АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Клиника БЭН. Легкая белково-энергетическая| недостаточность|:

Легкая белково-энергетическая| недостаточность|:

Диагностируется редко|, так как| общее| состояние| ребенка| страдает| мало. Симптомы: умеренное| двигательное| беспокойство|, проявление| жадности| к пище|, урежение| дефекаций|, легкая| бледность| кожных| покровов|, истончение| подкожно-жировой| клетчатки| преимущественно| на животе|. Тургор мягких| тканей| снижен|. В области| пупка складка достигает| не более| 0,8-1,0 см. Масса тела| снижается| на 11-20% от должной|. Психомоторное развитие| соответствует| возрасту|, иммунологическая| реактивность| и толерантность| к пище|, как| правило, не изменена|. В белковом| спектре| крови| гипоальбуминемия|, А/г коэффицент| снижается| до 0,8. Около 40% детей| с легкой| БЭН имеют| признаки рахита 1 и 2 степени и дефицитной анемии.

Умеренная белково-энергетическая недостаточность:
Характеризуется выраженными изменениями со стороны всех органов и систем. У таких детей - плохой аппетит, периодические срыгивания, рвоты, нарушен сон. Отмечается отставание в психомоторном развитии. Нарушается терморегуляция, колебания температуры тела в течение дня превышают 1°С. Резкое истончение подкожно жировой клетчатки не только на животе, но и на туловище и конечностях. Кожная складка в области пупка 0,4-0,5 см, ребенок отстает в массе на 21-30%, в росте на 2-4 см. Кривая массы неправильного типа.

Кожные покровы| бледные| или| бледно-серые|, отмечается| сухость| и шелушение| кожи| (признаки| полигиповитаминоза|). Снижается эластичность, тургор тканей| и тонус мышц|. Волосы блеклые|, ломкие|. Снижается толерантность| к пище|. Изменяется характер дефекаций| - стул| неустойчивый| (запор-понос|). В копрограмме| обнаруживается| крахмал|, нейтральный| жир, слизь|, мышечные| волокна, лимфоциты|. У большинства| детей| наблюдается| дисбиоз| разной| степени| выраженности|. Моча имеет| запах аммиака|. У большинства| детей| присоединяется| соматическая| патология| (пневмония|, отит, пиелонефрит|), а признаки| анемии| и/или рахита| есть| у всех| детей| данной| группы. Резко снижается иммунологическая толерантность и поэтому соматическая патология протекает малосимптомно и атипично.

Тяжелая БЭН (атрофия, маразм, квашиоркор). Обычно развивается у детей, которые родились с явлениями пренатальной задержки внутриутробного развития, у недоношенных.

Клиника - анорексия|, ослабление| жажды|, общая| вялость|, снижение| интереса| к окружающему|, отсутствие| активных| движений|. Лицо выражает| страдание|, а в терминальный| период| - безразличие|. Резко нарушена| терморегуляция|, ребенок| быстро| охлаждается|. Лицо - старческое|, щеки| запавшие|, атрофируются| комочки| Биша («Вольтеровское|» лицо|). На слизистой| ротовой| полости| молочница|, стоматит. Складка кожи| на уровне| пупка до 0,2 см. Отставание в массе| тела| свыше| 30%, в росте -более| 4 см, резкая| задержка психомоторного развития|. Дыхание поверхностное|, иногда| могут| отмечаться| апноэ|. Тоны сердца| ослабленные|, глухие|, может| наблюдаться| тенденция к брадикардии, артериальная гипотония. Живот увеличен в объеме вследствие метеоризма, передняя брюшная стенка истончена, контурируются петли кишок, запоры чередуются с мыльно-известковыми опорожнениями. Резко нарушена| толерантность| к пище|, все виды| обмена|. У большинства| больных| отмечается| рахит|, анемия|, дисбактериоз|.

Терминальный период| характеризуется| триадой|: гипотермией| (32-33°|), брадикардией| 60-49 уд|. в мин|, гипогликемией|. Больной угасает| постепенно| и умирает| незаметно|, как| "сгорающая| свеча|" (Дж.Парро).

В развивающихся| странах| у детей| встречаются| 2 формы| тяжелой| БЭН - маразм и квашиоркор| (изолированная| белковая| недостаточность|). При классическом| квашиоркоре| (детской| пеллагре|), калорийное| (энергетическое) обеспечение| организма| может| быть| адекватным|, в то время| как| количество| и качество| усвояемого| белка| — нет|. При этом может| сохраняться| достаточная| масса| тела|, но| повышается| внеклеточная| и истощается| внутриклеточная| масса|, развиваются| отеки|, снижается| концентрация| сывороточного| белка| и подавляются| иммунные| функции| организма|. При квашиоркоре| наблюдаются| задержка роста и психо-моторного развития, отеки, гипоальбуминемия, жировая дистрофия печени, стоматиты, частые кишечные дисфункции. Подкожная клетчатка умеренно истончена.

Критерии диагностики БЭН (согласно «Протоколу лечения детей с недостаточностью питания»)

Основные клинические критерии:

ü Оценка физического статуса (соответствие возрастным стандартам веса, роста и др.);

ü Оценка соматического и эмоционального состояния (живость, реакция на окружающее, заболеваемость и др.);

ü Оценка кожных покровов (бледность, сухость, наличие высыпаний и другое)

ü Оценка состояния слизистых оболочек (наличие афт, молочницы, и другое).

ü Оценка тургора тканей (сниженный);

ü Оценка подкожно жирового слоя (уменьшен или отсутствует):

· Еженедельно или 1 раз в 10 дней контроль увеличения массы тела

· Контроль и анализ фактического питания один раз в 7-10 дней
2. Лабораторные исследования
а) обязательные:
- клинический анализ крови (уровень эритроцитов, гемоглобина, СОЭ)
- клинический анализ мочи (удельный вес, протеинурия, лейкоцитурия)
- анализ кала - копрограмма (нейтральный жир, слизь, непереваренная клетчатка и др.)
- анализ кала на дисбактериоз (1 раз в 6 мес. или по показаниям – уменьшение содержания бифидо-, лактобактерий, появление условно-патогенных бактерий в диагностическом количестве - > 10⁴)
б) при необходимости:
- иммунограмма (у детей, которые часто болеют)
- биохимические (уровень электролитов, общего белка, альбумина, другое)
- генетические (соответственно назначению генетика)
в) Инструментальные исследования
- ультразвуковое исследование брюшной полости – для скрининг-диагностики
- фиброэзофагогастродуоденоскопия проводится с целью диагностики, особенно у детей со срыгиванием или рвотой

Традиционно оценка| статуса| питания| у детей| младшего| возраста| осуществлялась| по эмпирическим формулам и индексам| упитанности| и пропорциональности|. В настоящее| время| (согласно| приказу МЗ Украины №149 вот 20.03.2008) оценка| статуса| |до|питания| детей| до 3-х лет производится| с использованием| графиков| физического| развития| по линиям| стандартных| отклонений|. Показатели массы| ребенка| нижет -2σ считается| недостаточной|, нижет -3σ – чрезмерно| недостаточной|. Об истощении| ребенка| свидетельствует| показатель| недостаточной| массы| в случае|, если| соотношение| массы| к длине| тела| и индекс| массы| тела| также| нижет -2σ (см. графики| в приложении|).

У детей| старшего| возраста| при легкой|, умеренной| и тяжелой| БЭН| индекс| массы| тела| составляет| 17-18,4 кг/кв.м, 16-16,9 кг/кв.м и менее| 16 кг/кв.м соответствен|вон|но|. Если он снижается| до 13-15 кг/кв.м это означает|, что| на долю жировой| клетчатки| приходится| менее| 5% веса|.

Принципы лечения БЭН:
1.Устранение, по возможности, причин БЭН
2.Организация режима, ухода
3.Оптимальная диетотерапия
4.Заместительная терапия (ферменты, витамины, микроэлементы)
5.Стимуляция защитных сил организма
6.Предупреждение и лечение сопутствующих заболеваний и осложнений.

