АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Клиника. Легкая белково-энергетическая недостаточность:

Легкая белково-энергетическая недостаточность:

Диагностируется редко, так как общее состояние ребёнка страдает мало. Симптомы: умеренное двигательное беспокойство, проявление жадности к пище, редкие дефекации и, лёгкая бледность кожных покровов, истончение подкожно-жировой клетчатки преимущественно на животе. Тургор мягких тканей снижен. Толщина складки в области пупка не более 0,8-1,0 см. Масса тела ниже среднего показателя на 1 и более, но меньше чем на 2 стандартных отклонения. Психомоторное развитие соответствует возрасту, иммунологическая реактивность и толерантность к пище, как правило, не изменена. В белковом спектре крови гипоальбуминемия, А/Г коэффицент снижается до 0,8. Около 40% детей с легкой БЭН имеют признаки рахита 1 и 2 степени и дефицитной анемии.

Умеренная белково-энергетическая недостаточность:
Характеризуется выраженными изменениями со стороны всех органов и систем. У таких детей - плохой аппетит, периодические срыгивания, рвоты, нарушен сон. Отмечается отставание в психомоторном развитии. Нарушается терморегуляция, колебания температуры тела в течение дня превышают 1°С. Подкожно жировой слой истончен на животе, туловище и конечностях. Кожная складка в области пупка 0,4-0,5 см. Масса тела ниже среднего показателя на 2 и более, но меньше чем на 3 стандартных отклонения. Также отмечается задержка роста.

Кожные покровы бледные или бледно-серые, отмечается сухость и шелушение кожи (признаки полигиповитаминоза). Снижается эластичность, тургор тканей и тонус мышц. Волосы блеклые, ломкие. Снижается толерантность к пище. Изменяется характер дефекаций - стул неустойчивый (запор-понос). В копрограмме обнаруживается крахмал, нейтральный жир, слизь, мышечные волокна, лимфоциты. У большинства детей наблюдается дисбиоз разной степени выраженности. Моча имеет запах аммиака. У большинства детей присоединяется соматическая патология (пневмония, отит, пиелонефрит), а признаки анемии и/или рахита есть у всех детей данной группы. Резко снижается иммунологическая толерантность и поэтому соматическая патология протекает малосимптомно и атипично.

Тяжелая белково-энергетическая недостаточность (атрофия, маразм, квашиоркор).
Обычно развивается у детей, которые родились с явлениями пренатальной задержки внутриутробного развития, недоношенных, на фоне грубой органической патологии ЦНС.

Клиника - анорексия, ослабление жажды, общая вялость, снижение интереса к окружающему, отсутствие активных движений. Лицо выражает страдание, а в терминальный период - безразличие. Резко нарушена терморегуляция, ребёнок быстро охлаждается. Лицо - старческое, щеки запавшие, атрофируются комочки Биша («вольтеровское» лицо). На слизистой ротовой полости молочница, стоматит. Складка кожи на уровне пупка до 0,2 см. Масса тела на 3 и более стандартных отклонения ниже среднего показателя, резкая задержка роста и психомоторного развития. Дыхание поверхностное, иногда могут отмечаться апноэ. Тоны сердца ослабленные, может наблюдаться тенденция к брадикардии, артериальная гипотония. Живот увеличен в объёме вследствие метеоризма, передняя брюшная стенка истончена, контурируются петли кишок, запоры чередуются с мыльно-известковыми опорожнениями.

Резко нарушена толерантность к пище, все виды обмена. У большинства больных развиваются рахит, анемия, дисбактериоз.

Терминальный период характеризуется триадой: гипотермией (32-33°), брадикардией 60-49 уд. в мин, гипогликемией. Больной угасает постепенно и умирает незаметно, как "сгорающая свеча" (Дж.Парро).

В развивающихся странах у детей встречаются 2 формы тяжелой БЭН - маразм и квашиоркор (изолированная белковая недостаточность). При классическом квашиоркорекалорийное (энергетическое) обеспечение организма может быть адекватным, в то время как количество и качество усвояемого белка — нет. При этом может сохраняться достаточная масса тела, но повышается внеклеточная и истощается внутриклеточная масса, развиваются отеки, снижается концентрация сывороточного белка и подавляются иммунные функции организма. При квашиоркоре наблюдаются задержка роста и психо-моторного развития, отеки, гипоальбуминемия, жировая дистрофия печени, стоматиты, частые кишечные дисфункции. Подкожная клетчатка умеренно истончена.

