АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Диагностика. В большинстве случаев диагностика цистита не представляет больших затруднений

В большинстве случаев диагностика цистита не представляет больших затруднений. Она проста при остром цистите, сложней при хроническом и крайне затруднена при интерстициальном цистите в начальной стадии заболевания.

Диагностика циститов должна состоять из следующих моментов:

- анамнез,

- клиническая симптоматика (поллакиурия, дизурия, гематурия, императивные позывы, лейкоцитоурия и др.),

- лабораторные исследования (общий анализ мочи, экспресс-тест-полоски, лейкоцитарная эстеразная реакция, исследование нецентрифугированной мочи с помощью гематоцитометра, посев мочи на флору и чувствительность к антибиотикам),

- физические методы исследования (цистоскопия, урофлоуметрия, биопсия, рентгенодиагностика).

Диагностику острого цистита проводят на основании клинической картины и лабораторных данных. Основными проявлениями острого цистита являются внезапное начало, быстрое нарастание симптомов в первые дни заболевания, частое и болезненное мочеиспускание малыми порциями, болями в области мочевого пузыря или внизу живота, ощущением рези или жжения, дискомфорта, возможным выделением крови в конце акта мочеиспускания. Часто больные отмечают императивные позывы на мочеиспускание. Чем сильнее выражен воспалительный процесс в мочевом пузыре, тем чаще позывы на мочеиспускание и интенсивнее боли. Терминальная гематурия и боль, усиливающаяся в конце акта мочеиспускания, возникает при преимущественном поражении мочепузырного треугольника и шейки мочевого пузыря. Возникновение макрогематурии при остром цистите наблюдается редко, считается неблагоприятным прогностическим признаком, который требует дифференциации с рядом заболеваний, в первую очередь с опухолями. Гематурия является наиболее характерным синдромом при гангренозном цистите. При пальпации мочевого пузыря у больных острым циститом отмечается болезненность в надлобковой области. Пальпация со стороны влагалища и прямой кишки резко болезненны. Общее состояние больных при остром цистите обычно не страдает, поскольку мочевой пузырь часто опорожняется и почти отсутствует резорбция из него. Температура тела обычно нормальная. Если она повышается и появляется озноб, следует подумать о вовлечении в воспалительный процесс почек и развитии острого пиелонефрита. При исследовании крови существенных изменений в ее формуле не обнаруживается.

Моча больных острым циститом нередко бывает мутной, что обусловлено наличием в ней большого количества лейкоцитов, бактерий, слушенного эпителия мочевого пузыря и эритроцитов. Кроме этого мутность моче могут придавать белок и соли мочевой кислоты. В отличие от пиелонефрита при цистите гной обычно быстро оседает на дно и слой мочи выше осадка значительно просветляется и делается иногда прозрачным. При цистите количество белка соответствует находящемуся в моче гною. У части больных свежевыпущенная моча может иметь зловонный запах, что говорит о далеко зашедшем разложении ее, вызванном заболеванием мочевого пузыря. Щелочная реакция свежевыпущенной мочи указывает на процесс брожения в мочевом пузыре. При исследовании мочи выявляются объективные признаки цистита в виде лейкоцитоурии и гематурии.

Заподозрить острый цистит можно на основании клинических признаков заболевания (боли, поллакиурия, дизурия, пиурия, терминальная гематурия). Но подтвердить диагноз необходимо лабораторными данными – лейкоцитоурией в средней порции мочи. Исследование мочи имеет важное значение для установления диагноза. К лабораторным методам исследования при остром цистите принято относить микроскопическое исследование лейкоцитов, эритроцитов, бактерий в моче и посев мочи на бактериальную микрофлору и чувствительность к антибиотикам.