Дети нуждаются| в создании| оптимального режима| дня, соблюдении| оптимального санитарно-гигиенического| режима| в помещении| (проветривание|, влажная| уборка|). Температура в помещении| должна| поддерживаться| в диапазоне| 24-26°| С. Организуют тщательный| уход| за кожей| и видимыми| слизистыми| оболочками|, показаны| теплые| ванны|, прогулки| на свежем| воздухе|.

Общие принципы диетотерапии БЭН:
1. Омоложение диеты - использование женского молока и кислых молочных смесей, которые используются для детей более раннего возраста. В зависимости от причины БЭН возможна диетотерапия с использованием специализированных лечебных молочных и безмолочных смесей, лечебных продуктов на основе изолята соевого белка, гидролизата белков.
2. Увеличение частоты кормлений до 7-8-10 (соответственно при БЭН 1-2 и 3 степени). 3. Принцип трехфазного питания:

1. Период выяснения пищевой толерантности. В это время постепенно увеличивают объем основной смеси (по10-20 мл на 1 кормление ежедневно), доводя его в конце периода до должного по возрасту.

2. Период переходного питания. Увеличивают объем пищевой нагрузки за счет более калорийной пищи, уменьшают количество кормлений.

3. Период усиленного (оптимального) питания. На 1 кг фактической массы ребенок получает 140-160 ккал/кг при легкой БЭН и 160-180-200 ккал/кг при средней тяжести и тяжелой БЭН, количество белка до 3,5 – 4,0 г/кг/сут.

Легкая БЭН
Период выяснения толерантности длится 1-2 дня.
1-й день назначают 2/3 суточной потребности в пище (100 ккал/кг/сут; белка -2 г/кг/сут).
2-й день - 4/5 суточного количества.
3-й день полное суточное количество пищи. Расчет питания проводится на должную массу тела. При дефиците в пище определенных ингредиентов проводится соответствующая коррекция.

Назначают ферментные| препараты|, витамины| курсом до 1 ме|месы|с., пребиотики|, массаж|. Лечение легкой| БЭН при отсутствии| сопутствующих| заболеваний| проводится| в домашних| условиях|.

БЭН средней тяжести
В 1-й день лечения суточный объем пищи соответствует 1/2 вот возрастной нормы (75-80 ккал/кг/сут; белка -1,5 г/кг/сут). Еще половину суточного объема возмещают за счет овощных и фруктовых отваров, сбалансированных электролитных растворов. Количество кормлений увеличивают на 1-2 от возрастной нормы. Период выяснения толерантности к пище длится до 7 дней.
На 2 неделе объем пищи соответствует суточной возрастной потребности. Постепенно уменьшают число кормлений, увеличивают калораж. Расчет питания по белкам и углеводам производится на должную массу, а жиров на фактическую массу.

Тяжелая БЭН
Продолжительность этапа выяснения толерантности к пище – 10-14 дней. В первые сутки пищевой рацион составляет 1/3 возрастной суточной потребности (60 ккал/кг/сут; белка -0,6-0,7 г/кг/сут). Число кормлений увеличено до 10, без ночного перерыва. Остальные 2/3 суточной потребности обеспечивают жидкостью (овощные и фруктовые отвары электролитные растворы, парентеральное питание).
На 3-й неделе увеличивают интенсивность кормлений, уменьшают их количество.
В период усиленного питания белки и углеводы рассчитываются на фактическую массу + 20%, жир - на фактическую.
Увеличение пищевой нагрузки производят 1 раз у 3-4 дня под контролем копрограммы. При анорексии, низкой толерантности к пище назначают частичное парентеральное питание - аминокислотные смеси, растворы инсулина с глюкозой 1 Ед/5 г глюкозы.

При гипотрофии| II и гипотрофии| III степени| лечение| проводится| в условиях| стационара| в среднем| в течение| 1 месяца|.

Основные направления медикаментозной терапии:
1. Заместительная ферментотерапия. Для стимуляции процессов пищеварения применяют соляную кислоту с пепсином. При наличии нейтрального жира в копрограмме показаны препараты, содержащие панкреатин. Коррекция дисбиоза| - пробиотики| (симбитер|, бифидумбактерин|, лактобактерин| и т. д.).
2. Парентеральное питание| проводится| при|форме| формах гипотрофии|, сопровождающихся| явлениями| мальабсорбции|, а также| ввиду| тяжести| состояния|. Назначают белковые| препараты| дл|парэнтерального|я парентерального питания| - альвезин|, левамин|, белковые| гидролизаты|, альбумин|. При наличии| показаны жировые| эмульсии.
3. Коррекция водно-электролитных| нарушений| и ацидоза|. Назначаются инфузии| глюкозо-солевых| растворов|, поляризующая| смесь|.
4. Анаболические препараты| применяют| с осторожностью|, так как| в условиях| дефицита| питательных| веществ| их| применение| может| вызвать| глубокие| нарушения| белкового| и других видов| обмена|. Обычно назначается ретаболил 1 мг/кг веса раз в 2-3 недели. Анаболическими свойствами обладает карнитина хлорид. Витаминотерапия осуществляется со стимулирующей и заместительной целью - вит|форме|. В1, В6, А, PP, B15, B5, E и др., При тяжелых фор|парэнтеральный|мах гипотрофии витамины назначаются парентерально.
5. Стимулирующая и иммунотерапия. При клинических проявлениях инфекционного процесса примненяется пассивная иммунотерапия - нативная плазма; плазма, обогащенная специфическими антителами (антистафилококковая, антисинегнойная и др.), иммуноглобулины. В период реконвалесценции - неспецифические иммуностимуляторы, адаптагены.
Проводится лечение рахита, железодефицитной анемии. Проводят курс массажа (№20).
Приведенные выше рекомендации носят схематичный характер, так как по образному выражению больной гипотрофией не вылечивается, а выхаживается.

Профилактика БЭН

· Своевременное лечение генитальной и экстрагенитальной патологии будущей матери, соблюдение гигиенических условий труда и быта.

· Сохранение естественного вскармливания, рациональное возрастное вскармливание.

· Мониторинг основных антропометрических показателей (массы, роста) особенно у детей, находящихся на искусственном вскармливании.

· Адекватное лечение патологии детского возраста (особенно сопровождающейся диареей и мальабсорбцией).

ГИПОСТАТУРА — это хроническое| расстройство| питания|, характеризующееся| более| или| менее| равномерным| отставанием| в росте и массе| тела| при удовлетворительном| состоянии| упитанности| и тургора тканей|.

Гипостатура характерная для детей| с врожденными| пороками сердца|, с пороками развития| ЦНС, с энцефалопатиями и эндокринной патологией|. В случае| успешного| лечения| основного заболевания| (оперативное| лечение| врожденного| порока| сердца|, лечение| энцефалопатии, эндокринной патологии| и др.) физическое| развитие| ребенка| нормализуется|.

ТЕСТЫ

Крок 2. Загальна лікарська підготовка. 2005 - 2006

3. Педіатричний профіль

Дитині 2 місяці. Мати прибула в поліклініку для планового огляду дитини. При огляді виявлено: зниження апетиту, блідість шкіри, відсутність підшкірної основи на тулубі, животі, зменшення її на кінцівках, зниження тургору тканин. Дефіцит маси тіла складає 25\%. Зріст відповідає нормі. Визначить ступінь гіпотрофії.

A * ІІ ступінь

B І ступінь

C ІІІ ступінь

D І-ІІ ступінь

E Гіпостатура

/..

Дитина у 2,5місяці подвоїла масу тіла при народженні (3400г), знаходячись на грудному вигодовуванні. При огляді активна, розвивається за віком. Мати годує дитину 12-13 разів на добу, лактація підвищена. У матері є ожиріння ІІ ступеню. Який стан виник у дитини?

A * Паратрофія

B Ожиріння конституційної-аліментарного генезу

C Лімфатіко-гіпопластичний діатез

D Вроджений гіпотиреоз

E Ексудативно-катаральний діатез

/..