Критерии диагностики БЭН (по «Протоколу лечения детей с недостаточностью питания»)

1. Основные клинические критерии:
· Оценка физического статуса (соответствие возрастным стандартам веса, роста и др.);
· Оценка соматического и эмоционального состояния (живость, реакция на окружающее, заболеваемость и другое);
· Оценка кожных покровов (бледность, сухость, наличие высыпаний и другое)
· Оценка состояния слизистых оболочек (наличие афт, молочницы, и другое).
· Оценка тургора тканей (сниженный);
· Оценка подкожно жирового слоя (уменьшен или отсутствует):
· Еженедельно или 1 раз в 10 дней контроль увеличения массы тела
· Контроль и анализ фактического питания один раз в 7-10 дней

2.Лабораторные исследования
а) обязательные:
- клинический анализ крови (уровень эритроцитов, гемоглобина, СОЭ)
- клинический анализ мочи (удельный вес, протеинурия, лейкоцитурия)
- анализ кала на копрограмму (нейтральный жир, слизь, непереваренная клетчатка и другое)
- анализ кала на дисбактериоз (1 раз в 6 мес., по показаниям – уменьшение содержания бифидо-, лактобактерий, появление условно-патогенных бактерий в диагностическом количестве - > 10⁴)
б) при необходимости:
- иммунограмма (у детей, которые часто болеют)
- биохимические (уровень электролитов, общего белка, альбумина, другое)
- генетические (соответственно назначению генетика)
в) Инструментальные исследования
- ультразвуковое исследование брюшной полости – для скрининг-диагностики
- фиброэзофагогастродуоденоскопия проводится с целью диагностики, особенно у детей со срыгиванием или рвотой

Традиционно оценка статуса питания у детей младшего возраста осуществлялась по эмпирическим формулам и индексам упитанности и пропорциональности. В настоящее время (согласно приказу МЗ Украины №149 от 20.03.2008) оценка статуса питания детей до 3-х лет производится с использованием графиков физического развития по линиям стандартных отклонений. Показатели массы ребенка ниже -2σ считается недостаточной, ниже -3σ – чрезмерно недостаточной. Об истощении ребенка свидетельствует показатель недостаточной массы в случае, если соотношение массы к длине тела и индекс массы тела также ниже -2σ (см. графики в приложении).

У детей старшего возраста при легкой, умеренной и тяжелой белково-энергетической недостаточности индекс массы тела составляет 17-18,4 кг/м², 16-16,9 кг/ м² и менее 16 кг/ м² соответственно. Если он снижается до 13-15 кг/м², это означает, что на долю жировой клетчатки приходится менее 5% веса.

Принципы лечения БЭН:
1.Устранение, по возможности, причин БЭН
2.Организация режима, ухода
3.Оптимальная диетотерапия
4.Заместительная терапия (ферменты, витамины, микроэлементы)
5.Стимуляция защитных сил организма
6.Предупреждение и лечение сопутствующих заболеваний и осложнений.

Дети нуждаются в создании оптимального режима дня, соблюдении оптимального санитарно-гигиенического режима в помещении (проветривание, влажная уборка). Температура в помещении должна поддерживаться в диапазоне 24-26° С.
Организуют тщательный уход за кожей и видимыми слизистыми оболочками, показаны теплые ванны, прогулки на свежем воздухе.

Общие принципы диетотерапии БЭН:
1. Омоложение диеты - использование женского молока и кислых молочных смесей, которые используются для детей более раннего возраста. В зависимости от причины БЭН возможна диетотерапия с использованием специализированных лечебных молочных и безмолочных смесей, лечебных продуктов на основе изолята соевого белка, гидролизата белков.
2. Увеличение частоты кормлений до 7-8-10 (соответственно при БЭН 1-2 и 3 степени). 3. Принцип трехфазного питания:
1. Период выяснения пищевой толерантности. В это время постепенно увеличивают объем основной смеси (по10-20 мл на 1 кормление ежедневно), доводя его в конце периода до должного по возрасту.
2. Период переходного питания. Увеличивают объем пищевой нагрузки за счет более калорийной пищи, уменьшают количество кормлений. 3. Период усиленного (оптимального) питания. На 1 кг фактической массы ребенок получает 140-160 ккал/кг при легкой БЭН и 160-180-200 ккал/кг при средней тяжести и тяжелой БЭН, количество белка до 3,5 – 4,0 г/кг/сут.

Легкая БЭН
Период выяснения толерантности длится 1-2 дня.
1-й день назначают 2/3 суточной потребности в пище (100 ккал/кг/сут; белка -2 г/кг/сут).
2-й день - 4/5 суточного количества.
3-й день полное суточное количество пищи. Расчет питания производится на должную массу тела. При дефиците в пище определенных ингредиентов проводится соответствующая коррекция.

Назначают ферментные препараты, витамины курсом до 1 мес., пребиотики, массаж.
Лечение легкой БЭН при отсутствии сопутствующих заболеваний проводится в домашних условиях.