У женщин моча может быть загрязнена во время акта мочеиспускания выделениями из влагалища, у девочек - из вульвы, у мужчин – из препуциального мешка. Поэтому для получения достоверных результатов необходимо перед сбором мочи произвести туалет половых органов обычной водой с туалетным мылом. Использовать антисептики не рекомендуется, это может привести к искусственному снижению числа колониеобразующих единиц (КОЕ) и значит, к недостоверным результатам. Затем в стерильную посуду собирают 3-5 мл средней порции свободно выпущенной мочи. В идеале моча должна быть исследована не позднее 1 ч от момента сбора. В теплой свежей моче бактерии продолжают размножаться, поэтому исследование мочи и ее посев рекомендуют проводить сразу после взятия образцов. Если это невыполнимо, допустимо ее хранение при 4°С, но не более 24 ч.

Наиболее распространенными методами забора мочи для бактериологического исследования является взятие средней порции во время обычного мочеиспускания, получение мочи путем катетеризации мочевого пузыря и надлобковой пункции (загрязнение мочи исключается, но метод инвазивен).

Обнаружить (точнее заподозрить) инфекцию в моче можно следующими методами:

1. Экспресс-тест с «индикаторной полоской» на нитриты, которые образуются из нитратов под действием многих уропатогенных микроорганизмов. Положительный тест «окрашивание в красный цвет» говорит о том, что в моче вероятно имеется инфекция. Тест быстрый, но не абсолютно надежный. Некоторые патогенные микроорганизмы (энтеробактерии) не восстанавливают нитриты из нитратов, поэтому в отношении их этот метод не информативен. В некоторых пищевых продуктах содержатся нитриты, которые могут влиять на нитрит-тест. Его результат может быть положительным, хотя инфекция в мочевых путях отсутствует. Ложноположительные результаты чаще наблюдаются у пожилых женщин.

2. Существуют экспресс-тест-полоски для выявления в моче лейкоцитов, эритроцитов и белка. Положительный экспресс-тест на лейкоциты, кровь, белок не исключает наличие инфекции мочевых путей. Тогда назначают клинический анализ мочи и посев мочи. Отрицательный результат тест-полоски означает, что инфекция отсутствует.

3. Лейкоцитарная эстеразная реакция. Фермент эстераза вырабатывается полиморфнонуклеарными лейкоцитами взаимодействуя с эфирным субстратом на тестовой полоске вызывает ее окрашивание в темно-синий цвет. Обнаружение лейкоцитарной эстеразы в моче является признаком пиурии.

4. Клинический анализ мочи.

5. Исследование нецентрифугированной мочи с помощью гемацитометра.

6. Культуральное исследование мочи (посев мочи).

У здорового человека моча стерильна и только при мочеиспускании загрязняется небольшим количеством микроорганизмов нормальной микрофлоры уретры и периуретральной области (дифтероиды, лактобациллы, зеленящие стрептококки, коагулазонегативные стафилококки), которые размножаются, что приводит к ошибочным результатам бактериологического исследования. Бактериурии без воспалительного процесса на каком либо участке мочевого тракта не бывает. Выделение бактерий с мочой обычно сопровождается лейкоцитоурией и свидетельствует о наличии воспалительного процесса в органах мочевой системы. Бактериоскопия позволяет лишь установить факт наличия видимых в световой микроскоп возбудителей в моче. Микроскопическое исследование мочи рекомендуется в качестве рутинного исследования в силу своей относительной дешевизны и достаточной быстроты верифицирования инфекции мочевых путей. Общий анализ мочи позволяет верифицировать острый цистит только у 50% больных.

В клинической практике микроскопическое исследование нативных препаратов мочевого осадка проводят после центрифугирования. Это обстоятельство обеспечивает ему два недостатка. Первый – не позволяет выявить бактериурию с низким микробным числом, а только превышающую 10 КОЕ/мл, то есть метод имеет низкую чувствительность. Второй- плотность лейкоцитов в осадке мочи после центрифугирования не позволяет отличить инфекцию от колонизации. В лабораторной практике лейкоциты и эритроциты, составляющие мочевой осадок, лизируются при рН мочи 6,0, при низкой осмолярности мочи или когда до исследования мочи проходит много времени. По этой причине ложноотрицательные результаты при микроскопии мочи встречаются чаще, чем ложноположительные при исследовании тест-полоской.