Дитина двох місяців, народилась доношеною з масою тіла 3400 г, здоровою. З 1 місяця переведена на штучне годування коров’ячим молоком через хворобу матері. Під час огляду стан середньої важкості: дитина неспокійна, шкіра бліда суха, тургор тканин знижений, слизові оболонки яскраві. Маса тіла 4100 г. З боку внутрішніх органів без особливостей. Стул схильність до закрепів. Сечовипускання 3-4 рази на добу. Яка тактика дільничного лікаря допомогла б запобігти розвитку такого стану у дитини?

A * Вигодовування дитини адаптованими сумішами

B Призначення ферментних препаратів

C Своєчасне призначення пробіотиків

D Вигодовування дитини донорським грудним молоком

E Своєчасно провести білкову корекцію харчування.

/..

Дитина, 2 місяців. Скарги на неспокій, тонкий підшкірножировий шар, зменшення маси тіла на 14 \%, закрепи, випорожнення зеленуваті, з неперевареними грудочками, мізерні. На грудному вигодовуванні. Контрольне зважування не проводили. Епіданамнез сприятливий. Найбільш імовірний діагноз:

A *Гіпотрофія І, аліментарного генезу, період прогресування

B Муковісцидоз, кишкова форма

C Гостра кішкова інфекція

D Хронічний гастродуоденіт

E Ексикоз

/..

Ребенок 3 месяца. Роды- в срок, масса 3200г, длина – 52 см. С месячного возраста на искусственном вскармливании (коровье молоко). Имело место- неправильный уход за ребенком, грубые нарушения в организации режима кормления. При осмотре бледный, кожные покровы сухие. Подкожный жировой слой отсутствует на туловище, конечностях, тургор тканей снижен, мышечная гипотония. Анорексия, периодически срыгивает, наклонность к запорам. Настоящая масса- 4000 гр. Установите предварительный диагноз:

A Гипотрофия IIст., постнатальная, алиментарного генеза.

B Гипотрофия I ст.

C Гипотрофия II ст., пренатальная.

D Пилоростеноз.

E Гипотрофия III ст.

/..

Педіатр проводить оцінку фізичного розвитку доношеної дитини 17-днів, яка при народженні мала масу тіла – 3400 г, довжину – 52 см. Лікар вважає, що дитина розвинута згідно віку. Яка прибавка маси тіла найбільш вірогідно стала основою для такого заключення?

A *200 г

B 100 г

C 150 г

D 50 г

E 300 г

/..

У дитини 8-місячного віку виникла короткочасна зупинка дихання з ціанозом при емоційному збудженні. Об’єктивно: голова з уплощеною потилицею, велике тім’ячко 3*3 см, визначається гіпотонія м’язів. Візуалізується Гаррісонова борозна. ЧД 35 за 1 хв., ЧСС 138 за 1 хв. Печінка +1,5 см. При огляді зіва шпателем у дитини з’явилася зупинка дихання у фазу вдиху і тоніко-клонічні судоми. Кальцій крові - 1,8 ммоль/л. Який невідкладний стан у дитини?

A * Спазмофілія, ларінгоспазм.

B Стороннє тіло дихальних шляхів.

C Стенозуючий ларінготрахеїт.

D Енцефалітична реакція.

E Епілепсія.

/..

Дівчинка 5,5 місяців. Народилася з масою 3300 г, довжиною 51 см. Знаходиться на природному вигодуванні, фізичний розвиток – середній, пропорційний. Мати скаржиться на неспокій, часті нічні пробудження дитини, зменшення інтервалів між годуваннями. За останній місяць прибавка маси склала 400 г. Сечовиділення – 6-8 разів на добу, схильність до закрепів. Які дії лікаря будуть доцільними щодо профілактики розвитку гіпотрофії?

A * Ввести перший прикорм

B Негайно перевести дитину на штучне вигодування

C Додати до раціону коров’яче молоко

D Провести корекцію вигодування шляхом додання до раціону сиру

E Направити на стаціонарне обстеження

/..

Дівчинка 11 міс, маса при народженні 3600 г, довжина 51 см. З трьох місяців знаходиться на штучному вигодуванні. Часто хворіє на ГРЗ. Об’єктивно: стан задовільний, маса 12,3 кг, зріст 75 см. Шкіра та слизові оболонки блідо-рожеві, чисті, шкіра еластична, тургор тканин збережений, підшкірний шар збільшений, розподілений рівномірно, товщина на рівні пупка – 3,5 см. Який імовірний діагноз?

A * Паратрофія

B Гіпотрофія І ст.

C Гіпотрофія ІІ ст.

D Ейтрофія

E Гіпостатура

/..

У 3-х місячної дитини діагностовано аліментарну гіпотрофію ІІ ступеню. Як довго буде тривати термін визначення толерантності до їжі?

A * 7днів

B 12 годин

C 1 добу

D 3 дні

E 14 днів

/..

Мальчик 8-ми месяцев поступил с жалобами матери на капризность, сонливость, жажду, рвоту после еды и питья, запор. Привит по возрасту, профилактику рахита получил. При обследовании: кожа сухая, приглушенность тонов сердца, тахикардия, артериальная гипертензия, гепатомегалия, гипертермия. В крови – лейкоцитоз, повышение СОЭ. В моче – эритроцитурия, лейкоцитурия, протеинурия, большое количество солей кальция. На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки выявлен остеопороз позвонков, участки обызвествления вокруг их тел. С наибольшей вероятностью следует предположить:

A *Гипервитаминоз D

B Сахарный диабет

C Инфекцию мочевой системы

D Гломерулонефрит

E Гипопаратиреоз

/..

Девочка 8 мес. находится на раннем искусственном вскармливании, зубов нет, не сидит, большой родничок 3х4 см, имеется “caput quadratum”. При переодевании периодически отмечаются тонические сокращения мышц кистей типа “руки акушера”. Какое исследование показано с целью постановки диагноза?

A *Определение уровня кальция крови

B Определение уровня калия крови

C Определение уровня фосфора крови

D Электромиография

E Нейросонография

/..

Ребенку 9 месяцев. С 2-х месячного возраста находится на искусственном вскармливании, получает 2 каши (манная и гречневая) в виде прикорма. Масса тела 11,5 кг. При осмотре бледность кожи, пастозность мягких тканей. Выражены лобные и теменные бугры. Какое оптимальное содержание белка должно быть в суточном рационе данного ребенка?

A *3 г/кг

B 3,5 г/кг

C 2 г/кг

D 2,5 г/кг

E 4 г/кг

/..

Ребенок, родившейся массой тела 3500,0, в 3-х месячном возрасте весит 4400,0. Оцените его массу тела.

A *Гипотрофия ІІ степени

B Гипотрофия І степени

C Гипотрофия ІІІ степени

D Паратрофия І степени

E Масса тела соответствует норме

/..

Ребенок 4 месяцев весит 7000,0. Родился с массой 3000,0. На искусственном вскармливании. Укажите, какой первый прикорм рациональнее ввести в данном случае.

A *Поликомпонентное овощное пюре

B Молочная каша

C Кефир

D Кефир с творогом

E Суп с фрикадельками

/..

Дитині 3 місяці Народилась від здорових батьків з масою 3500, довжиною тіла 50 см, знаходиться на прирдньому вигодовуванні. До грудей прикладалась за вимогою, приблизно через кожні 3 години. Місяць тому стала неспокійною, їла жадібно, але через 1-1,5 години знову ставала неспокійною Об’єктивно: шкіра чиста, еластичність і тургор декілька знижені, шкірна складка на рівні пупка 0,8 см. З боку внутрішніх органів без патологічних змін. Маса тіла - 5050, довжина -59см. Сформулюйте діагноз.

A Гіпотрофія 1 ступеня, аліментарного походження, період прогресування.

B Гіпотрофія 11 ступеня, аліментарно-інфекційного походження, період

прогресування.

C Гіпотрофія 1 ступеня, пренатальна, початковий період.

D Гіпотрофія 11 ступеня, аліментарного походження, період реконвалесценції

E Гіпостатура, період реконвалесценції

/..

