АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Антимикробная терапия

Этиологическое лечение бактериального острого цистита – это антибактериальная терапия. Более 95% неосложненных инфекций мочевых путей вызываются одним микроорганизмом. Согласно многоцентровым эпидемиологическим исследованиям UTIAP-1, UTIAP- 2 (Россия, 1999-2001) и UTIAR-3 (Россия, 2004-2005) наиболее частым возбудителем острого цистита является E.Соli, которая выделяется у 85% пациенток. Вторым по частоте выделения микроорганизмом является Staphylococcus saprophuticus(5-20%). Значительно реже острый цистит вызывают другие бактерии (Proteus spp, Klebsiella spp, Enterobacter spp, Enterococcus spp). При осложненной инфекции мочевого пузыря частота выделения кишечной палочки снижается до 75%, но более чаще выделяются другие бактерии (протей, клебсиелла, цитробактер, псевдомонас, энтерококк и др.).

Выбор антимикробного препарата при остром цистите в большинстве случаев проводится эмпирически на основе данных о доминирующих возбудителях, их резистентности в регионе и тяжести состояния пациента. Микробиологической особенностью острого цистита является хорошо предсказуемый спектр потенциальных возбудителей, что облегчает выбор антибактериального препарата. При лечении острого цистита предпочтение отдается пероральному пути введения антибиотиков.

Для применения антибактериального препарата при эмпирической терапии острого цистита оно должно удовлетворять следующим требованиям:

- основные возбудители острого цистита должны входить в антимикробный спектр активности антибиотика;

- основные уропатогены должны иметь низкий уровень антибиотикорезистентности;

- создавать высокие концентрации при приеме 1-2 раза в день;

- низкая частота нежелательных реакций;

- приемлемая стоимость.

В последние годы многочисленными зарубежными и отечественными исследованиями доказана эффективность коротких курсов лечения неосложненной инфекции мочевого пузыря у женщин репродуктивного возраста. Различают три вида антибиотикотерапии при остром цистите в зависимости от длительности лечения: одной дозой, трехдневный курс и семидневный курс лечения. Показано, что терапия одной дозой и трехдневный курс лечения являются достаточно эффективными, а более длительная терапия не имеет никаких преимуществ. Такое лечение имеет и свои достоинства. При коротких курсах терапии наблюдается: 1/ высокая клиническая и микробиологическая эффективность; 2/ снижение селекции резистентных штаммов; 3/ низкая частота нежелательных реакций; 4/ хорошая переносимость и более низкая стоимость лечения.

Преимущество коротких курсов антибиотикотерапии подтверждается последними исследованиями, которые свидетельствуют о том, что антимикробная терапия продолжительностью от 15 до 28 дней повышает в дальнейшем риск развития у женщины инфекции мочевых путей в 6 раз.

Курс лечения одной дозой уступает по эффективности трехдневному курсу терапии. Однодозовая терапия дает большую частоту рецидивов, чем семидневное лечение. В нашей стране однодозовое лечение широкое распространение не получило. После его проведения только у 30% пациентов клинические симптомы исчезают в течение суток, у 50% - в течение двух дней, а у некоторых через 3 – 5 дней от начала лечения. Наблюдаемое сохранение клинической симптоматики после приема лекарства вызывает у пациентов неуверенность в правильности проводимого лечения. В таких случаях доктор должен информировать пациента об особенностях этого метода лечения и исчезновения клинической симптоматики. Лечение одной дозой препарата, хотя по эффективности и уступает 3-дневному и 7-дневному курсам лечения, не должно игнорироваться.