Обнаружение более 5 бактерий в поле зрения микроскопа свидетельствует о том, что в уринокультуре вырастет 100 000 КОЕ/мл. Отсутствие бактерий или менее 5 бактерий в поле зрения не исключает инфекции. Микроскопическое исследование нативной мочи или после окраски по Граму позволяет определить бактериурию выше 100000 КОЕ/мл, а при остром цистите диагностически значимым считается показатель 100 КОЕ/мл и выше и лишь у 50% больных бактериальное число превышает 10 КОЕ/мл. То есть клинический анализ мочи у 50% больных острым циститом не выявляет бактериурию с низким микробным числом, а потому имеет низкую чувствительность. Поэтому чрезвычайно важен посев мочи с определением культуры бактерий и ее чувствительности к антибиотикам.

Посев мочи с определением микробного числа в 1 мл имеет преимущества перед микроскопией:

- обладает высокой чувствительностью, выявляет 100 КОЕ/мл и выше. Согласно новым представлениям диагностически значимым при остром цистите является рост 100 бактерий /мл мочи у женщин и 1000 бактерий /мл мочи у мужчин;

- позволяет отличить моноинфекцию от контаминации;

- произвести идентификацию микробного возбудителя;

- определить чувствительность бактериального возбудителя;

- обеспечивает врача данными о структуре возбудителей и об их антибиотикорезистентности.

Но он является дорогостоящим и трудоемким методом, и с практической точки зрения его использование необязательно у небеременных женщин с острым циститом, так как возбудители и их чувствительность к антибиотикам легко предсказуемы.

В клинической урологии большое значение придается выявлению симптома лейкоцитоурии. Лейкоцитоурия является одним из основных признаков воспалительных заболеваний мочевого тракта. У здоровых людей в моче постоянно содержится небольшое количество лейкоцитов. О лейкоцитоурии принято говорить, если в осадке мочи содержится 6 и более лейкоцитов в поле зрения микроскопа. Наличие лейкоцитов в моче является обязательным признаком цистита. Подсчет числа лейкоцитов в поле зрения микроскопа является грубым полуколичественным методом, который при небольшом количестве клеток не позволяет решить вопрос о характере лейкоцитоурии (нормальная или патологическая). Наличие лейкоцитоурии не всегда коррелирует с присутствием бактериурии. Источником лейкоцитов могут быть другие очаги воспаления, чаще всего – женские половые органы. Тогда было предложено производить подсчет лейкоцитов в градуированных камерах, что является более точным, чем в поле зрения микроскопа.

Наиболее точным методом оценки лейкоцитоурии (пиурии) является исследование нецентрифугированной мочи из средней порции с помощью простого гемацитометра (он имеет сетку и используется для подсчета клеток в спинномозговой жидкости). Данный метод позволяет выявить лейкоцитоурию у тех больных острым циститом, у которых общий анализ мочи дает нормальные показатели. С помощью данного исследования можно выявить инфекцию в тех случаях, когда клинический анализ мочи был нормальным при клинической симптоматике цистита, или установить колонизацию. Нормальным считается обнаружение не более 10 лейкоцитов в 1 мм3 (1 мкл), в то время как у большинства женщин с острым циститом определяются сотни лейкоцитов в 1 мм3. Содержание более 10 лейкоцитов в 1 мкл мочи указывает на инфекцию, а менее 10 клеток – на колонизацию. Это исследование обладает высокой чувствительностью и позволяет верифицировать инфекцию мочевого пузыря у больных с нормальным общим анализом мочи. Выявление воспалительного процесса на стадии колонизации и латентной дает возможность своевременного проведения этиотропного и патогенетического лечения. Отсутствие патологии в моче должно настораживать врача, а не искать причины в мочевом пузыре.