Дитина 9 міс доставлена каретою швидкої допомоги до стаціонару із судомами. Захворіла 30 хвилин тому, коли після плачу з’явились посмикування м’язів обличчя, далі судоми поширилися на кінцівки,, виник ціаноз. З анамнезу відомо, що дитина народилася від фізіологічної вагітності і пологів. Побутові умови життя незадовільні, дитина рідко буває на свіжому повітрі, віт Д не отримувала. При огляді шкіра бліда, виражені лобні, тім’яні горби, зубів немає, на ребрах - „чотки”. Серце і легені без особливостей. Живіт м’який, Печінка =3см. Ваш діагноз?

A Спазмофілія

B Епілепсія

C Менінгит

D Перинатальна енцефалопатія

E Токсоплазмоз

/..

Дівчинка віком 1 місяць оглянута в поліклініці дільничним педіатром. Дівчинка від першої доношеної вагітності народилася з масою 2500 г, зріст 50 см. У другій половині вагітності був виражений токсикоз. Протягом першого місяця дівчинка перебувала на грудному вигодовуванні. Молока було досить, але дитина періодично була неспокійна, грудь смоктала погано. За один місяць набрала у вазі тіла лише 300 г. При огляді: шкіра бліда, у зморшках, суха. Підшкірна основа відсутня на тулубі, кінцівках, тонка на обличчі, еластичність шкіри, тургор тканин знижені, дихання повільне, рівномірно ослаблене. ЧД -50 на хвилину, тони серця ритмічні, приглушені, пульс - 146 за хвилину. Живіт м'який, передня черевна стінка млява, печінка виступає в під реберної дуги на 3 см. Випорожнення незначні. Ваш попередній діагноз?

A * Гіпотрофія III ст., пренатальна. Період прогресування.

B Гіпотрофія III ст., аліментарна. Період прогресування.

C Вроджена вада серця.

D Гіпотрофія II ст., пренатальна. Період прогресування.

E Гіпотрофія 1 ст. Період прогресування.

/..

Дитині 3 місяці. При об'єктивному обстеженні спостерігається блідість шкіри, підвищена пітливість, неспокій, при пальпації кісток черепа - м'які краї великого тім'ячка, розм'якшення потиличної кістки. Ваш попередній діагноз?

A * Д-дефіцитний рахіт, II ст. Гострий перебіг, період розпалу.

B Спазмофілія.

C Гіпервітаміноз Д.

D Д-дефіцитний рахіт, II ст. Підгострий перебіг, період розпалу.

E Спадкова тулубопагія.

Крок 2. Загальна лікарська підготовка. 2006 - 2007

B Перевести на лечебные смеси

C Прием матерью антигистаминных препаратов

D Перевести на соевую смесь

E Назначить ребенку антигистаминные препараты

/..

Ребенок в трехмесячном возрасте перенес тяжелую сальмонеллезную инфекцию. В год масса тела составляет 7,350. Бледность кожных покровов. Подкожно-жировой слой истончен на туловище и конечностях, тургор тканей снижен. Мышечная гипотония. Отмечается срыгивание и периодически неустойчивый стул. Диагностирована гипотрофия. Каков генез заболевания у ребенка.

A *Повышение катаболизма углеводов и жиров

B Повышение катаболизма белков

C Повышение экскреции азотистых оснований

D Нарушение дезинтоксикационной функции печени

E Расстройство всех видов обмена веществ

/..

A * Постнатальна гіпотрофія ІІ ступеню.

B Пренатальна гіпотрофія ІІ ступеню.

C Постнатальна гіпотрофія І ступеню.

D Постнатальна гіпотрофія ІІІ ступеню.

E Гіпостатура.

/..

Дитина 6 місяців вигодовується сумішшю „Малиш” по 200 мл 5 разів на день.Двічі перенесла обструктивний бронхіт. Маса тіла дитини 10% перевищує вікову норму, шкіра бліда, має місце гідрофільність тканин, порушення пропорційності будови тіла, незначні порушення харчової толерантності. Тургор тканин і м’язевий тонус знижені. Емоційний стан нестабільний з частими негативними емоціями. Який розлад харчування має місце?

A * Паратрофія.

B Дистрофія

C Ожиріння

D Полігіповітаміноз

E Гіпопластичний варіант затримки внутрішньоутробного розвитку

/..

Дитині 1 рік. Маса тіла при народженні 3300 г. З 3 місяців переведена на штучне вигодовування адаптованими сумішами. Дитина перенесла гостру пневмонію, дизентерію. Маса тіла 8000 г. Об’єктивно: шкіра бліда, суха, волосся і нігті ламкі, підшкірна клітковина потоншена, тургор тканин знижений. Тони серця ослаблені. Живіт збільшений в об’ємі, дитина має вигляд „павука”. Апетит знижений. Випорожнення великого об’єму, пінисті, жирні з різким неприємним запахом, без слизу і крові. Вперше такі випорожнення з’явилися після введення в раціон манної каші. Покращення стану дитини буває лише при виключенні з раціону каш. Який попередній діагноз?

A * Целіакія

B Лактазна недостатність

C Гіпотрофія ІІ ступеню

D Дисбактеріоз кишечника

E Кишкова інфекція

/..

Ребенку 10 мес., из плохих материально-бытовых условий, находится на искусственном вскармливании. Вялый, капризный, снижен мышечный тонус, самостоятельно не сидит. Выраженные теменные, лобные бугры. Большой родничек 3х4 см, края податливы, краниотабес, в ротовой полости, два зуба. На грудной клетке реберные четки, Гаррисонова борозда. В сыворотке крови содержание кальция-1,8 ммоль/л, фосфор - 0,95 ммоль/л, щелочная фосфатаза- 25000 ЕД. Установите диагноз

A Витамин Д-дефицитный рахит

B Гипотиреоз

C Врожденная ломкость костей

D Хондродистрофия

E Фосфат диабет

/..

Ребенку 10 месяцев, живет в неблагоприятных социально-бытовых условиях, находится на искусственном вскармливании смесью “Малыш”. Во время проведения амбулаторного курса лечения рахита появилась упорная анорексия, падение массы тела, запоры, периодически срыгивание, рвота, нарастали явления интоксикации, участились мочеиспускания. В анализе мочи: белок-0,12, лейкоциты-30 в п/зр, в крови: Са- 3,4 ммоль/л, Р- 1,8 ммоль/л. Проба Сулковича -резко положительная. Поставьте диагноз:

A Гипервитаминоз Д

B Кишечный токсикоз

C Менингит

D Муковисцидоз

E Пиелонефрит

/..

Петя, 1 год, больной рахитом лечился амбулаторно ударными дозами vit D. Внезапно после длительного плача у ребенка появилась бледность кожи, холодный пот, затрудненный звучный вдох с последующим шумным, неравномерным дыханием, подергивание мимической мускулатуры, тоническое сокращение мышц кистей и стоп, кратковременная потеря сознания. Черезнесколько минут дыхание восстановилось, после чего ребенок уснул. В анализе крови: Ca – 0,8 ммоль/л, Р- 2,5 ммоль/л.Сахар крови- 5 ммоль/л. Ваш диагноз:

A Спазмофилия

B Столбняк

C Эпилепсия

D Гликогеноз

E Токсикоз

/..

Дівчинка О. 1-го року перебувала на штучному вигодовуванні з переважанням молочних каш та сиру. Скарги матері на порушення сну, спрагу вночі, субфебрильну температуру тіла. Шкіра бліда, тургор тканин знижений, маса тіла 12 кг, довжина тіла 77 см, збільшення периферичних лімфатичних вузлів, дитина апатична. Тони серця ослаблені 112 ударів на хвилину. Над легенями дихання везикулярне. Живіт м’ягкий, печінка виступає з під реберної дуги на 1,5 см. В загальному аналізі крові анемія. В біохімічному аналізі крові: гіперліпідемія, холестеринемія. Оцініть стан дитини і поставте діагноз.

