать, в первую очередь, от обострения хронического периодонтита, хронического гангренозного пульпита в стадии обострения, периостита челюсти. Учитывая ряд сходных симптомов при этих заболеваниях, единственно надежным диагностическим признаком служит состояние пульпы после ее обнажения.

Следующим клиническим вариантом является развитие острого общего пульпита в зубах со сформированными корнями у детей более старшего возраста. В этом случае симптоматика четко выражена и характеризуется резкой пульсирующей самопроизвольной болью приступообразного характера, возникающей без воздействия внешних раздражителей. Боли носят иррадирующий характер с короткими ремиссиями, усиливаются к вечеру и, особенно, ночью, а также при приеме пищи и горячей воды.

Во временных зубах в период формирования или резорбции корней клиническая картина общего острого пульпита может быть выражена слабо за счет хорошего оттока воспалительного экссудата через широкие дентинные канальцы и апикальные отверстия несформированных и рассасывающихся корней. Эти же условия способствуют быстрому переходу острой стадии воспаления в хроническую.

Острый общий пульпит переходит в хроническую форму или заканчивается гибелью пульпы. Чем меньше возраст ребенка, тем чаще некротизируется пульпа. Прогноз для пульпы при остром общем пульпите благоприятен, если лечение проводится своевременно, корневую пульпу иногда удается сохранить, а в коронковой - изменения носят необратимый характер.

Диагностика пульпита у детей значительно сложнее, чем у взросльк: возникают трудности при осмотре ребенка, сложно собрать анамнез, субъективные данные не надежны и трудновыяв-ляемы, в большинстве случаев приходится ориентироваться только на объективные симптомы. Постановка диагноза только на основании клинического обследования часто приводит к ошибкам.

У детей любого возраста хронические формы пульпита встречаются значительно чаще, чем острые, как во временных, так и постоянных зубах. Наиболее распространен хронический фиброзный, затем - хронический гангренозный и наиболее редко - хронический гипертрофический пульпит.

Во временных зубах развитие хронического пульпита происходит чаще как первично-хронический процесс, реже - как исход острого. На ранних стадиях хронического пульпита болевые ощущения выражены больше, а по мере нарастания воспалительных изменений они ослабевают.

Хронический фиброзный пульпит

Этот вид пульпита выявляют во время плановых профилактических осмотров и санации полости рта. При осмотре обнаруживают кариозную полость, чаще небольшого размера, со светлым размягченным дентином. Полость зуба обычно не вскрыта. Зондирование болезненное, при удалении размягченного дентина возникает незначительная кровоточивость пульпы. Боль от температурных раздражителей довольно быстро проходит.

Во временных и постоянных несформированных зубах хронический фиброзный пульпит протекает с незначительными болевыми ощущениями либо бессимптомно. В анамнезе иногда отмечаются боли в прошлом. Хронический фиброзный пульпит дифференцируют от хронического гангренозного пульпита и глубокого кариеса. Трудности в дифференциальной диагностике этих заболеваний возникают, если не вскрыта полость зуба.

Хронический гангренозный пульпит

Вторая по частоте форма хронического пульпита у детей развивается из острого диффузного или хронического фиброзного пульпита. Жалобы незначительные, иногда их нет; из опроса удается выявить, что когда-то зуб болел, цвет зуба может быть изменен (более темный). Кариозная полость может быть различной глубины, но чаще - неглубокая. Иногда отмечают гнилостный запах изо рта, что связано с распадом пульпы под влиянием микроорганизмов.

Хронический гангренозный пульпит может протекать при неглубокой кариозной полости, в типичных случаях обнаруживают сообщение с полостью рта. Зондирование в глубине полости зуба либо в устьях каналов болезненное. Препарирование кариозной полости болевых ощущений не вызывает, при вскрытии обнаруживают серую массу с характерным гнилостным запахом. В многокорневых зубах состояние корневой пульпы в разных каналах не всегда бывает одинаковым: в одних - зондирование болезненно в устье, в других - в глубине канала. На десне соответственно проекции верхушки корня может быть свищ. Регионарные лимфатические узлы увеличены и малоболезненны.

При хронических формах пульпита - фиброзной и, особенно, гангренозной - рентгенологически выявляют изменения в пе-риодонте и кости, а также у верхушки корня и в области бифуркации моляров. При фиброзной форме хронического пульпита молочных зубов изменения на рентгенограмме присутствуют в 50-57 % случаев, а при гангренозной форме - до 80-100 %. Клиническая картина пульпита часто не соответствует состоянию периапикаль-ных тканей, особенно при хронической гангренозной форме.

