АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология
|
Выбор антигипертензивного препарата
В настоящее время для лечения АГ рекомендованы пять основных классов АГП: ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ), блокаторы рецепторов AT1 (БРА), антагонисты кальция (АК), β-адреноблокаторы (β-АБ), диуретики (таблицы 10, 11). В качестве дополнительных классов АГП для комбинированной терапии могут использоваться α-АБ и агонисты имидазолиновых рецепторов.
Таблица 10. Преимущественные показания к назначению различных групп антигипертензивных препаратов
ИАПФ
- ХСН
- Дисфункция ЛЖ
- ИБС
- Диабетическая нефропатия
- Недиабетическая нефропатия
- ГЛЖ
- Атеросклероз сонных артерий
- Протеинурия/МАУ
- Мерцательная аритмия
- СД
- МС
| БРА
- ХСН
- Перенесенный ИМ
- Диабетическая нефропатия
- Протеинурия/МАУ
- ГЛЖ
- Мерцательная аритмия
- МС
- Кашель при приеме ИАПФ
| β-АБ
- ИБС
- Перенесенный ИМ
- ХСН
- Тахиаритмии
- Глаукома
- Беременность
| АК (дигидропири-диновые)
- ИСАГ (пожилые)
- ИБС
- ГЛЖ
- атеросклероз сонных и коронарных артерий
- Беременность
| АК (верапамил/ дилтиазем)
- ИБС
- Атеросклероз сонных артерий
- Суправентри- кулярные тахиаритмии
| Диуретикитиазидные
| Диуретики(антагонисты альдостерона)
| Диуретикипетлевые
| Таблица 11. Абсолютные и относительные противопоказания к назначению различных групп АГП
Класс препаратов
| Абсолютные противопоказания
| Относительные противопоказания
| Тиазидные диуретики
| подагра
| МС, НТГ, ДЛП, беременность
| β-АБ
| атриовентрикулярная блокада 2-3 степени БА
| заболевания периферических артерий, МС, НТГ, спортсмены и физически активные пациенты, ХОБЛ
| АК дигидропиридиновые
|
| тахиаритмии, ХСН
| АК недигидропиридиновые
| атриовентрикулярная блокада 2-3 степени, ХСН
|
| ИАПФ
| беременность, гиперкалиемия, двусторонний стеноз почечных артерий, ангионевротический отек
|
| БРА
| беременность, гиперкалиемия, двусторонний стеноз почечных артерий
|
| Диуретики антагонисты альдостерона
| гиперкалиемия, ХПН
|
| Недавно зарегистрирован и разрешен к применению прямой ингибитор ренина алискирен - первый представитель нового класса АГП. В исследованиях он эффективно снижал АД как в виде монотерапии, так и в комбинации с тиазидными диуретиками, оказывал антипротеинурический эффект.
На выбор препарата оказывают влияние многие факторы, наиболее важными из которых являются:
- наличие у больного ФР;
- ПОМ;
- АКС, поражения почек, МС, СД
- сопутствующие заболевания, при которых необходимо назначение или ограничение применения АГП различных классов;
- предыдущие индивидуальные реакции больного на препараты различных классов;
- вероятность взаимодействия с лекарствами, которые пациенту назначены по другим поводам;
- социально-экономические факторы, включая стоимость лечения.
При выборе АГП необходимо в первую очередь оценить эффективность, вероятность развития побочных влияний и преимущества лекарственного средства в определенной клинической ситуации (таблица 12). Стоимость препарата не должна быть основным решающим фактором.
Таблица 12. Рекомендации по выбору лекарственных препаратов для лечения больных АГ в зависимости от клинической ситуации
Поражение органов-мишеней
| - ГЛЖ
- Бессимптомный атеросклероз
- МАУ
- Поражение почек
| - БРА, ИАПФ, АК
- АК, ИАПФ
- ИАПФ, БРА
- ИАПФ, БРА
| Ассоциированные клинические состояния
| - Предшествующий МИ
- Предшествующий ИМ
- ИБС
- ХСН
- Мерцательная аритмия пароксизмальная
- Мерцательная аритмия постоянная
- Почечная недостаточность/протеинурия
- Заболевания периферических артерий
| - Любые антигипертензивные препараты
- β-АБ, ИАПФ, БРА
- β-АБ,АК, ИАПФ
- Диуретики, β-АБ, ИАПФ, БРА, антагонисты альдостерона
- ИАПФ, БРА
- β-АБ, недигидропиридиновые АК
- ИАПФ, БРА, петлевые диуретики
- АК
| Особые клинические ситуации
| - ИСАГ (пожилые)
- МС
- СД
- Беременность
| - диуретики, АК
- БРА, ИАПФ, АК
- БРА, ИАПФ
- АК, метилдопа, β-АБ
| Основываясь на результатах многоцентровых, рандомизированных исследований, можно полагать, что ни один из основных классов АГП не имеет существенного преимущества в плане снижения АД. Вместе с тем в каждой конкретной клинической ситуации необходимо учитывать особенности действия различных АГП, обнаруженные при проведении рандомизированных исследований.
В свое время для β-АБ и тиазидных диуретиков была доказана высокая эффективность применения у больных АГ для снижения риска ССО. Формально перечень показаний к назначению β-АБ изменился незначительно. В настоящее время показаниями для их назначения у больных АГ служат стабильная стенокардия, перенесенный ИМ, ХСН, тахиаритмия, глаукома и беременность. Но существенной проблемой при лечении β-АБ является их неблагоприятное метаболическое действие (ДЛП, НТГ), поэтому их не
рекомендуется назначать лицам с МС и высоким риском развития СД, особенно в сочетании с ти-азидными диуретиками. В многоцентровых исследованиях была показана достоверно меньшая эффективность β-АБ по предупреждению МИ в сравнении с другими АГП. Однако все эти данные были получены при анализе исследований, где главным образом применялся атенолол, и поэтому указанные ограничения не распространяются на β-АБ, имеющие дополнительные свойства (небиволол и карведилол), а также высокоселективные β-АБ (бисопролол и метоп-ролола сукцинат замедленного высвобождения). Для замедления темпа прогрессирования ПОМ и возможности регресса их патологических изменений хорошо зарекомендовали себя ИАПФ и БРА. Они доказали свою эффективность в плане уменьшения выраженности ГЛЖ, включая ее фиброзный компонент, а также значимого уменьшения выраженности МАУ, протеинурии и предотвращения снижения функции почек.
Из важных особенностей ИАПФ, в частности рамиприла, следует отметить его способность снижать вероятность развития ССО при высоком и очень высоком сердечно-сосудистом риске не только у больных АГ, но также у лиц с высоким нормальным и даже нормальным АД [5]. Эффективное предотвращение развития повторного МИ, снижение риска ССО и смерти от них при наличии ИБС доказано для периндоприла [6,7]. Назначать эналаприл в виде монотерапии не рекомендуется из-за необходимости принимать его 2 раза в сутки.
За последние 4 года показания к применению БРА существенно расширились. К ранее имевшимся (нефропатия при СД типа 2, диабетическая МАУ, протеинурия, ГЛЖ, кашель при приеме ИАПФ) добавились такие позиции как ХСН, перенесенный ИМ, мерцательная аритмия, МС и СД. У пациентов с высоким и очень высоким риском развития ССО показано назначение телмисартана даже при высоком нормальном АД. Среди всех БРА только для него доказана способность снижать частоту развития всех ССО при отличной переносимости лечения [8].
Выбор АГП в зависимости от АКС и особых клинических ситуаций рассмотрен в разделе 7.
Дата добавления: 2015-08-06 | Просмотры: 692 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 |
|