A Паратрофія *

B Лімфатично-гіпопластичний діабет

C Ожиріння

D Гігантизм

E Синдром метаболічних порушень

/..

A * Спазмофілія, судомний синдром

B Рахіт, ІІІ ступень активності, гострий період

C Синдром Де-Тоні-Дебре-Фанконі

D Менінгіт

E Епілептичний синдром

Задачи для обсуждения| темы| «Рахит, гипервитаминоз| D, белково-энергетическая| недостаточность|»

Задача 1. На приеме педиатр осматривает грудного ребенка с начальными проявлениями рахита. Ребенок родился доношенным.

1. Какие данные| анамнеза| следует| уточнить для выяснения| причины| и факторов| риска развития| заболевания|?

2. В каком| возрасте| обычно| возникают| начальные| клинические| проявления| рахита|?

3. Назначьте профилактику| рахита|?

Ответ: 1. Характер вскармливания; соблюдается ли режим прогулок, нет ли кишечной дисфункции; проводилась ли матери пренатальная профилактика рахита, получает ли ребенок витамин Д.

2. В конце| 2-го, на 3-м ме|месы|с. жизни

3. С 1 мес|месы| 500 МЕ вит| Д ежедневно|.

Задача 2. На приеме педиатр осматривает ребенка 4-х месяцев. У ребенка проявления рахита средней степени тяжести, острое течение.

Из анамнеза| известно|, что| ребенок| от 3-й беременности|, 1-х стремительных| родов|, родился в сроке| гестации| -39 недель|. Предыдущие беременности| у матери| заканчивались| выкидышами| в раннем| сроке|. Масса ребенка| при рождении| 2350 г, рост| 49 см. После рождения| был| установлен| диагноз|: внутриутробная| инфекция|, врожденный| гепатит; врожденный| порок сердца| – дефект межжелудочковой| перегородки; кефалогематома| левой| теменной| кости; ишемически-гипоксическое| поражение| ЦНС; задержка внутриутробного| развития| по гипотрофическому| типа. На фоне| применения| антимикробной| терапии| развился| дисбиоз| кишечника, сопровождавшийся| интестинальным| синдромом. В течение| полутора| месяцев| ребенок| проходил| курс лечения в отделении патологии новорожденных. Еще 2 недели мать соблюдала домашний режим. Размер большого родничка после рождения – 1 х 1 см, края его плотные. Специфическая профилактика рахита не проводилась. Ребенок вскармливается грудным молоком. В крови: уровень кальция – 2,05 ммоль/л, фосфора – 0,9 ммоль/л, щелочная фосфатаза – 440 ед.

1. При поражении| каких| органов| возможно| нарушение| обмена| витамина| D?

2. Какая из| указанной| у ребенка| патологии| способствовала| возникновению| рахита| и почему| (обоснуйте| с учетом| патогенеза| заболевания|)?

3. Оцените результат лабораторных| исследований|

Ответ: 1. Кишечник, печень, почки.

2. Гепатит (нарушение| образования| кальцидиола|), дисбиоз| кишечника с интестинальным| синдромом (нарушение| всасывания| Са, фосфатов|, витамина| Д, поступающего| с молоком); ограничение| инсоляции| – нарушение| синтеза| эндогенного витамина| Д.

3. снижен| уровень| кальция| и фосфора|, значительно| повышен| уровень| щелочной| фосфатазы|.

Задача 3. На приеме педиатр осматривает ребенка 3 месяцев. Родился недоношенным, на 35-й неделе гестации, масса при рождении 2400 г. Установлен диагноз: рахит I ст., острое течение. На естественном вскармливании. Получал витамин D в дозе 400 МЕ в сутки с 1,5 месяцев.

1. Какие клинические| проявления| соответствуют| данному| диагнозу|?

2. Правильно ли проводилась специфическая| профилактика| рахита|?

3. Какие обследования| следует| провести?

4. Какую терапию| следует| назначить?

Ответ: 1. Краниотабес, уплощение затылка, мышечная гипотония, потливость, возбуждение, возможны начальные проявления деформации грудной клетки.

2. Доза вит|. Д для недоношенных| 500-1000 МЕ, назначается| с 2-х нед| до 6 |месы|мес, затем| курсами 2000 МЕ в течение|месы|| мес 2-3 раза| в году.

3. общ|. ан| крови|, определение| уровня| Са, фосфатов|, щелочной| фосфатазы, контроль пробы| Сулковича |

4. 2000 МЕ вит|. Д в виде| водного раствора| курсом 30-45 дней|, Са глицерофосфат| цитратная| смесь|, солевые| ванны|, массаж|, ЛФК.

Задача 4. На приеме педиатр осматривает ребенка 6 месяцев. Родился в июне. На грудном вскармливании. С 4-х месяцев – частичное грудное вскармливание (получает адаптированную смесь, обогащенную витамином D на 2 кормления в сутки). Установлен диагноз: рахит средней ст. тяжести, подострое течение. Специфическая профилактика не проводилась. В крови уровень кальция – 2,15 ммоль/л, фосфора – 0,95 ммоль/л, щелочная фосфатаза – 340 ед.

1. Какие клинические| проявления| соответствуют| данному| диагнозу|?

2. Какой биохимический| вариант| течения| заболевания|? (Оцените данные| лабораторных| исследований|)

3. Какую терапию| следует| назначить?

Ответ: 1. Преимущественные проявления гиперплазии остеоидной ткани, поражение нескольких частей скелета – лобные и теменные бугры; реберные четки, гаррисонова борозда, расширение нижней апертуры грудной клетки; мышечная гипотония, отставание в моторном развитии.

2. Фосфопенический; преобладает| снижение| концентрации| фосфатов|, уровень| кальция| чуть| нижет нормы|, уровень| щелочной| фосфатазы| повышен|.

3. 4000 МЕ вит|. Д в виде| водного раствора| курсом 30-45 дней|, контроль пробы| Сулковича, Са глицерофосфат|, цитратная| смесь|, солевые| ванны|, массаж|, ЛФК.

Задача 5. Ребенок 7 месяцев. Родился в конце августа. На грудном вскармливании. Витамин D получал с 2-х месяцев по 2000 МЕ 1 раз в 7 – 10 дней. В 6 месяцев установлен диагноз: рахит средней степени тяжести, подострое течение. Был назначен витамин D в дозе 4000 МЕ ежедневно. После длительной прогулки в солнечный день в ребенка на фоне крика появилась спастическая установка кистей, тремор подбородка. Со временем при крике появились высокие ноты (петушиный крик) на вдохе.

1. Какому диагнозу| соответствуют| данные| клинические| проявления|?

2. Каков механизм| их| возникновения|?

3. Какое обследование| следует| провести?

4. Какое лечение| необходимо| назначит?

Ответ: 1. Явная форма спазмофилии.

2. Острая гиперпродукция| кальцитриола| угнетает| функцию| паращитовидных| желез|, стимулирует| всасывание| солей кальция| и фосфора| и реабсорбцию| их| и аминокислот| в почечных| канальцах|. Повышается щелочной| резерв крови| с развитием| алкалоза|. Кальций активно усваивается| в костях и | возникает| гипокальциемия|. В условиях| алкалоза| не связанная| с белком| часть| кальция| и его| ионизированная| фракция| уменьшаются|. Одновременно возникает| гиперкалиемия|, что| также| способствует| повышению| возбудимости| нервной| системы|. Это обусловливает| повышенную| возбудимость| ребенка|, судорожную| готовность|. Провоцирует приступ спазмофилии| моментальное| усиление алкалоза при гипервентиляции в случае крика, повторной рвоты и т.д. В этих условиях любой внешний раздражитель может спровоцировать спазм определенной группы мышц и клонико-тонические судороги.

3. Биохимическое исследование| крови|, определение| уровня| электролитов крови|.