БЭН средней тяжести
В 1-й день лечения суточный объем пищи соответствует 1/2 от возрастной нормы (75-80 ккал/кг/сут; белка -1,5 г/кг/сут). Еще половину суточного объема возмещают за счет овощных и фруктовых отваров, сбалансированных электролитных растворов. Количество кормлений увеличивают на 1-2 от возрастной нормы. Период выяснения толерантности к пище длится до 7 дней.
На 2 неделе объем пищи соответствует суточной возрастной потребности. Постепенно уменьшают число кормлений, увеличивают калораж. Расчет питания по белкам и углеводам производится на должную массу, а жиров на фактическую массу.

Тяжелая БЭН
Продолжительность этапа выяснения толерантности к пище – 10-14 дней. В первые сутки пищевой рацион составляет 1/3 возрастной суточной потребности (60 ккал/кг/сут; белка -0,6-0,7 г/кг/сут). Число кормлений увеличено до 10, без ночного перерыва. Остальные 2/3 суточной потребности обеспечивают жидкостью (овощные и фруктовые отвары, электролитные растворы, парентеральное питание).
На 3-й неделе увеличивают интенсивность кормлений, уменьшают их количество.
В период усиленного питания белки и углеводы рассчитываются на фактическую массу + 20%, жир - на фактическую.
Увеличение пищевой нагрузки производят 1 раз в 3-4 дня под контролем копрограммы. При анорексии, низкой толерантности к пище назначают частичное парентеральное питание - аминокислотные смеси, растворы инсулина с глюкозой 1 ЕД/5 г глюкозы.

При гипотрофии II и гипотрофии III степени лечение проводится в условиях стационара в среднем в течение 1 месяца.

Основные направления медикаментозной терапии:
1. Заместительная ферментотерапия. Для стимуляции процессов пищеварения применяют соляную кислоту с пепсином. При наличии нейтрального жира в копрограмме показаны препараты, содержащие панкреатин.

Коррекция дисбиоза (пробиотики - симбитер, бифидумбактерин, лактобактерин и т. д.).
2. Парентеральное питание проводится при формах гипотрофии, сопровождающихся явлениями мальабсорбции, а также ввиду тяжести состояния. Назначают белковые препараты для парентерального питания - альвезин, левамин, белковые гидролизаты, альбумин. При наличии показаний жировые эмульсии.
3. Коррекция водно-электролитных нарушений и ацидоза. Назначаются инфузии глюкозо-солевых растворов, поляризующая смесь.
4. Анаболические препараты применяют с осторожностью, так как в условиях дефицита питательных веществ их применение может вызвать глубокие нарушения белкового и других видов обмена. Обычно назначается ретаболил 1 мг/кг веса раз в 2-3 недели. Анаболическими свойствами обладает карнитина хлорид. Витаминотерапия осуществляется со стимулирующей и заместительной целью - вит. В1,В6,А, PP,B15, B5, E и др., При тяжелых формах гипотрофии витамины назначаются парентерально.
5. Стимулирующая и иммунотерапия. При клинических проявлениях инфекционного процесса примненяется пассивная иммунотерапия - нативная плазма, плазма, обогащенная специфическими антителами (антистафилококковая, антисинегнойная и др.), иммуноглобулины. В период реконвалесценции - неспецифические иммуностимуляторы, адаптагены.
Проводится лечение рахита, железодефицитной анемии. Проводят курс массажа (№20).
Приведенные выше рекомендации носят схематичный характер, так как по образному выражению больной гипотрофией не вылечивается, а выхаживается.

Профилактика БЭН
• Своевременное лечение генитальной и экстрагенитальной патологии будущей матери, соблюдение гигиенических условий труда и быта.
• Сохранение естественного вскармливания, рациональное возрастное вскармливание.
• Мониторинг основных антропометрических показателей (массы, роста) особенно у детей находящихся на искусственном вскармливании.
• Адекватное лечение патологии детского возраста (особенно сопровождающейся диареей и мальабсорбцией).

6.Средства самоконтроля:

1.. Суточная профилактическая доза витамина Д при назначении его курсами для доношенного ребенка составляет (в МЕ):

А. 200 В. 500 С. 1000 Д. 2000 Е. 4000

2. Нормальный уровень кальция в крови составляет (в мМоль/л):

А. 1,45- 2,1 В. 2,0 – 2,25 С. 2,25 – 2, 5 Д. 2,45 – 2,8 Е. 3, 0 – 3,35

3. Кальцидиол синтезируется в

А. Мышцах В. Коже С. Кишечнике Д. Почках Е. Печени

4. При гипервитаминозе Д целесообразно назначение:

А. адреналина В. преднизолона С. тироксина Д. панкреатина Е. паратгормона

5. Первые признаки рахита у доношенного ребенка появляются в возрасте:

А. 1- 1,5 недели В. 2 – 3 недели С. 1 мес. Д. 2-3 мес. Е. 4-5 мес.

