 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
НаркоманияНаркомания (греческое оцепенение, сон + безумие, страсть, влечение) — хронические заболевания, вызываемые злоупотреблением лекарственными или лекарственными наркотическими средствами. Характеризуются возникновением патологического влечения к наркотическому средству (психической зависимости), изменением толерантности к наркотическому средству с тенденцией к увеличению доз и развитием физической зависимости, проявляющейся абстинентным синдромом, при прекращении его приема. Выделяют: — опийную наркоманию; Опийная наркомания — обусловлена злоупотреблением опийной группы — морфином (морфинизм), кодеином (кодеинизм), омнопоном, промедолом, опием сырцом, героином и другие. Наиболее часто их применяют внутрь или вводят внутривенно, иногда подкожно. Препараты этой группы обладают сходным наркотическим эффектом, различаются по силе проявлений абстинентного синдрома, скорости формирования наркомании и особенностям острой интоксикации. При острой опийной интоксикации отмечаются резкое сужение зрачков (симптом «булавочной головки»), побледнение и сухость кожи, пониженное артериальное давление, брадикардия, снижение глубоких сухожильных и кашлевого рефлексов, угнетение дыхания, запоры, нарушения координации движений, аналгезия. Психические расстройства включают изменение поведения и настроения; первоначально наблюдаются оживленность, расторможенность, ускорение речевых и ассоциативных процессов, снижение критики; впоследствии подъем настроения сменяется сонливостью, речь становится замедленной, ослабевает внимание, появляются апатия или дисфория. При систематическом употреблении препаратов опийной группы возникает выраженная психическая и физическая зависимость. Явления абстиненции развиваются через 6—20 часов после последнего приема опийного препарата и достигают пика на 2—3-й день. Средние сроки формирования физической зависимости варьируют от 2—3 недели до I 1/2—2 месяца, что связано с их наркогенной активностью и способами введения. Наиболее острые проявления абстиненции исчезают обычно в течение 7—10 дней, однако резидуальные явления сохраняются иногда до б мес. и более. Начальными признаками абстинентного синдрома при опийной наркомании являются зевота, слезотечение, насморк, чиханье, повышенная потливость, вазомоторные расстройства в виде «приливов», расширение зрачков, тахикардия, потеря аппетита, тремор пальцев рук, тревога, раздражительность, бессонница. По мере развития абстинентного синдрома присоединяются тошнота, рвота, поносы, повышение температуры тела с ознобом, учащение дыхания, подъем артериального давления, спазмы в желудке, боли в мышцах, суставах (особенно крупных) и пояснице, возможны генерализованные болевые ощущения, обезвоживание организма, а также депрессия, двигательное возбуждение с чувством тревоги. В период абстинентного синдрома отмечаются выраженное влечение к наркотическому средству с целью устранения физического и психического дискомфорта, нарушения поведения (больные в данном состоянии могут совершать опасные преступления). Одним из признаков опийной наркомании является повышение толерантности к действию опийных препаратов. В результате развивающейся толерантности суточная доза препаратов может достигать большой величины — в пересчете на морфин до 200—300 мг, а иногда и до 700—1500 мг (что составляет 70—150 мл 1% раствора морфина гидрохлорида). Опийная наркомания при длительном употреблении препаратов сопровождается тяжелыми хроническими соматическими и психическими нарушениями. Больные выглядят значительно старше своих лет, кожа бледная с желтушным оттенком, на лице образуются многочисленные морщины. Разрушаются и выпадают зубы, волосы теряют блеск, становятся ломкими, наблюдается раннее облысение. Больные заметно истощены, уменьшение массы тела может составлять 7—10 кг по сравнению с исходным. В результате многочисленных инъекций вены утолщаются, появляются рубцовые изменения. Возникают стойкие психопатоподобные расстройства, астенический синдром, отмечается деградация личности — сужение круга интересов (мысли больных сосредоточены преимущественно на добывании наркотических средств), прекращение общественно полезной деятельности, снижение моральных установок. Эмоционально-волевые расстройства опиоманов напоминают аналогичные нарушения при шизофрении. Развитие психоорганического синдрома, особенно слабоумия, для больных опийной наркоманией, употребляющих так называемые чистые опийные препараты (морфин, опийсырец и другие), не характерно. Наркомания, обусловленная злоупотреблением препаратов конопли (гашишизм). Практически все психоактивные