4. На догоспитальном| этапе при возникновении| судорог или| их| эквивалентов следует| создать| доминантный| очаг| возбуждения| путем| механического| раздражения| кожи| и слизистых| («встряхивание|» ребенка|, похлопывание|, орошение| лица| холодной| водой| и т. д.), обеспечить| адекватную| вентиляцию|. В качестве| неотложной| помощи| ввести седуксен| в/м 0,5 мл|. После определения| уровня| кальция| вводят| в/в 10% р-р| кальция| глюконата–| 0,5 – 1,0 мл|. Затем кальция| хлорид 6% назначают| перорально после| еды| на молоке| в течение| 10 дней|.

Задача 6. Ребенку 8 месяцев. Из анамнеза известно: Родился доношенным от не осложненной беременности в декабре. В последние месяцы беременности матери проводилась специфическая антенатальная профилактика рахита. Родители здоровы. С одного месяца ребенок регулярно получает витамин D в дозе 400 МЕ в сутки. На грудном вскармливании был до 2-х месяцев, затем постепенно переведен на вскармливание адаптированной смесью. С 6 месяцев согласно графику вводились прикормы. В весенне-летние месяцы мать много времени проводила с ребенком на свежем воздухе, допуская облучение кожи ребенка прямыми солнечными лучами.

Объективно: пониженного| питания|, вялый|. Тургор мягких| тканей| снижен|. Большой родничок| закрыт|. Прорезалось 5 зубов|. Со стороны| сердечно-сосудистой| системы| и органов| дыхания| при клиническом| обследовании| патологии| не выявлено|. Живот умеренно| вздут|, болезненный| при пальпации|. Стул частый|, водянистый|. Мочеиспускания не частые|. В общеклиническом| анализе| крови| – анемия|; в общеклиническом| анализе| мочи – протеинурия|, пиурия|. УЗИ мочевой| системы| – грубых| структурных| аномалий| не выявлено|; обнаружена| повышенная| плотность| паренхимы| почек|.

1. Какому диагнозу| соответствуют| данные| клинические| проявления|?

2. Какие причины| возникновения| данной| патологии|?

3. Каков механизм| поражения| почек|?

4. Какое лабораторное| исследование| это подтверждает|?

5. Какое лечение| необходимо| назначит?

Ответ: 1. Гипервитаминоз Д. (хроническая Д-витаминная интоксикация)

2. Инсоляция в летние| месяцы| обеспечивает| адекватный| запас витамина| Д. Кроме этого, ребенок| получал| витамин| Д в виде| препарата| и с адаптированной| смесью|.

3. Усиливается выделение| солей Са с мочой|, что| приводит| к кальцинозу почки|.

4. Резко положительная| проба Сулковича

5. Лечение в стационаре|. Прекратить прием| витамина| Д; в диете| – преимущественно| овощные| и фруктовые| пюре, инфузионная,| дезинтоксикационная| терапия| для восстановления| водно-солевого| обмена|; глюкокортикоиды| из| расчета| по преднизолону| 1-2 мг/кг/сут.; токоферол| по 10 мг| на молоке| 2 раза| в день.

Задача 7. Ребенок 1 месяц, с темной кожей. Родился недоношенным с массой 1900. На естественном вскармливании. Прибавка массы составила 900 г. Активен. Кожа чистая. Большой родник 3,0 х 3,5 см, края его податливые. Костные деформации не отмечаются.

1. Какие факторы| риска развития| рахита| в данном| случае|?

2. Как проводит профилактику| рахита| такому ребенку|?

3. Какие изменения| со| стороны| костной|, мышечной| и вегетативной| нервной| системы| появляются в случае| развития| заболевания|?

Ответ: 1.Недоношенность, темная кожа, естественное вскармливание

2. с 10-20-го дня жизни|, 1000-2000 МЕ ежедневно| в течение| первого| полугодия| жизни|. В дальнейшем| по 2000 МЕ в сутки| в течение| месяца| 2-3 раза| в год| с интервалами| между| курсами 3-4 месяца|.

3. Остеомаляция, мышечная| гипотония|, потливость|, повышенная| возбудимость|.

Задача 8. На приеме педиатр осматривает ребенка 4 месяцев с проявлениями БЭН. Мальчик родился доношенным. Вес при рождении 3000, длина тела – 50 см. В момент осмотра вес 5500 г, длина тела 62 см.

1. Какие данные| анамнеза| следует| уточнить для выяснения| причины| и факторов| риска развития| заболевания|?

2. Наличие каких| синдромов| свидетельствует| в пользу| данного| диагноза|? На что| обратить| внимание| при сборе| анамнеза| и осмотре| ребенка|?

3. Оцените статус питания|, степень| дефицита| массы| тела|.

Ответ: 1. Характер вскармливания, аппетит, в случае вскармливания грудью – признаки гипогалактии (число мочеиспусканий); при искусственном – какая смесь, режим питания; чем болел после рождения, если да – чем лечился, возможные токсические поражения; неблагоприятные санитарно-гигиенические условия, жестокое обращение с ребенком. Срыгивания, рвоты, характер стула, патология ЦНС или вторых органов, специфические запахи стула, мочи, пота и т.д.

2. Синдром трофических расстройств- истончение подкожно–жировой клетчатки, снижение тургора тканей, плоская кривая нарастания и дефицит массы тела относительно роста, признаки полигиповитаминоза и дефицита микроэлементов.
- Синдором пищеварительных нарушений – анорексия, диспептические расстройства, толерантности к пище, признаки мальдигестии, в копрограмме.
- Синдром дисфункции ЦНС – снижение эмоционального тонуса, преобладание отрицательных эмоции, периодическое беспокойство (при тяжелых гипотрофиях – апатия), отставание психомоторного развития.
- Синдром нарушений гемопоэза и снижение иммунобилогической реактивности – дефицитные анемии, вторичные иммунодефицитные состояния (особенно страдает клеточное звено иммунитета). Стертое, атипичное течение патологических процессов.

3. В момент рождения| ребенок| имел| среднее| значение| массы| тела| и длины| тела|. Для ребенка||месы| 4-х мес. длина| тела| соответсвует| норме| (0 - -1σ), масса| тела| – недостаточная| (коридор -2σ -3σ). Соотношение масса| к длине| тела| также| нижет -2σ, что| свидетельствует| об истощении| ребенка|, т.е. БЭН.

Задача 9. В стационар по направлению участкового педиатра поступает ребенок 5 месяцев с диагнозом: двусторонняя пневмония, БЭН средней тяжести.

1. Какие клинические| проявления| БЭН средней| тяжести|

2. Какой план обследования| данного| ребенка| и предполагаемые| результаты|?

3. Какие особенности| течения| инфекционной| патологии| у детей| с БЭН?

4. Какие особенности| диетотерапии| и медикаментозной| терапии| в данном| случае|?

Ответ: 1. плохой| аппетит|, периодические| срыгивания|, рвоты|, нарушен| сон. Отмечается отставание| в психомоторном| развитии|. Нарушается терморегуляция|, колебания| температуры| тела| в течение| дня превышают| 1°С|. Резкое истончение| подкожно| жировой| клетчатки| на животе|, туловище| и конечностях|. Кожная складка у области| пупка 0,4-0,5 см, дефицит| массы| 21-30%, роста| - 2-4 см. Кожные покровы| бледные| или| бледно-серые|, сухость| и шелушение| кожи| (полигиповитаминоз|). Снижается эластичность, тургор тканей| и тонус мышц|. Волосы блеклые|, ломкие|. Снижается толерантность| к пище|. Изменяется характер дефекаций| - стул| неустойчивый| (запор-понос|).

2. В крови (общ.ан.) - возможна анемия; в биохимич. исследовании (не обязательное исследование) – гипопротеинемия, гипоальбуминемия. Ан мочи– возможна протеинурия, лейкоцитурия. Кишечный дисбиоз разной степени выраженности. В копрограмме обнаруживается крахмал, нейтральный жир, слизь, мышечные волокна, лимфоциты.

3. Часто пневмония|, отит, пиелонефрит|; течение| вялое|, латентное|.