На сегодняшний день для лечения одной дозой лучшим препаратом является фосфомицина трометамол (монурал), выпускаемый фирмой Zambon Group S. P. A. (Италия). Фосфомицин – антибиотик широкого спектра действия, активный в отношении большинства аэробных грамотрицательных (включая протей, клебсиеллу, энтеробактер, синегнойную палочку) и грамположительных бактерий, стафилококков (золотистого, эпидермального) и стрептококков (сапрофитного, фекального). Обладает быстрым бактерицидным и длительным антиадгезивным действием, уменьшает коагрегацию бактерий, отсутствием перекрестной аллергии и резистентности к нему с другими антибиотиками. Эффект подавления адгезии грамположительных и грамотрицательных бактерий к уроэпителиальным клеткам наблюдается при применении фосфомицина даже в субингибирующих концентрациях, соответствующих ¼ МПК и 1/8 МПК. Несмотря на длительное применение в клинической практике (более 20 лет) фосфомицина трометамол к нему наблюдается крайне низкий уровень резистентности уропатогенных штаммов E. coli (около 1 %) во всем мире. Препарат сохраняет высокую активность в отношении хинолоно-резистентных штаммов кишечной палочки. В России в ходе 4 многоцентровых эпидемиологических исследований было показано, что наиболее активным и безопасным препаратом у пациентов с амбулаторными инфекциями мочевых путей (взрослые, беременные женщины, дети) является фосфомицин. К нему была отмечена крайне низкая (0-1%) частота выделения устойчивых штаммов кишечной палочки. Данные по фармакинетике свидетельствуют, что концентрация фосфомицина в моче достигает через 3 - 4 часа –1053 –4415 мкг/мл, что превышает в сотни раз минимально подавляющие концентрации для большинства возбудителей НИМП, и даже через 72 – 80 часов концентрация препарата в моче превышает пороговое значение МПК для E. Coli 128 мкг/мл. Достоинства препарата позволяют его успешно использовать в качестве препарата выбора для начала эмпирической терапии НИМП. Многоцентровые исследования проведенные в Европе, США и России по применению монурала /фосфомицина трометамола/ в терапии острого цистита показали, что однократный прием /3г/ является достаточным для получения терапевтического эффекта, удобным и экономически выгодным для пациента при отсутствии факторов риска для проведения лечения одной дозой. Такое лечение доказало свою эффективность, особенно у здоровых, сексуально активных женщин. Терапия одной дозой фосфомицина трометамола дает результаты, эквивалентные терапии короткими курсами препаратами сравнения. Однократный прием монурала при неосложненном цистите сопоставим по эффективности с 7-дневным курсом терапии нитрофурантоином.

В настоящее время фосфомицин рекомендован в качестве антибиотика выбора для лечения неосложненных и рецидивирующих инфекций нижних мочевых путей (при исключении урогенитальных инфекций и врожденных аномалий расположения уретры), включая цистит и бессимптомную бактериурию у беременных. Ряд публикаций свидетельствуют, что фосфомицина трометамол может применяться для профилактики инфекционных осложнений перед эндоскопическими манипуляциями и открытыми операциями на нижних отделах мочевыводящих путей и органах половой системы.

Наибольшее распространение получили при лечении острого цистита курсы 3-дневного и 7-дневного лечения. Критерием выбора продолжительности антибиотикотерапии у больных острым циститом является наличие или отсутствие факторов риска. Они служат противопоказанием к проведению лечения острого цистита одной дозой или 3-дневным курсом терапии.

К этим факторам риска развития рецидива относятся:

- беременность,

- острый цистит у мужчин,

- возраст женщин старше 65 лет,

- длительность сохранения симптомов более 7 дней,

- сахарный диабет,

- рецидив инфекции,

- использование диафрагм и спермицидов.

В последнее время к ним прибавились еще 2 фактора риска:

- первый эпизод инфекции мочевыводящих путей в возрасте младше

15 лет,

- анамнез инфекции мочевыводящих путей у матери.

Наличие этих факторов у пациентов повышает риск рецидивирующих инфекций мочевыводящих путей в 2 – 4 раза.

Для проведения адекватной эмпирической терапии острого цистита необходимы данные об устойчивости уропатогенов к антибиотикам. В последние годы наблюдается рост уропатогенных штаммов Е.coli, устойчивых к широко используемым антибактериальным препаратам. Анализ данных многоцентровых исследований UTIAR – 1 и UTIAR – 11, проведенных в 1998-2001гг в 8 городах Российской Федерации, показали высокую частоту выделения штаммов E.coli, резистентных к ампициллину /37,1%/, ко—тримоксазолу /21%/ и нитроксолину / 92,9%/. Общепринято считать, что если уровень резистентности уропатогенных штаммов E.coli к антибиотику составляет в регионе более 10-20%, то это является предпосылкой ограничения его использования как препарата выбора. Этот факт не позволяет использовать эти препараты для терапии острого цистита.

Ранее широко применяемые при лечении острого цистита аминопенициллины (ампициллин, амоксициллин), сульфаниламиды (бисептол, ко-тримоксазол), нитроксолин (5-НОК) в силу превышения пороговых значений антибиотикорезистентности к ним уропатогенных бактерий утратили свое значение и не могут быть препаратами выбора. Бета-лактамы создают низкие концентрации в моче, для поддержания оптимальных концентраций в моче их нужно принимать 3-4 раза в сутки. Они так же уступают по клинической и микробиологической эффективности фторхинолонам при назначении их короткими курсами (3-5 дней). Все-таки их можно использовать только при аллергии к фторхинолонам у детей, беременных, у которых применение последних противопоказано.

Уровень резистентности к сульфаметоксазол-триметоприму (бисептолу) превысил критический, что не позволяет применять его в качестве препарата выбора при остром цистите. В тех регионах, где уровень резистентности E.coli к бисептолу невысокий (не превышает 20%), 3-х дневный курс лечения может быть терапией выбора при неосложненной инфекции нижних мочевых путей.