свойства, которыми обладают препараты конопли (напр., марихуана, анаша, гашиш), связаны с каннабиноидами (особенно тетрагидроканнабинолом) — веществами, содержащимися в данном растений. Наиболее распространенный способ употребления препаратов конопли — курение. При невыраженной интоксикации препаратами конопли заметных внешних признаков не отмечается. У больных бывает сонливость, снижена мышечная сила, увеличена частота пульса, инъецирована конъюнктива. При более выраженной интоксикации на лице появляется мечтательное выражение, наблюдаются одурманенность, эйфория, расслабленность, повышается чувствительность к. внешним стимулам, нарушается восприятие окружающего (пространственное и временное), возникают шум и звон в ушах, снижается память, ослабевает внимание, поведение часто бывает нелепым, с неуместным безудержным смехом, болтливостью. В ряде случаев возможны агрессивные действия, иногда наоборот — апатия и безразличие к окружающему. Более заметными становятся и внешние соматические признаки: отмечаются сухость во рту, голод и жажда, иногда тошнота и рвота, учащенный пульс (до 100 и более ударов в минуту), тремор пальцев рук, в ряде случаев — всего тела; глаза блестят, зрачки расширены, их реакция на свет ослаблена. При употреблении препаратов конопли в больших дозах возникает состояние острой интоксикации с бредовыми идеями, иллюзорными расстройствами (смотри Иллюзии), деперсонализацией (смотри Деперсонализационно-дереализационный синдром), спутанностью сознания, возбуждением, зрительными и иногда слуховыми галлюцинациями. Возможен делирий с дезориентировкой и выраженным нарушением сознания. В редких случаях появляется страх, подобные состояния обычно исчезают в течение 3 дней, но могут продолжаться до 7 дней. При длительном употреблении препаратов конопли, как правило, развивается так называемый, амотивационный синдром, который проявляется апатией, пассивностью, снижением уровня побуждений, неспособностью заниматься деятельностью, требующей сосредоточенности внимания. Снижаются интеллектуальные способности, ослабевает память; психическая и физическая истощаемость становится практически постоянным признаком. Постепенно нарастает деградация личности, формируется эмоциональная неустойчивость, утрачиваются морально-этические установки, возможны грубые нарушения поведения, часто с антисоциальными поступками. В ряде случаев возникают затяжные галлюцинаторно-бредовые психозы. Для данного вида наркомании характерно незначительное повышение толерантности к действию наркотического средства. Абстинентный синдром выражен слабо, он развивается преимущественно после частого употребления препаратов конопли в больших дозах, проявляется нарушениями сна, колебаниями настроения, а также вегетативными реакциями (напр., повышенной потливостью, тошнотой). Наркомания, вызванная злоупотреблением эфедрона. Эфедрон — это самодельный препарат, получаемый при обработке эфедрина. Злоупотребление эфедроном встречается в основном среди лиц молодого возраста. Эфедрон применяют, как правило, внутривенно; он оказывает стимулирующее влияние на центральную нервную систему (подобен амфетамину). Для эфедроновой интоксикации характерно в основном общее возбуждение; отмечаются транзиторные ощущения прилива энергии, оживление, многоречивость, стремление к однообразной непродуктивной деятельности, повышенная чувствительность к внешним раздражителям. По мере усиления возбуждения появляются раздражительность, беспокойство, тревога. Такое состояние может продолжаться 3—1 часа, затем оно сменяется вялостью, слабостью, апатией, чувством разбитости, тоскливым настроением. Возможны выраженный страх, подозрительность, отдельные бредовые идеи. Характерен внешний вид больных: запавшие, с нездоровым блеском глаза, очень бледная, с сероватым оттенком кожа, значительное истощение. Наркотическая зависимость к эфедрону формируется достаточно быстро (в течение 1—2 месяцев). Течение эфедроновой наркомании обычно бывает циклическим. Периоды употребления эфедрона продолжительностью от I—2 до 3—5 дней характеризуются практически полным отсутствием сна, аппетита, задержкой мочеиспускания, общим физическим истощением. Затем на несколько дней наступает перерыв в употреблении препарата, во время которого отмечаются повышенная сонливость, апатия, депрессия. Психическая зависимость может быть очень интенсивной; наблюдается быстрый рост толерантности, частота приемов препарата иногда достигает 10—15 и более раз в сутки. При острой отмене эфедрона возникает абстинентный синдром, который проявляется преимущественно психическими нарушениями в виде острых и затяжных депрессивных состояний, астенического