4. Диетотерапия БЭН средней тяжести
В 1-й день лечения суточный объем пищи соответствует 1/2 вот возрастной нормы (75-80 ккал/кг/сут; белка -1,5 г/кг/сут).Еще половину суточного объема возмещают за счет овощных и фруктовых отваров, сбалансированных электролитных растворов. Количество кормлений увеличивают на 1-2 вот возрастной нормы. Период выяснения толерантности к пище длится до 7 дней.
На 2 неделе объем пищи соответствует суточной возрастной потребности. Постепенно уменьшают число кормлений, увеличивают каллораж. Расчет питания по белкам и углеводам производится на должную массу, а жиров на фактическую массу.

Основные направления медикаментозной терапии:
1. Заместительная ферментотерапия. Для стимуляции процессов пищеварения применяют соляную кислоту с пепсином. При наличии нейтрального жира в копрограмме показаны препараты, содержащие панкреатин.

Коррекция дисбиоза| (пробиотики| - симбитер|, бифидумбактерин|, лактобактерин| и т. д.).
2. Парентеральное питание| проводится| при|форме| формах гипотрофии|, сопровождающихся| явлениями| мальабсорбции|, а также| ввиду| тяжести| состояния|. Назначают белковые| препараты| дл|парэнтерального|я парентерального питания| - альвезин|, левамин|, белковые| гидролизаты|, альбумин|. При наличии| показан жировые| эмульсии.
3. Коррекция водно-электролитных| нарушений| и ацидоза|. Назначаются инфузии| глюкозо-солевых| растворов|, поляризующая| смесь|.
4. Анаболические препараты| (осторожно|) - ретаболил| 1 мг/кг веса| раз в 2-3 недели| или| карнитина| хлорид. Витаминотерапия осуществляется| со| стимулирующей| и заместительной| целью| - вит|. В1|форме|, В6, А, PP, B15|, B5|, E и др., При тяжелых| форм|парэнтеральный|ах гипотрофии| витамины назначаются парентерально.
5. Стимулирующая и иммунотерапия. При клинических проявлениях инфекционного процесса примненяется пассивная иммунотерапия - нативная плазма, плазма, обогащенная специфическими антителами (антистафилококковая, антисинегнойная и др.), иммуноглобулины. В период реконвалесценции - неспецифические иммуностимуляторы, адаптагены.
Проводится лечение рахита, железодефицитной анемии. Проводят курс массажа (№20).

Задача 10. В стационар по направлению участкового педиатра поступает ребенок 2,5 месяцев с диагнозом: Ферментопатия ЖКТ, синдром мальабсорбции, тяжелая БЭН.

1. Какие клинические| проявления| тяжелой| БЭН

2. Какие показатели| физического| развития| у такого ребенка|?

2. Какой план обследования| данного| ребенка| и предполагаемые| результаты|?

3. Какие сопутствующие| дефицитные| состояния| характерны| для таких детей|?

4. Какие особенности| диетотерапии| и медикаментозной| терапии| в данном| случае|?

Ответ: 1. Анорексия, ослабление жажды, общая вялость, снижение интереса к окружающему, отсутствие активных движений. Лицо страдальческое. Резко нарушена терморегуляция, ребенок быстро охлаждается. Щеки запавшие, атрофируются комочки Биша. На слизистой ротовой полости молочница, стоматит. резкая задержание психомоторного развития. Дыхание поверхностное, апноэ. Тоны сердца ослабленные, глухие, может наблюдаться тенденция к брадикардии, артериальная гипотония. Живот увеличен в объеме вследствие метеоризма, контурируются петли кишок, запоры чередуются с мыльно-известковыми опорожнениями. Резко нарушена толерантность к пище, все виды обмена.

2. Складка кожи| на уровне| пупка до 0,2 см. Отставание в массе| тела| свыше| 30%, в растет - более| 4 см.

3. Рахит, анемия|, дисбактериоз|, соматические| заболевания| инфекционной| этиологии.

4. Лечение. Продолжительность этапа выяснения толерантности к пище – 10-14 дней. В первые сутки пищевой рацион составляет 1/3 возрастной суточной потребности (60 ккал/кг/сут; белка -0,6-0,7 г/кг/сут). Число кормлений увеличено до 10, без ночного перерыва. Остальные 2/3 суточной потребности обеспечивают жидкостью (овощные и фруктовые отвары электролитные растворы, парентеральное питание).
На 3-й неделе увеличивают интенсивность кормлений, уменьшают их количество.
В период усиленного питания белки и углеводы рассчитываются на фактическую массу + 20%, жир - на фактическую.
Увеличение пищевой нагрузки производят 1 раз в 3-4 дня под контролем копрограммы. При анорексии, низкой толерантности к пище назначают частичное парентеральное питание - аминокислотные смеси, растворы инсулина с глюкозой 1 Ед/5 г глюкозы. В данном случае с учетом ферментопатии показано применение специальных лечебных смесей, возможно безлактозной или др.

Медикаментозную терапию| – см. задачу №9

Задачи для заключительного| оценивания| студентов|

Задача 11. На приеме у педиатра мальчик 5 месяцев. Родился доношенным. Вес при рождении 3200, длина тела – 50 см. Росс и развивался нормально. Вскармливание исключительно грудное. За последний месяц перенес острую респираторную инфекцию, осложнившуюся пневмонией. Получал антимикробную терапию. Мать стала замечать, что после болезни ребенок стал хуже спать, плачет перед кормлением, жадно подолгу сосет грудь. Стул неустойчивый. В момент осмотра вес ребенка 6000 г, длина тела 64 см.

1. Дайте оценку| физического| развития| ребенка|: оцените| массу| тела|, длину| тела| и их| соотношение|, оцените| индекс| массы| тела|.

2. Какой предварительный| диагноз|?

3. Какие факторы| (из| данных| анамнеза|) могли повлиять| на результат физического| развития|?

4. Какое обследование| показано?

5. Какая коррекция| питания| показана в данном| случае|?

6. Какая медикаментозная| терапия| показана в данном| случае|?

Ответ: 1. Если проводит оценку массы тела по формулам, то в 5 мес. данный ребенок должен весить 3200+ 5х800 = 7200. Дефицит массы 1200 – составляет 16,7%, что соответствует гипотрофии 1 ст. (легкая БЭН). Согласно графикам ВОЗ длина тела ребенка нормальная для данного возраста; масса тела, соотношение массы и длины тела, ИМТ = 14,7 кг/м2 соответствуют показателю -2σ, т.е.нижней границе нормы для данного возраста. Нормальная длина тела указывает на то, что проблема с тенденцией к дефициту массы возникла недавно. Говорить об истощении ребенка и БЭН оснований нет.

2. Поведение ребенка| во| время| кормления| и эмоциональный статус свидетельствуют| о гипогалактии|

3. Гипогалактия, перенесенная| пневмония|, дисбиоз| кишечника.

4. Учитывая неустойчивый| стул| - копрограмма|, посев| кала| на дисбиоз|.

5. Контрольное кормление|, докорм| адаптированной| молочной| смесью| с минимальным| временем| для этапа выяснения| толерантности| к пище| (может| быть| - 1сут|)

6.Ферменты по результатам копрограммы|, пробиотики| при наличии| дисбиоза|; ЛФК, массаж|.

Задача 12. На приеме у педиатра мальчик 8 месяцев. От II беременности, осложненной токсикозом, нефропатией; II срочных патологических родов. Вес при рождении 3800 г, длина тела – 54 см. В родильном доме установлен диагноз: родовая травма, внутричерепное кровоизлияние, ДЦП, правосторонняя гемиплегия. Вскармливается адаптированной смесью с 2-х месяцев. Введен один прикорм – овощное пюре. Ест неохотно. Часто срыгивает. Живот вздут. Постоянные запоры. В момент осмотра вес ребенка 6000 г, длина тела 64 см, ИМТ – 14,7 кг/м². Кожа сухая, тургор тканей снижен. Мочеиспускания редкие, моча с запахом аммиака. 3 раза болел ОРВИ, которые осложнялись отитом и бронхитом.