Цистоскопия, а также введение любого инструмента в мочевой пузырь при остром цистите противопоказаны. Эндовезикальное исследование является крайне болезненным, травматичным и способствует прогрессированию воспалительного процесса в мочевой системе. Проведение цистоскопии у молодых женщин практикуется урологами необоснованно широко. Результаты цистоскопии при остром цистите редко влияют на выбор лечебной тактики, а диагноз его может быть установлен на основании характерных признаков заболевания. Проведение цистоскопии при остром цистите допустимо в двух случаях:

- при наличии инородного тела в мочевом пузыре.

- при затянувшемся течении острого цистита (более 10 – 12 дней).

Если распознавание острого цистита не вызывает затруднений при правильно собранном полном анамнезе и данных микроскопического исследования мочи, то диагностика хронического цистита представляет определенные трудности и требует значительных усилий от врача-уролога, особенно при интерстициальном цистите. Если при остром цистите необходимо выявить источники инфекции (тонзилит, аднексит, вульвовагинит и др.), то при хроническом цистите - следует диагностировать основное урологическое заболевание. Особенно это касается пиелонефрита (первичного и вторичного), осложнившего какое-либо урологическое заболевание. В связи с этим всякий больной с хроническим рецидивирующим циститом подлежит общему и урологическому обследованию.

Диагностические исследования при хроническом цистите:

- тщательный анамнез с детализацией гигиенических и сексуальных привычек;

- лабораторные исследования (общий анализ мочи, посев мочи на флору и чувствительность к антибиотикам, исследование осадка мочи с помощью полимеразной цепной реакции на хламидии, уреаплазмы и микоплазмы, определение титра антител в сыворотке крови на ИППП, иммунофлюресцентный тест);

- осмотр в «зеркалах» для выявления или исключения анатомических изменений;

- консультация гинеколога;

- ультрасонография органов мочевой и половой системы;

- влагалищное исследование по методике О¢Доннела;

- калибровка уретры оливообразными бужами;

- комбинированное уродинамическое исследование (урофлоуметрия, ретроградная цистометрия, профилометрия, электромиография тазового дна);

- цистоскопия с мультифокальной биопсией мочевого пузыря и гистологическим исследованием биоптатов.

Дифференциальную диагностику хронического цистита необходимо проводить со следующими заболеваниями:

- туберкулез мочевой системы;

- рак мочевого пузыря;

- уретральный синдром;

- вульвовагинит;

- уретрит.

Туберкулез мочевого пузыря:

Поскольку в настоящее время туберкулез стал очень распространенным заболеванием, то распознавание этой формы цистита вновь становиться актуальной. Туберкулез мочевого пузыря всегда является вторичным процессом, возникающим вследствие туберкулеза почек. Реже инфекция является следствием туберкулеза половых органов. При туберкулезной инфекции течение цистита всегда хроническое. Основным симптомом мочевого пузыря является дизурия, которая обычно нарастает постепенно, затем носит упорный характер. Характерны частые императивные позывы к мочеиспусканию и терминальная гематурия. Решающее значение для диагностики туберкулеза мочевого пузыря имеют обнаружение в моче туберкулезных микобактерий, специфические изменения при цистоскопии и рентгенографии мочевых путей и почек. Стерильный посев при цистите и пиурии с кислой реакцией мочи должен вызывать подозрение на туберкулезную этиологию заболевания. При цистоскопии обнаруживают очаговую гиперемию и отечность слизистой оболочки в области устья мочеточника пораженной почки, типичные мелкие туберкулезные бугорки желтоватого цвета с венчиком гиперемии, выступающие над поверхностью слизистой. Туберкулезные бугорки при затяжном течении превращаются в язвы, дно которых покрыто серовато-желтым фибринозным налетом. Иногда находят туберкулезные гранулемы, симулирующие опухоль мочевого пузыря. Осложнениями туберкулеза являются его сморщивание, стриктуры устьев мочеточников и пузырно-мочеточниковый рефлюкс.