синдрома, а также незначительными соматовегетативными расстройствами. Барбитуровая наркомания (барбитуратизм) обусловлена злоупотреблением барбамилом или этаминалом натрия. При барбитуровой интоксикации отмечаются нарушения координации, идеаторная заторможенность, невнятная речь, асинергия, нистагм (вертикальный и горизонтальный), угнетение сухожильных рефлексов. Возможны двигательная и сексуальная расторможенность, агрессивное поведение. Психические нарушения достаточно разнообразны: сонливость, эйфория, депрессия, эмоциональная лабильность, раздражительность, дисфория, враждебность. Иногда наблюдаются параноидные реакции, суицидальные тенденции; внимание ослаблено, память снижена. При передозировке барбамила может развиться кома и наступить смерть в результате дыхательной недостаточности, почечной недостаточности или остановки сердца. Привыкание к барбитуратам формируется постепенно, в основном в результате самолечения длительных нарушений сна. В процессе барбитуровой наркомании быстро появляются такие черты личности как, взрывчатость, прогрессирующе ухудшается память, резко снижаются мышление и способность концентрировать внимание. При длительном приеме барбитуратов в больших дозах отмечаются выраженные нарушения координации движений, резкое снижение или даже выпадение рефлексов. Неврологическая симптоматика сопровождается колебаниями артериального давления, изменением частоты пульса, повышением температуры тела, акроцианозом. При непрерывном употреблении препарата в дозах, превышающих обычные терапевтические, как правило, возникает состояние зависимости. При его систематическом приеме также наблюдается рост толерантности, однако не столь значительный, как при опийной наркомании и наркомании, обусловленной злоупотреблением эфедроном. Абстинентный синдром при барбитуровой наркомании протекает тяжело. Он развивается к концу первых суток после отмены препарата и достигает пика на 2—3-й сутки, затем явления абстиненции постепенно стихают. В начале абстинентного синдрома отмечаются тревога, непроизвольные мышечные подергивания, тремор рук, пальцев, языка и век, прогрессирующая слабость, тошнота, рвота, бессонница, явления ортостатического коллапса. По мере утяжеления состояния появляются судорожные припадки, а также делирий или галюцинаторнобредовые психозы. В случаях тяжелого абстинентного синдрома при отсутствии адекватной терапии возможен смертельный исход. Кокаиновая наркомания (кокаинизм) характеризуется быстрым развитием выраженной психической зависимости. Кокаин легко всасывается через слизистую оболочку носа, поэтому наркоманы обычно употребляют его, нюхая кристаллы препарата. Наиболее тяжелые последствия возникают при внутривенном введении кокаина; в выраженных случаях интервалы между инъекциями сокращаются до 10 минут. Кокаин вызывает пониженное настроение, переоценку физических и умственных возможностей, нередко появляются бредовые идеи, галлюцинации, результатом которых могут быть общественно опасные действия. У кокаинистов часто отмечаются расстройства пищеварения, тошнота, потеря аппетита, физическое истощение, а также бессонница, иногда судорожные припадки. Физическая зависимость к кокаину не возникает; при его отмене обычно развивается выраженная депрессия. Кокаин быстро разрушается в организме, поэтому его употребляют часто, в небольших разовых дозах, при этом суточная доза может оказаться очень большой (до 10 г). Роста толерантности не наблюдается, то есть действие одной и той же дозы не ослабевает в процессе кокаиновой наркомании. В некоторых случаях возможна даже повышенная чувствительность к действию кокаина. Этиология и патогенез наркомании. Причины злоупотребления наркотическими веществами сложны и разнообразны. Наряду с особенностями личности, играющими важную роль в формировании патологического привыкания, большое значение принадлежит также социальным факторам. Четкая зависимость между особенностями личности и предрасположенностью к наркотикам не выявлена. Однако установлено, что основными характерологическими особенностями лиц, злоупотребляющих наркотическими средствами, являются повышенная раздражительность (причем она отмечается еще до первого употребления наркотиков), инфантилизм, склонность к демонстративному поведению, стремление быть в центре внимания и вместе с тем низкая позитивная социальная установка. В формировании наркотической зависимости определенное значение имеют психические болезни. Так, у больных, страдающих некоторыми формами шизофрении, с детского возраста наблюдаются пассивность, отсутствие интересов, подчиняемость мнению окружающих. При вовлечении в антисоциальные группы они легко