1. Дайте оценку| физического| развития| ребенка|: оцените| массу| тела|, длину| тела| и их| соотношение|, оцените| ИМТ.

2. Какой предварительный| диагноз|?

3. Какие факторы| (из| данных| анамнеза|) могли повлиять| на результат физического| развития|?

4. Какое обследование| показано?

5. Какая диетотерапия| показана в данном| случае|?

6. Какая медикаментозная| терапия| показана в данном| случае|?

Ответ: 1.Родился с нормальными| показателями| физ|. развития|. Длина тела| - -3σ – задержание роста|, масса| – -3σ –чрезвычайно малый| вес|, соотношение| масса| – длина| тела| и ИМТ = -2σ (оценивается| еще| как| норма), в целом| может| свидетельствовать| об истощении| ребенка|. В среднем|, по графику|, ребенок| в этом возрасте| весит| 8600, т.е. дефицит| соответствует| гипотрофии| 2, на граны 3 степени тяжести.

2. С учетом| статуса| питания| и клиники| – БЭН II ст.

3. ДЦП, частые| интеркурентные| заболевания|, несвоевременное| введение| прикорма|

4. Ан. крови| общий| и биохимическое| исследование| крови|, общ| ан| мочи, посев| кала| на дисбиоз|, копрограмма|

5. – 6 см. задача 9 вопр|. 4-5.

Задача 13. На стационарное лечение направлен мальчик 3 месяцев. Родился от матери, страдающей хроническим пиелонефритом. Во время беременности отмечался токсикоз 1-й половины. От срочных родов. Вес при рождении 2400 г, длина тела – 49 см. С 2-х недель переведен на искусственное вскармливание из-за отсутствия молока в матери. Вскармливается сладкой адаптированной смесью. Часто срыгивает, иногда рвет фонтаном. Живот вздут. Стул 3-4 раза в сутки водянистый, пенистый, зловонный. Данная симптоматика появилась на первом месяце жизни. Ребенок апатичный. Не улыбается, не держит голову, не следит за игрушкой. Выражение лица страдальческое. В момент осмотра вес ребенка 4200 г, длина тела 56 см, ИМТ – 13,4. Известно, что отец и мать ребенка не употребляют в пищу цельное молоко, плохо перенося молочные продукты.

1. Дайте оценку| физического| развития| ребенка| с момента| рождения|: оцените| массу| тела|, длину| тела| и их| соотношение|, оцените| индекс| массы| тела|.

2. Какой предварительный| диагноз|?

3. Какие факторы| (из| данных| анамнеза|) могли повлиять| на результат физического| развития|?

4. Какое обследование| показано?

5. Какая диетотерапия| показана в данном| случае|?

6. Какая медикаментозная| терапия| показана в данном| случае|?

Ответ: 1. На момент рождения| длина| тела| нормальная|, масса| тела| = -2σ (оценивается| еще| как| норма), но| соотношение| масса-длина| = -3σ свидетельствует| о задержке| внутриутробного| развития|. В данное| время| длина| тела| в интервале| -2σ - -3σ оценивается| как| задержание роста|, масса| – меньше| -3σ – чрезвычайно| недостаточная|, соотношение| масса| тела| – длина| и ИМТ в интервале| -2σ - -3σ в случае| недостаточной| массы| говорят| об истощении|.

2. По дефициту| массы| – тяжелая| БЭН

3. Пренатально к задержке| развития| могли привести пиелонефрит|, вероятность| ВУИ, токсикоз беременных|, после| рождения| – ферментопатия|. С учетом| наследственности| можно| заподозрить| лактазную| недостаточность|.

4. Ан. крови| общий| и биохимическое| исследование| крови|, общ| ан| мочи, копрограмма|, посев| кала| на дисбиоз|.

5. См. задача 10 вопр|. 4, задача 9 вопр|. 5

Задача 14

Ребенок 3-х месяцев| на приеме| у педиатра|. Родился доношенным|, в августе|. Мать в последние| месяцы| беременности| много| времени| проводила на свежем| воздухе| в солнечные| дни|, также| регулярно гуляет| с ребенком|. Вес ребенка| при рождении| – 4 000 г, в данное| время| весит| 6900 г. На грудном| вскармливании|. В возрасте| 2-х месяцев| отмечалась| функциональная| диспепсия|. Профилактическую дозу витамина| Д ребенок| не получал|. Врач отметил повышенную| возбудимость| ребенка|, потливость|, облысение| и уплощение| затылка|. Большой родник 3х3 см, края| податливые|.

1. Поставьте предварительный| диагноз|?

2. Какие факторы| риска развития| заболевания|?

3. Какое обследование| следует| провести, предполагаемые| результаты|?

4. Как следовало| проводить профилактику| рахита| в данного| ребенка|?

5. Какая лечебная| доза витамина| Д показана в данном| случае|?

Ответ: 1. Рахит I ст., острое течение

2. Интенсивный рост|, кишечная| дисфункция| – нарушение| всасывания|, грудное| вскармливание|

3. АН крови| общ|, определение| уровня| Са, фосфатов|, щелочной| фосфатазы|; снижение| уровня| кальция|, фосфатов|, повышение| щелочной| фосфатазы|.

4. витамин| Д 500 МЕ с 1 мес|месы| ежедневно|

5. 2000 МЕ в течение| 30-45 дней|. Затем курсы| по 2000 МЕ на протяжении| 30 дней| 2-3 раза| в год| с интервалами| между| ими не менее|, чем| 3 месяца| до 3 летнего| возраста|.

Задача 15.

Ребенку 6 месяцев|. Родился доношенным|. Живет в сельской| местности|. С 4-х |месы|месс. вскармливанется| коревым молоком с добавленным сахара|. Физическое развитие| соответствует| возрасту|. При осмотре|: Активность снижена|. Умеренная мышечная| гипотония|. Затылок уплощен|. Умеренные лобные| бугры|. Большой родник 3х2,5 см. Грудина несколько| втянута|, отмечается| втяжение| ребер по линии| прикрепления| диафрагмы|, нижняя| апертура грудной| клетки| расширена|, на границе| костной| и хрящевой| ткани| по поступь ребер – утолщения|, расширены| запястья|, утолщены| межфаланговые| суставы|. Ребенок голову в вертикальном| положении| удерживает|, только| начал переворачиваться| со| спины| на живот|, не сидит|. Витамин Д не получал|. В крови| уровень| кальция| – 2,15 ммоль/л, фосфора – 0,85 ммоль/л, щелочная фосфатаза – 370 ед.

1. Поставьте диагноз|

2. Какие факторы| риска развития| заболевания|?

3. Как следовало| проводить профилактику| рахита| в данного| ребенка|?

4. Какая лечебная| доза витамина| Д показана в данном| случае|?

Ответ: 1. Рахит II ст., острое течение, фосфопенический вариант

2. вскармливание| коровьим| молоком, отсутствие| специфической| профилактики|

3. витамин| Д 500 МЕ с 1 мес|месы| ежедневно|

4. 4000 МЕ в течение| 30-45 дней| под| контролем пробы| Сулковича 1 раз в 10 дней|. Затем курсы| по 2000 МЕ на протяжении| 30 дней| 2-3 раза| в год| с интервалами| между| ними не менее|, чем| 3 месяца| до 3 летнего| возраста|.

Литература:

1. Детские болезни. Под редакцией В.М. Сидельникова, В.В. Бережного. К.:Здоров’я, 1999. – 734 с.

2. Медицина дитинства. За ред. П.С. Мощича.- К.:Здоров’я, 1994. – Т. 1 - 4. - 2350 с.

3. Майданник В.Г. Педиатрия. Учебник (2-ое издание|, испр|. и доп|.). – Харьков: Фолио, 2002. – 1125 с.

4. Шабалов Н.П. Детские болезни|. Учебник.- Питер-Ком, С-пб.,2002.-1080с.

5. Майданник В.Г. Рахит у детей|: Современные аспекты| – Нежин: ООО «Издательство „Аспект-Полиграф”, 2006.- 116 с.

Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 646 | Нарушение авторских прав