АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Препараты выбора для трех- и семидневных курсов лечения

неосложненных циститов:

левофлоксацин 500 мг 1 раз в сутки - 3 дня

монурал 3 г /однократно/ 1 раз в сутки - 3 дня

норфлоксацин 400 мг 2 раза в сутки - 3 дня

ципрофлоксацин 250 мг 2 раза в сутки - 3 дня

офлоксацин 200 мг 2 раза в сутки - 3 дня

пефлоксацин 400 мг 2 раза в сутки - 3 – 7 дней

цефиксим 400 мг 1 раз в сутки - 3 дня

цефтибутен 400 мг 1 раз в сутки - 3 дня

амоксициллин/клавуланат 375 мг 3 раза в сутки - 7 дней

625 мг 2 раза в сутки - 3 дня

цефуроксим аксетил 250 мг 2 раза в сутки - 7 дней

500 мг 2 раза в сутки - 3 дня

фурадонин 100 мг 4 раза в сутки - 7 дней

В настоящее время при лечении инфекции нижних мочевых путей Федеральное руководство для врачей по использованию лекарственных средств, руководства Европейской и Американской урологических ассоциаций рекомендуют у взрослых пациентов использовать фторхинолоны, фосфомицин трометамол (однократно), у детей – ингибиторзащищенные бета-лактамы и пероральные цефалоспорины II –III поколения, у беременных – цефалоспорины I – III поколения, фосфомицин – трометамол (однократно), альтернативные препараты: амоксициллин/клавунат, нитрофурантоин. К сожалению, в рекомендуемых стандартах медицинской помощи больных острым циститом, утвержденных Минздравсоцразвития РФ в 2004 г., фторхинолонов нет среди средств лечения и профилактики.

Залогом успеха и основой терапии острого цистита является своевременное и адекватное назначение антибиотиков буквально с момента появления клинических симптомов заболевания. Не нужно ждать результата бактериологического исследования. Необоснованное и нерациональное антибактериальное лечение способствует хронизации воспалительного процесса и нарушениям иммунорегуляторных механизмов. Лечить нужно быстро и энергично, потому что цистит часто переходит в хроническую форму. Многие эпизоды цистита предсказуемы, уже начальных симптомов заболевания (поллакиурия, дизурия) достаточно, чтобы немедленно начать прием антибиотика и тем самым предотвратить развитие тяжелого приступа. Чем раньше начато лечение, тем более легкое течение и быстрое выздоровление.

Одной из наиболее частых ошибок в лечении острого цистита является назначение препаратов с низкой антимикробной активностью (тетрациклины, сульфаниламиды, аминопенициллины) в отношении возбудителей заболевания или недоказанной эффективностью при лечении. Ошибочно широкое использование хлорамфеникола (левомицетин) при терапии неосложненной инфекции мочевых путей. Препарат не должен применяться ввиду высокого уровня резистентности к нему и токсичности. Следует учитывать также, что повторное назначение антибиотиков одной группы ведет к возникновению резистентных штаммов. Имеются сведения, что у женщин всех возрастных групп после применения антибиотиков статистически значимо возрастает вероятность возникновения инфекции мочевыводящих путей. Необходимо помнить, что антибиотики раздражают слизистую оболочку мочевого пузыря и прием антибиотиков в отсутствие реальной инфекции может привести к воспалению его стенок.

В связи с быстрым ростом резистентности уропатогенных бактерий к антибактериальным препаратам в России, каждый врач должен знать уровень резистентности не только в стране, но и в каждом регионе и медицинском стационаре. Локальный мониторинг структуры возбудителей и их чувствительности к антибиотикам на уровне стационаров является основой для выбора рациональной эмпирической терапии. При неэффективности применения короткого курса терапии острого цистита его нужно рассматривать как диагностический показатель, указывающий на наличие осложненной инфекции мочевого пузыря. В таких случаях пациенты должны быть подвергнуты тщательному урологическому исследованию для выявления сопутствующей патологии или осложненной уроинфекции. Предпочтительнее выбор оптимального антибиотика проводить по результатам бактериологического исследования.

Несмотря на легкость купирования острого неосложненного бактериального цистита и эффективность коротких курсов лечения, заболевание часто рецидивирует. Частота неудач составляет 10 –20 %. Частота рецидивирования после первого эпизода цистита составляет 50%, рецидивы чаще встречаются у лиц старше 55 лет (53%) и реже - у молодых лиц (36%). С возрастом, после 50 лет частота рецидивов увеличивается почти в 2 раза. В большинстве случаев рецидивы развиваются в течение 3 месяцев после перенесенного острого цистита. Следует отметить, что не все женщины имеют одинаковый риск развития цистита. Причиной рецидива цистита может быть сохраняющаяся инфекция или реинфекция. Сохранение инфекции – это повторный эпизод бактериурии, связанный с тем же микроорганизмом, который присутствовал до начала лечения, возникший из очага в пределах мочевого пузыря. Реинфекция – это повторный эпизод бактериурии, связанный с другим микроорганизмом, и возникающий из очага не связанного с мочевыделительной системой; это новая инфекция. Современными исследованиями установлено, что почти все случаи повторного цистита представляют собой новое заболевание (реинфекция в 90%), а не рецидив предшествующего заболевания. Если рецидив острого цистита возникает во время курса терапии или через 2 недели после его окончания можно думать об обострении недолеченного воспалительного процесса, тогда он требует лечения фторхинолонами в течение 7 – 14 дней. Лечение реинфекции можно производить 3 –дневным курсом терапии и тем препаратом, который был эффективен при первом эпизоде инфекции.