В России продолжает применяться устаревший уроантисептик –нитроксолин, который более 20 лет уже не выпускается в большинстве стран мира. К препарату нечувствительна практически вся популяция Е.coli (92,9%).

К препарату нитрофурантоину (фурадонину) уровень резистентности Е.coli в России составляет 1,2%, несмотря на применение препарата в течение нескольких десятилетий. К сожалению, у препарата имеется много побочных осложнений (фиброз легких, лекарственно-индуцированный гепатит и др.) от легкой степени до летальных исходов, что ограничивает его широкое применение. Минимальная длительность назначения препарата должна составлять 7 дней, что не позволяет применять его для терапии острого цистита короткими курсами.

Широкому применению пероральных цефалоспоринов при лечении острого цистита препятствует дороговизна препаратов, которая в 2-3 раза превышает стоимость терапии фторхинолонами.

Снизился интерес и к нефторированным хинолонам (неграм, невиграмон, палин, пимидель, пипемезил) к которым увеличивается рост резистентности, в Санкт-Петербурге он составляет 16-17%. Недостатками нефторированных хинолонов являются низкая активность в отношении S.saprophyticus, для поддержания терапевтической концентрации в моче их нужно принимать 3-4 раза в сутки, они уступают по фармакокинетическим характеристикам фторированным хинолонам, индуцируют развитие резистентности не только к ранним хинолонам, но и фторхинолонам. Хотя нефторированные хинолоны (налидиксовая, оксолиновая, пипемидиновая кислоты) утратили свое лидирующее значение в связи с высокой резистентностью и не могут являться препаратами выбора при хронических рецидивирующих инфекциях мочевыводящих путей, их применение оправдано на этапе рековалесценции при НИМП.

Для эмпирического лечения цистита следует использовать антибактериальные препараты перорального применения, активные против наиболее преобладающих возбудителей острого цистита, способные создавать высокие концентрации в моче, длительное время сохраняющиеся после однократного приема. С этой точки зрения для терапии неосложненной инфекции мочевого пузыря целесообразно использовать фторхинолоны, которые стали препаратами выбора для лечения этого заболевания. По механизму действия фторхинолоны принципиально отличаются от других антимикробных препаратов. Их бактерицидное действие обусловлено ингибированием двух жизненно важных ферментов микробной клетки – ДНК – гиразы и топоизмеразы IV, что приводит к нарушению синтеза бактериальной ДНК. Фторхинолоны обладают широким спектром высокой микробиологической активности как в отношении основного возбудителя острого цистита /Е.coli/, так и в отношении других, менее частых, возбудителей /Klebsiella spp., Proteus spp., S. saprophyticus/. К ним у возбудителей острого цистита отмечается наименьший уровень резистентности (2,6%). Фторхинолоны также удовлетворяют тем требованиям, которые предъявляются к препаратам выбора для терапии острого цистита. Исследованиями показано, что наиболее эффективными и безопасными фторхинолонами являются офлоксацин, норфлоксацин, ципрофлоксацин, левофлоксацин (таваник).

По данным многоцентрового исследования (Россия,1998) нолицина при цистите у женщин в амбулаторных условиях после 3-дневного курса лечения данным препаратом отмечалось, что дизурия и поллакиурия сохранялась только у 50% больных, а после 7 дней приема - у 6. Бактериурия на 3 - 5 день приема нолицина была отмечена у 1% женщин. Эрадикация возбудителя была достигнута у 91% пациентов. В настоящее время трехдневная терапия эффективным антибактериальным средством (монурал, фторхинолоны) является методом выбора лечения цистита

В ряде исследований не выявлено существенной разницы в эффективности применения между левофлоксацином, ципрофлоксацином и офлоксацином. Частота эрадикации возбудителя при использовании данных препаратов достигала в среднем 98%.

По данным А.С Сегала и Д.Ю. Пушкаря (2004) эффективность однократной дозы левофлоксацина (200 мг) составила 96,9%, рецидив через 3 месяца выявлен в 17,4%. Эффективность же 3 – дневного курса лечения в дозе 100 мг 2 раза в сутки составила 95,8%, рецидив инфекции мочевых путей через 3 месяца установлен в 5,6%.

Альтернативой применения фторхинолонов при остром цистите являются фосфомицин-трометамол, ингибиторзащищенные пенициллины (аугментин, амоксиклав), оральные цефалоспорины третьего-четвертого поколения.

Многочисленными исследованиями доказана эффективность 3 – дневной антибактериальной терапии, которая является в настоящее время методом выбора лечения острого цистита. При таком лечении наблюдается наибольший процент микробиологической эрадикации и наименьший процент рецидивирования заболевания.

Приводим примерный перечень антибактериальных препаратов, рекомендуемых для лечения неосложненной инфекции мочевого пузыря.

Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 564 | Нарушение авторских прав