перенимают негативные формы поведения (в том числе и наркотизацию), свойственные лицам данной группы. Среди социальных причин употребления наркотиков чаще выделяют социальную неустроенность, отсутствие квалификации или просто работы, желание выйти из состояния хронического стресса, обусловленного стремительным темпом жизни. К этиологическим факторам следует также отнести исторические и географические особенности определенных регионов, где выращивание и употребление растительных наркотических средств является традиционным. Немаловажную роль в злоупотреблении наркотическими средствами играет неосторожная информация, способствующая появлению любопытства и желания приобрести собственный опыт. Нередко наркомании возникают в результате назначения наркотических препаратов в неоправданно высоких дозах или без достаточных показаний. Формирование наркотической зависимости возможно и при самолечении; в этом случае большое значение имеет доступность наркотических средств. Развитию наркомании может способствовать тяжелое хроническое заболевание, требующее длительного применения наркотических препаратов (например, опухолевый процесс с выраженным болевым синдромом). Патогенетические механизмы развития наркотической зависимости изучены недостаточно. Известно, что в ее формировании принимают участие особые условно рефлекторные связи, некоторые нейромедиаторные и биохимические процессы, протекающие в головном мозге (в частности, обнаружена тропность отдельных рецепторов в головном мозге к опиатам). Диагноз затруднен в тех случаях, когда больной скрывает злоупотребление наркотическими препаратами, тем не менее он возможен при наличии определенных объективных критериев. К ним относятся сведения от родственников о регулярном употреблении обследуемым того или иного наркотического средства; наличие на его теле следов множественных уколов или рубцов от мелких абсцессов (такие следы наиболее характерны для наркоманов, использующих парентеральное введение наркотиков, например морфинистов); быстрое возникновение абстинентного синдрома при помещении обследуемого в условия прекращения доступа к наркотическим препаратам; выявление в анализах биологических жидкостей следов наркотических препаратов или их метаболитов; установление соматических и неврологических расстройств, которые могут быть предположительно связаны с достаточно продолжительным злоупотреблением наркотическими препаратами. В основе дифференциальной диагностики различных форм наркомании лежит оценка характера и особенностей психических, соматических и неврологических расстройств у больных с подозрением на наркоманию. Так, в период интоксикации при барбитуровой наркомании отмечаются снижение сухожильных рефлексов, нистагм и атаксия при отсутствии аналгезии. В случае интоксикации эфедроном, напротив, сухожильные рефлексы повышены, зрачки расширены, отсутствуют нистагм и атаксия. При опийной интоксикации сухожильные рефлексы могут быть в норме или снижены, зрачки узкие, отсутствует нистагм при наличии атаксии и аналгезии. В отдельных случаях для подтверждения диагноза опийной наркомании искусственно вызывают абстинентный синдром путем введения антагонистов морфина — налорфина или налоксона. Лечение при первичном обращении за помощью проводится в стационаре, при повторном обращении и отсутствии сформированного рецидива — амбулаторно. Оно включает несколько этапов: дезинтоксикацию и купирование абстинентных проявлений, собственно активное антинаркотическое лечение и поддерживающую терапию. С целью дезинтоксикации используют ноотропные средства, глюкозу, комплекс витаминов, особенно группыВ и аскорбиновую кислоту, гемосорбцию, гемодиализ, кровезаменители, средства для коррекции кислотно-щелочного и ионного равновесия в организме и другие. При необходимости назначают сердечнососудистые препараты, дыхательные аналептики и другое. В ряде случаев проводят диурез форсированный (не показан больным барбитуровой наркоманией, так как может привести к быстрому возникновению тяжелых абстинентных проявлений). Во всех случаях, за исключением барбитуровой наркомании, наркотики отменяются сразу. Для купирования острых психозов назначают галоперидол, при тревоге и страхе — транквилизаторы бензодиазепинового ряда. Способ купирования абстинентного синдрома зависит от вида наркомании. Так, при опийной наркомании показаны пирроксан, клофелин (гемитон, клонидин), при барбитуровой наркомании проводят заместительную терапию; назначают фенобарбитал. Начальная доза фенобарбитала зависит от дозы барбамила, или этаминала натрия, которую принимал пациент, и составляет от нее приблизительно '/3 (на каждые 100 мг барбамила — 30 мг