Рак мочевого пузыря:

Трудности в дифференциальной диагностике опухолевого и воспалительного процессов в мочевом пузыре могут возникать при эозинофильном цистите, грануломатозном и интерстициальном цистите. Поэтому необходимо проведение биопсии пораженных участков слизистой. При интерстициальном цистите проводится мультифокальная биопсия мочевого пузыря из 5-6 точек. Взятие материала выполняется биопсийными щипцами. Результаты биопсии не могут отразить состояние всей стенки мочевого пузыря, так как в биоптате чаще содержится только ткань слизистой оболочки, без глубоко лежащих подслизистой и мышечных слоев.

Биоптаты, взятые при трансуретральной резекции более информативны, так как захватывают кроме слизистой, подслизистый и мышечный слои (глубокая биопсия).

Уретральный синдром:

Считается, что дизурия в 40% случаев обусловлена уретритом, уретральным синдромом. Термин «уретральный синдром» был предложен М.Е.Stewans в 1923 году. Автор полагал, что в основе симптомокомплекса лежат стенотические процессы в уретре (хронический уретрит, парауретральный фиброз, парауретральная киста, сужение дистального отдела уретры, полипы и пролапсы слизистой уретры). В последние годы наблюдалась расширительная тенденция в трактовке уретрального синдрома. Сюда стали относить инфекционные факторы, травматические, нервно-психические, гормональные, аллергию, витаминную недостаточность, уретральный спазм, влагалищную метаплазию и другие. Уретральный синдром – это полиэтиологическое заболевание. Существовавший ранее термин «цисталгия» стал замещаться собирательным термином – «уретральным синдромом». С нашей точки зрения термин цисталгия нужно применять, когда в основе расстройства мочеиспускания лежат нарушения гормонального баланса у женщин. Во всех других случаях можно пользоваться термином - уретральный синдром, который нацеливает на диагностический поиск конкретной причины заболевания в нижних мочевых путях или в близлежащих анатомических образованиях. При уретральном синдроме морфологическим субстратом заболевания в большинстве случаев является воспалительный процесс в слизистой оболочке уретры или патологические изменения в ней, протекающие с компонентом воспаления.

Для уретрального синдрома характерны следующие симптомы: дизурия, затрудненное мочеиспускание, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря, истончение струи мочи, боли, ощущение тяжести после мочеиспускания, дискомфорт в области уретры или над лоном, императивные позывы к мочеиспусканию, сенсорное или явно выраженное стрессовое недержание мочи. Об уретральном синдроме нужно думать в тех случаях, когда есть расстройства мочеиспускания, без наличия явных заболеваний и аномалий мочевого пузыря и уретры, при отсутствии пиурии и микрофлоры в моче, воспалительных изменений в слизистой мочевого пузыря при цистоскопии. Расстройства мочеиспускания при уретральном синдроме в отличие от цистита наблюдаются в дневное время.

Уретрит:

С эпидемиологической точки зрения инфекционные уретриты подразделяются на гонорейные и негонорейные. Если для диагностики гонококкового уретрита достаточно обнаружения Neisseria gonorrboeae при окраске по Грамму и/или культуральном исследовании, то для верификации негонококкового уретрита требуется доказать наличие уретрита, основываясь на клинической симптоматике и/или обнаружения полиморфно-ядерных лейкоцитов в материале уретры (при отсутствии N gonorrboeae).

Возбудителями уретрита, клиническая сиптоматика которого схожа с острым циститом, кроме уропатогенов, являются хламидии, микоплазмы, уреаплазмы, гонококковая инфекция, вирус простого герпеса, которые вызывают эаболевания, передающиеся половым путем. Причиной острой дизурии у женщин также могут быть заболевания, при которых нарушается колонизационная резистентность и микроценоз влагалища: бактериальный вагиноз, урогенитальный кандидоз и вагиниты.