6. Положительная проба Сулковича свидетельствует о:

А. Гиперфосфатурии В. Гиперкалийурии С. Гиперкальцийурии Д. Гипераминоацидурии

Е. Верного ответа нет

7. Какое исследование необходимо проводить при увеличении пищевой нагрузки во время диетотерапии БЭН:

А. Общий анализ крови В. Общий анализ мочи

С. Копрограмма Д. Определение белкового спектра крови

Е. Определение общего азота и мочевины крови

8. В формировании внутриутробной гипотрофии играет роль:

A. Геномные и хромосомные мутации В. Инфицирование плода

B. Курение, алкоголизм матери Д. Эндокринная патология матери

Е. Все выше перечисленное

9. Период выяснения толерантности к пище при легкой БЭН составляет:

А. 12 часов В. 1 день С. 1-3 дня Д. 2-4 дня Е. 3-5 дней

10. Какой режим питания следует выбрать в первой фазе диетотерапии при тяжелой БЭН

A. 6 раз через каждые 3,5 часа с ночным перерывом

B. 7 раз через 3 часа с ночным перерывом

C. 8 раз каждые 2,5 часа с ночным перерывом

Д. 8 раз каждые 3 часа без ночного перерыва

Е. до 10 раз через каждые 2- 2,5 часа

11. У ребенка 4-х месяцев диагностирована БЭН средней степени тяжести. Какому диапазону соответствует масса тела данного ребенка?

A. от медианы до -1σ B. -1σ - -2σ C. -2σ - -3σ D. менше -3σ

12. У ребенка 5 месяцев на естественном вскармливании диагностирована БЭН I ст. Какая наиболее вероятная из перечисленных причина формирования БЭН?

А. Неправильный режим кормления В. Не соответствующий возрасту рацион

С. Гипогалактия у матери Д. Ферментопатия у ребенка

Е. Внутриутробное инфицирование

Правильные ответы к тестовым заданиям

Задачи

Задача 1. На приеме педиатр осматривает ребенка 4-х месяцев. У ребенка проявления рахита средней степени тяжести, острое течение.

1. Какие вопросы следует задать матери для выяснения причины возникновения заболевания?

2. Какая лечебная доза витамина Д должна бать назначена?

Ответ: 1. Характер вскармливания, режим дня, прогулки (инсоляция); проводится ли специфическая профилактика рахиита; нет ли патологии ЖКТ, печени, почек; проводилась ли антенатальная профилактика рахита

2. 4000 МЕ в сутки 30-45 дней

Задача 2. Ребенку 3 месяца. Родился недоношенным с массой 1400. Получает профилактическую дозу витамина Д 1000 МЕ ежедневно с 3-х недельного возраста. Вскармливается грудным молоком. Других препаратов не получает. Отмечается облысение и уплощение затылка, начинает формироваться гаррисонова борозда, выражена мышечная гипотония.

1. Какая возможная причина формирования рахита

2. Какие изменения содержания фосфора и кальция следует ожидать в данном случае

Ответ: 1. Дефицит солей кальция и, особенно, фосфатов

2. У недоношенных детей рахит начинает проявляться уже на 1-м месяце жизни, когда отмечается значительная гипофосфатемия и гипокальциемия. Вследствие активации паратгормона кальций вымывается из кости, обусловливая остеомаляцию, и его концентрация в крови повышается, а дефицит фосфатов сохраняется, если ребенок не получает дополнительно соли кальция и фосфатов.

Задача 3. Ребенок 4 месяца, с массой тела при рождении 3350.0 г два месяца назад перенес острую кишечную инфекцию, лечился в стационаре. После выписки из стационара отмечаются неустойчивый стул и срыгивания, периодически снижение аппетита. На момент осмотра масса тела - 4700.0 г, снижен тургор тканей, истончен подкожный жировой слой на туловище и конечностях. Имеется мышечная гипотония, гепатомегалия. Предварительный диагноз: белково-энергетическая недостаточность II степени.

1. Какие еще параметры физического развития необходимы для оценки статуса питания?

2. Как следует кормить данного ребенка?

3. Какие лабораторные исследования следует назначить?

Ответ: 1. длина тела, соотношение маса/длина тела, индекс массы тела

2. При умеренной БЭН число кормлений увеличивают до 7-8 в сутки; суточный объем пищи составляет ½ от должного для этого возраста. Период выяснения толерантности к пище длится до 7 дней. На 2 неделе объем пищи соответствует суточной возрастной потребности. Постепенно уменьшают число кормлений, увеличивают калораж. Расчет питания по белкам и углеводам производится на должную массу, а жиров на фактическую массу.

3. Ан.крови общий, биохимическое исследование крови, ан.мочи общий, копрограмма, посев кала на дизбиоз

Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 723 | Нарушение авторских прав