фенобарбитала). После двухдневного применения выбранной дозы ее постепенно снижают в течение 7—10 дней до полной отмены. При других формах наркомании в зависимости от психопатологических расстройств назначают нейролептические средства, транквилизаторы, антидепрессанты. Активное антинаркотическое лечение направлено на восстановление нарушенных соматических функций, ликвидацию истощения, коррекцию поведенческих нарушений, подавление патологического влечения к наркотикам и стабилизацию психического состояния больного. С этой целью используют лекарственные средства (нейролептики продленного действия, лития соли, ноотропные средства, антидепрессанты), различные методы психотерапии (групповую, индивидуальную, поведенческую психокоррекцию), а также электростимуляцию и иглорефлексотерапию. Поддерживающую терапию проводят в течение продолжительного времени, она включает повторные сеансы психотерапии, курсы лекарственного и общеукрепляющего лечения, проводимые в условиях наркологического кабинета. Прогноз зависит прежде всего от своевременного начала лечения, его активности, продолжительности, от спектра реабилитационных мер, а также от личностных изменений и установки больного на выздоровление. Отмечается определенная зависимость между свойством наркотического средства и прогнозом на выздоровление. Так, прогноз при лечении лиц, страдающих гашишизмом, в целом более благоприятный, чем страдающих опийной и особенно барбитуровой наркоманиями. Значительно больший успех лечения достигается в случаях злоупотребления одним наркотическим веществом, чем несколькими. Существенная роль в прогнозе наркомании принадлежит наличию или отсутствию соматической отягощенности. Помимо собственно разрушающего действия наркотических веществ на здоровье, соматические осложнения могут возникать в результате особенностей их поступления в организм, например парентеральное введение самодельных наркотических веществ может вызывать гангрену конечностей, способствует распространению вирусного гепатита В и ВИЧ-инфекции. Профилактика включает прежде всего правильное воспитание (формирование здоровых интересов и социальной активности), а также контроль за используемыми в медицинских цепях наркотиками, борьбу с распространением и сбытом наркотиков.
…………………………………………
Дата добавления: 2015-08-06 | Просмотры: 1004 | Нарушение авторских прав |
hotlog_js="1.0";hotlog_d=document; hotlog_n=navigator;hotlog_rn=Math.random(); hotlog_n_n=(hotlog_n.appName.substring(0,3)=="Mic")?0:1; hotlog_r=""+hotlog_rn+"&s=13096&r="+escape(hotlog_d.referrer)+"&pg="+ escape(window.location.href); hotlog_d.cookie="hotlog=1"; hotlog_r+="&c="+(hotlog_d.cookie?"Y":"N"); hotlog_d.cookie="hotlog=1; expires=Thu, 01-Jan-70 00:00:01 GMT" hotlog_js="1.1";hotlog_r+="&j="+(navigator.javaEnabled()?"Y":"N") hotlog_js="1.2";hotlog_s=screen; hotlog_r+="&wh="+hotlog_s.width+'x'+hotlog_s.height+"&px="+((hotlog_n_n==0)? hotlog_s.colorDepth:hotlog_s.pixelDepth) hotlog_js="1.3" hotlog_r+="&js="+hotlog_js; hotlog_d.write("
var d, s, n, uid, zzz, ver, rnd, rn, y; d=document;s=screen;n=navigator;uid=34358; ver=Math.round(parseFloat(n.appVersion)*100);rnd=rn=Math.random(); zzz="&dl="+escape(d.referrer)+"&n="+n.appName+"&swh="+s.width+'x'+s.height+"&ver="+ver+"&rnd="+rnd; y="
ЭКЗОГЕННЫЕ ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА. ЧАСТЬ 3
Часть I Часть II Часть III Часть IV Часть V
Клинические формы наркомании и токсикомании. Опийная наркомания
Опиаты относятся к классу наркотических анальгетиков. Они включают обширную группу фармакологических препаратов, получаемых из различных разновидностей снотворного мака (Papaver somniferum) и других его сортов, а также синтетическим путем.
Действующим началом опия являются алкалоиды, составляющие около 25 %. Наркотическим действием обладает фенантреновая группа алкалоидов, от количества которых и зависят наркогенные свойства разных сортов мака.
К наркотикам опийной (морфинной) группы относятся следующие препараты: натуральные —опий-сырец, подсохший млечный сок снотворного мака (в перерасчете на абсолютно сухое вещество содержит 10—11 % морфина и 1 % кодеина); омнопон (пантопон) — смесь гидрохлоридов алкалоидов опия, из которых 50 % составляет морфин; чистые алкалоиды опия (морфин, кодеин, другие алкалоиды фенантреновой группы); маковая соломка (зрелые, высушенные, освобожденные от семян, разломанные коробочки с остатком плодоножек; используется в сухом виде, в виде отваров или после специальной химической обработки); синтетические— промедол (тримеперидин), метадон, лидол; полусинтетические— героин (диацетилморфин); их получают путем химического видоизменения молекулы морфина.