Клинически острое воспаление задней уретры сходно с воспалением мочевого пузыря. Цистит при негонококковых уретритах обычно имеет вид тригонита, являясь продолжением воспаления задней уретры (уретроцистит). Острый цистит нельзя отличить от острого заднего уретрита, что с практической точки зрения не представляется особенно важным. У женщин негонококковый уретрит характеризуется дизурией и нередко пиурией. Лейкоцитоурия без бактериурии, чаще всего свидетельствует об уретрите.

При уретрите у женщин отмечается связь заболевания с новым половым партнером, Поражение передней уретры проявляется выделениями с запахом из влагалища, слизисто-гнойным цервицитом или бартолинитом, отечностью, гиперемией губок уретры. При поражении задней уретры, клиническая картина меняется: уменьшается количество выделений, резко увеличивается частота мочеиспусканий, появляется резь в конце мочеиспускания, иногда терминальная макрогематурия.

Среди негонококковых уретритов самым распространенным является хламидийный уретрит. Частота его в среднем составляет 40%. При развитии хламидийного уретрита, в трети случаев не наблюдается клинической манифистации. Вагинит ответственен за треть всех случаев уретрита у женщин, должен быть диагностирован и пролечен. Заподозрить хламидийную природу уретрита можно при наличии дизурии и учащенного мочеиспускания более 7-10 дней, болезненности над лобком, лейкоцитоурии (более 10 в п з) без бактериурии.

В 20-40% наблюдений этиологическими агентами негонококкового уретрита являются Ureaplasma urealyticum и Mycoplasma genitalium.

В 20-30% наблюдений при негонококковых уретритах уреаплазмы и хламидии не выявляются. У них причиной заболевания является вирусная инфекция, прежде всего - вирус простого герпеса.

Вульвовагинит:

Учащенное, болезненное мочеиспускание у женщин в 15% случаев обусловлено наличием у них вульвовагинита. Считается, что практически каждая женщина в течение своей жизни отмечает хотя бы один эпизод вульвовагинальной инфекции. Различают следующие часто встречающие клинические формы вульвовагинитов: бактериальный вагиноз (до 50% всех случаев) кандидозный вульвовагинит (20-25%) и трихомонадный вагинит (15-20%). В структуре клинических форм вульвовагинитов на них приходится до 90% всех случаев заболевания. Все формы клинического течения вагинита могут быть бессимптомными (50%) и с клиническими симптомами. Диагноз вульвовагинита ставится на основании клинической симптоматики (воспалительная реакция, характер выделений, дизурия, диспареуния) и лабораторных методов исследования (микроскопия нативного мазка и мазка, окрашенного по Граму, определение рН вагинального отделяемого, аминный тест с 10% раствором КОН). Слизистые вагинальные выделения являются нормальным физиологическим проявлением, необходимо всегда исключать физиологическую лейкоррею.

Для вульвовагинита характерны выделения с запахом, зуд и жжение во влагалище, усиливающиеся при мочеиспускании, отсутствуют учащенное мочеиспускание, императивные позывы. Выделяют 4 критерия «золотого» диагностического стандарта по Амселю: наличие жидких сероватых белей, повышение рН более 4,5-4,7, положительный аминный тест (появление или усиление запаха «гнилой рыбы» при смешивании влагалищного содержимого с 10% гидроокисью калия – КОН), появление в мазках характерных «ключевых клеток», которые представляют собой эпителиальные клетки с адгезированными на них микроорганизмами.

При кандидамикозном вульвовагините в большинстве наблюдений бывает достаточным местного лечения с помощью вульвовагинальных аппликаций батрафена на ночь в течение 7 – 10 дней до полного исчезновения клинико-цитологических проявлений заболевания (Глуховец Б.И., Глуховец Н.Г.).

Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 546 | Нарушение авторских прав