Пациентам с часто рецидивирующим циститом (более 2 обострений в течение 6 месяцев или более 3 в течение года) должна проводиться превентивная терапия (прием небольших доз антибиотика каждый день на ночь). Доказано, что такое профилактическое лечение эффективно не только для остановки развития инфекции, в том числе бессимптомной, но и для ее противорецидивного лечения. Превентивное лечение может проводиться от нескольких месяцев (6 – 12) до нескольких лет и более. Длительный профилактический прием антимикробных препаратов назначается при наличии аномалий развития или заболеваний мочевыводящих путей, не подлежащих или не устраняемых хирургическим лечением. Такая длительная регулярная профилактическая терапия приводит к стойкой ремиссии, а у ряда больных к выздоровлению. Для профилактического приема чаще используют препараты, доказавшие свою безопасность: нитрофураны, фторхинолоны, триметоприм, цефалоспорины I и II поколения. Триметоприм применяют у детей с рецидивирующей инфекцией мочевых путей, прием препарата может длиться годами, вплоть до зрелого возраста. Для профилактики обострений инфекции мочевыводящих путей можно применять палин по 10 дней ежемесячно на протяжении 3-4 месяцев при наличии чувствительных к нему микроорганизмов.

Различают несколько вариантов превентивного лечения:

1 вариант - Продолжительный профилактический прием низких доз антимикробных препаратов: норфлоксацин 200 мг, ципрофлоксацин 100 мг, нитрофурантоин 50 –100 мг, цефалексин 250 мг, цефаклор 250 мг, цефуроксим аксетил 250 мг, триметоприм 100 мг, фосфомицин-трометамол (3 г) каждые 10 дней в течение 3 месяцев.

2 вариант - больным с рецидивирующим циститом, связанным с половым актом - однократный прием препарата после коитуса.

3 вариант - подросткам, беременным и кормящим - пероральный цефалоспорин (цефалексин 125 – 250 мг), фосфомицин – трометамол (3 г).

4 вариант - женщинам в постменопаузе назначается интравагинальное или периуретральное применение гормональных кремов, свечей, содержащих эстрогены (овестин) до начала профилактического приема антибиотиков. Прием эстрогенов каждую ночь в течение 4 недель с последующим применением 2 раза в неделю в течение 6 – 8 месяцев.

5 вариант - пациентам с рецидивирующим циститом, которые при появлении клинической симптоматики не могут обратиться к врачу, начинают самостоятельный прием антибиотика. Желательно через 1 – 2 недели после приема препарата произвести бактериологическое исследование мочи.

6 вариант - обязательное применение антибиотикопрофилактики перед проведением инвазивных урологических вмешательств.

В последние годы растет количество больных ятрогенным циститом, который нередко возникает после эндоуретральных и эндовезикальных инструментальных вмешательств, производимых с нарушением правил асептики. Особую опасность представляют внутрипузырные манипуляции (катетеризация мочевого пузыря, взятие мочи катетером для посева мочи, цистоскопия), которые также приводят к развитию хронического цистита. Необходимо строгое соблюдение показаний к проведению инвазивных урологических манипуляций, обязательное применение антибиотикопрофилактики перед проведением инструментальных вмешательств.

Лечение осложненной инфекции мочевого пузыря является сложной задачей. Хронический цистит лечить намного труднее острого цистита, он требует комплексного подхода к диагностике и лечению. Особенностями лечения хронического цистита у женщин являются рецидивирующее течение и резистентность к лечению. До лечения необходимо установить причину перехода болезни в хроническую форму, степень и характер наступивших изменений, выявить характер предшествующего лечения, исключить особые формы циститов (лучевой, интерстициальный).

При осложненной инфекции мочевого пузыря терапия короткими курсами (3 – 5дней), а тем более одной дозой препарата противопоказана, возникает необходимость более длительных курсов антимикробной терапии от 7 до 14 дней, а иногда 4 –6 недель. Этиотропная терапия у больных хроническим циститом без устранения патогенетических факторов не приносит заметного успеха. Общая и местная терапия зачастую дают кратковременную ликвидацию симптомов заболевания, дизурии, лейкоцитоурии, через некоторое время заболевание рецидивирует.

Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 514 | Нарушение авторских прав