АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Медиастиниты

Медиастиниты, как и воспалительные процессы иных локализаций бывают острыми и хроническими. Сложность анатомического строения средостения, обилие клетчаточных пространств, способствуют быстрому распространению инфекционного процесса с выраженной общей реакцией организма. Непрерывное перемещение органов средостения (сокращение сердца, пульсация сосудов, перестальтика пищевода, смещение трахеи при кашле, разговоре) препятствует созданию условий покоя, необходимого для благоприятного течения процесса.

По происхождению различают первичные и вторичные медиастиниты. Причины возникновения первичных медиастинитов:

1. открытие повреждения средостения.

2. перфорация пищевода: травматический разрыв (тупая травма), спонтанный разрыв, инструментальное повреждение, повреждение инородными телами, термический и химический ожог, перфорация пептической язвы пищевода, перфорация дивертикула, перфорация «слепого мешка» пищевода при стриктурах последнего, распад опухоли пищевода.

3. перфорация трахеи и бронхов: разрыв при нагнетании в трахею воздуха или газов, разрыв при закрытой тупой травме грудной клетки, инструментальное повреждение, повреждение инородными телами, распад опухоли.

4. осложнение операций на органах средостения: инфицирование средостения при медиастиноскопии, диагностическом пневмомедиастинуме, загрудинной блокаде, несостоятельность швов пищеводного анастомоза, несостоятельность швов трахеи и бронхов, некроз желудочного, кишечного трансплантанта при пластике пищевода.

Вторичные медиастиниты встречаются в 2-3 раза чаще, чем первичные, их причмнами являются:

1. контактное распространение инфекции в средостение с прилежащих органов и полостей.

2. метастатическое распространение инфекции: гематогенное и лимфогенное.

Инфекционный воспалительный процесс может вызываться различными микроорганизмами: чаще это стрептококки и стафилококки, реже – пневмококки, кишечная палочка.

Целесообразнее различать острые диффузные и острые ограниченные медиастиниты. По локализции передне-верхние выше уровня 3 межреберья, передне-нижние ниже уровня 3 межреберья, задне-верхние выше уровня 5 грудного позвонка, задннижние ниже уроня 5 грудного позвонка, общие медиастиниты – тотальное поражение клетчатки средостения.

По характеру воспаления острые диффузные медиастиниты могут быть серозными, гнойными, гнилостными, анаэробными и гангренозными, ихорозными.

Клиника. Заболевание начинается остро, часто с озноба, значительного повышения температуры и загрудинных болей. Если острый медиастинит возникает на фоне уже существующего гнойного процесса другой локализации, он может проявиться внезапным резким ухудшением общего состояния больного, нарастанием явлений гнойной интоксикации. Выделяют три симптомокомплекса. Первый - общие проявления тяжелой гнойной инфекции. Второй связан с местными проявлениями гнойного очага, расположенного в средостении. Третий симптомокомплекс обуславливается клинической картиной повреждения или заболевания, предшествующих развитию медиастинита или явившихся его причиной.

К первому симптомокомплексу относятся повышение температуры до 38-40 градусов, гектическая лихорадка, ознобы, учащение пульса до 120-140 в минуту, снижением артериального давления. Одышка до 30-40 в мнуту. Лейкоцитоз до 15- 20 тыс.

Боль в грудной клетке нередко усиливается при глотании, при запрокидывании головы назад – (симптом Романова-Герке). Усиление боли при глубоком вдохе связано с вовлечением в процесс медиастинальной плевры. Боль в межлопаточном пространстве чаще наблюдается при гнойниках заднего средостения, а загрудинная ее локализация, характерна для передних медиастинитов. При нижнезадней локализации часто возникает боль в эпигастрии. При локализации процесса в передне - или задневерхнем средостении нередко отмечается иррадиация боли в верхние конечности. При ограниченных абсцессах, в близости от трахеи, иногда наблюдаются удушье или сухой лающий кашель, осиплость голоса, в близости от пищевода - дисфагия. Симптом Горнера при распространении процесса на область симпатического нервного ствола. Раздражение диафрагмального нерва сопровождается появлением длительной, иногда неукротимой икоты.

при высокой локализации гнойника наблюдается вынужденное полусидячее положение с приведенной к груди головой. Припухлость и отек тканей над яремной вырезкой грудины и в надключичных областях. Одутловатость лица, шеи, распространяющаяся на туловище и верхние конечности, с расширением подкожных вен, цианозом.

При пальпации крепитация в яремной ямке и надключичных пространствах возникает за счет подкожной эмфиземы, после перфорации пищевода, травматических разрывов бронха, легкого или трахеи, при анаэробной инфекции шеи. Усиление болей отмечается и при смещении трахеи во время пальпации – симптом, описанный Д. М. Рутенбургом и Л. Е. Ревуцким. Боль может усиливаться и при надавливании на грудину (при передних медиастинитах) или на остистые отростки грудных позвонков (при задних).

Из осложнений острого медиастинита чаще наблюдается вовлечение в воспалительный процесс перикарда и плевры. Переход на плевральную полость либо вследствие контактного инфицирования реактивного плеврита, либо же вследствие прорыва гноя в серозную полость. Кровотечение из крупных сосудов. Причиной кровотечений в подавляющем большинстве случаев оказывается гнойная аррозия сосудистой стенки, в то время как непосредственное повреждение ее инородными телами пищевода и средостения наблюдается значительно реже. Кровотечение может быть наружным при раневом, послеоперационном и дренированном медиастините или внутренним, пищеводным, проявляются кровавой рвотой, меленой.

По характеру клинического течения могут быть выделены молниеносные формы медиастинита, когда больные погибают от тяжелейшей интоксикации в течение первых двух суток. Для острой формы характерно тяжелое течение, при маловирулентной инфекции развивается подострое течение.

Дигностика. Внезапно резкая боль за грудиной или в подложечной области, напряжение мышц живота, подкожная эмфизема яремной ямки и надключичных областей. Шок, коллапс с тахикардией, цианозом, одышкой. При одновременном прорыве в плевральную полость возникает явление спонтанного гидропневмоторакса.

Рентгендиагностика. При перфорации полого органа средостения, характерно наличие воздуха – медиастинальная эмфизема, затемнение с расширением тени средостения, иногда с горизонтальным уровнем, смещение тени трахеи и пищевода (при задних медиастинитах кпереди), затекание контрастного вещества за пределы пищевода или трахеи при перфорации этих органов. Характерно появление одно – или двустороннего реактивного плеврита, при прорыве гнойника средостения в плевральную полость – развивается картина пиопневмоторакса.

Бронхоскопия и эзофагоскопия, пункции плевры и средостения применяются по строгим показаниям.

Дата добавления: 2015-08-06 | Просмотры: 630 | Нарушение авторских прав