Хронический гангренозный пульпит следует дифференцировать от хронического фиброзного пульпита и хронического периодонтита, при отсутствии жалоб и неглубокой кариозной полости - от среднего кариеса, а при обострении процесса - от острого общего пульпита, острого периодонтита, обострения хронического периодонтита. У 62 % детей с хроническим пульпитом временных зубов процесс заканчивается периодонтитом.

Хронический гипертрофический пульпит

Эта разновидность пульпита встречается редко. Длительно действующие хронические раздражения способствуют пролиферации клеток соединительной ткани в пульпе. Коронка значительно разрушена, под влиянием постоянного травмирования ткань пульпы разрастается в виде полипа на широкой ножке. Обнаженная пульпа малочувствительна при поверхностном зондировании, глубокое зондирование болезненно. Размеры разросшейся пульпы различны. Иногда она незначительно возвышается над уровнем крыши полости зуба, а иногда заполняет всю кариозную полость. Разросшаяся гипертрофированная пульпа кровоточит при зондировании и имеет вид ткани красного цвета. Из опроса выясняется, что зуб когда-то болел, но затем боли исчезли, и осталась только незначительная чувствительность во время еды.

Хронический гипертрофический пульпит следует дифференцировать от десневого сосочка, вросшего в кариозную полость, и от грануляционной ткани периодонта, попавшей в полость зуба через перфорационное отверстие в дне или стенке зуба или через устья каналов рассосавшихся корней, при хроническом гранулирующем периодонтите.

Обострение хронического пульпита

Усиление вирулентности микроорганизмов, находящихся в пульпе, ухудшение условий для оттока экссудата, ослабление защитных сил организма ребенка могут привести к обострению хронического пульпита. Появляются жалобы на постоянную ноющую боль, усиливающуюся при надавливании на зуб; характерны отек окружающих мягких тканей, острое воспаление регионарных лимфатических узлов. Иногда ухудшается общее состояние ребенка. В анамнезе отмечаются боли в зубе в более раннем периоде. Кариозная полость может быть различной глубины, при закрытой полости зуба ее вскрывают. Пульпа менее болезненная, чем при остром пульпите. На рентгенограмме наблюдаются деструктивные изменения в области верхушки корня и бифуркации временных моляров.

Дифференциальную диагностику проводят с острым общим пульпитом (особенно реакцией окружающих мягких тканей у маленьких детей), острым и обострившимся хроническим периодонтитом.

Внутрипульпарная гранулема

Обнаруживается во временных и постоянных зубах, преимущественно в резцах По сути, это вариант хронического, редко встречающегося воспаления пульпы, характеризующийся превращением пульпы в грануляционную ткань. При локализации внут-рипульпарной гранулемы в корневой пульпе она по мере разрастания приближается к дентину, резорбирует его и цемент корня со стороны пульпарной полости, в результате происходит перелом корня. Обычно внутрипульпарную гранулему обнаруживают случайно при рентгенологическом исследовании по поводу другого заболевания. Разрастаясь, грануляции могут привести к перфорации стенки канала и перелому корня. В связи с этим пломбирование постоянных зубов проводят со штифтом. Каналы временных зубов пломбируют пастой.

Ретроградный пульпит

Инфицирование пульпы, чаще постоянных зубов, может происходить через верхушечное отверстие при патологических процессах в окружающей зуб кости. Это наблюдается при длительно протекающих остеомиелитах, как правило с гиперпласти-ческим течением, хронических оститах, костных формах актино-микоза. Длительное время заболевание протекает бессимптомно и выявляется при целенаправленном исследовании.

Патологические процессы, происходящие в пульпе, соответствуют уровню серозного или пролиферативного воспаления с незначительными фиброзными изменениями. Как правило, в процесс вовлекаются сразу несколько зубов.

Первичные объективные данные о наличии процесса получают, используя ЭОД. Наблюдается резкое увеличение показателя электровозбудимости (до 40-80-100 мА). ЭОД необходимо произвести повторно, чтобы исключить случайные факторы.

При рентгенологическом исследовании выявляют признаки поражения внешне интактных зубов: вокруг корней зубов с инфицированной пульпой имеются очаги разрежения с неправильными, но четкими контурами, зоны разрушения окружены валом уплотненной кости, периодонтальная щель расширена, корни пораженных зубов резорбированы, как бы «изъедены» по краю.

Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 405 | Нарушение авторских прав