Опий известен человечеству с древнейших времен [Ульянкина Т.Н., 1997]. Возникновение и распространение морфинной наркомании относятся к более позднему периоду истории. Ее связывают с введением в медицинскую практику подкожных инъекций и особенно шприца Праваца [ Pravaz Ch. G., 1864]. В 1871 г. появилась первая работа K. Laehr "О злоупотреблении инъекциями морфина", в которой проводится сравнение между морфинизмом и алкоголизмом. В 1874 г. английский химик K. R. Wright синтезировал из морфина героин, который, так же как и морфин, вначале применялся в качестве лечебного средства, а затем в первые десятилетия XX в. стало известно, что его наркотическое действие во много раз превышает действие морфина. Наркогенные свойства кодеина стали широко известны лишь в 30-х годах XX столетия, хотя первое упоминание о возможности привыкания к кодеину появилось в 1905 г. (K. Pelz).
Наркотический эффект вышеперечисленных препаратов опия различается только по клиническим проявлениям абстинентного синдрома и темпам формирования наркомании. Во всех случаях речь идет о морфинопо-добном эффекте и поэтому злоупотребление различными препаратами опия часто называют морфинным типом наркомании.
Морфинизм и опийная наркомания являются наиболее распространенными и наиболее изученными формами наркомании.
Препараты опия используются путем курения, вдыхания, их принимают внутрь, вводят парентерально. Такие препараты, как морфий, омнопон, промедол, а также кустарные препараты, приготовленные из химически обработанной маковой соломки, вводят преимущественно внутривенно. Героин вводят внутривенно или употребляют путем вдыхания. Кодеин употребляют внутрь. Часто наркоманы начинают наркотизацию с вдыхания героина, а в дальнейшем переходят на его внутривенное введение. Но иногда больные сразу начинают применять наркотики внутривенно.
Наиболее наркогенным препаратом является героин. Считают, что его наркогенный эффект в 4—5 раз выше морфинного [Пятницкая И.Н., 1975]. Некоторые самодельные препараты, приготовленные из химически обработанной маковой соломки или опия-сырца, дают героиноподобный эффект.
Механизм действия опийных препаратов. Нейрохимический механизм действия морфина связан с угнетением гидролиза ацетилхолина и выделением его из нервных окончаний [Машковский М.Д., 1988]. Установлено также, что морфин обладает и антисеротониновой активностью.
Нейрофизиологические исследования показали, что морфин и другие препараты опия угнетают таламические центры болевой чувствительности и блокируют передачу болевых импульсов к коре головного мозга.
В 70-х годах XX столетия проводились исследования, благодаря которым были открыты опиатные рецепторы мозга и их эндогенные лиганды [ Pert C. B., Snyder S. H., 1973; Snyder S. H., 1975]. Морфин, так же как и другие опиаты, при введении в организм взаимодействует с этими рецепторами. В настоящее время считают, что именно этим обусловлено его анальгетическое и отчасти общее наркотическое действие.
Морфин метаболизируется в печени, выводится из организма в конъюгирован-ной форме в основном почками, небольшое количество его выделяется пищеварительным трактом, в тканях не накапливается (через 24 ч после введения практически не обнаруживается).
Клинические проявления. Описания клинической картины морфинной (опийной) наркомании можно найти во многих монографиях и руководствах, в том числе в отечественных [Горовой-Шалтан В.А., 1942; Стрельчук И.В., 1949, 1956; Бориневич В.В., 1963; Пятницкая И.Н., 1975, 1994; Морозов Г.В., Боголепов Н.Н., 1984].
Отличительной чертой этой наркомании является возможность возникновения эйфории при использовании малых (терапевтических) доз препаратов. Так, даже разовое введение 1 мл 1 % раствора морфина или самодельного препарата с морфиноподобным действием может вызвать эйфорию.
Фазы первичной интоксикации. По описаниям больных эйфория при приеме опиатов проходит 2 фазы действия. Первая фаза развивается сразу после введения препарата. Больные ощущают как бы теплую волну, которая поднимается вверх от живота к голове. В голове ощущается легкий приятный безболезненный толчок или удар. Отсюда жаргонное название этой фазы действия — "удар", или "приход". У большинства больных "приход" сопровождается приятным зудом кончика носа, подбородка, лба. Больные испытывают состояние особого блаженства, радости, легкости течения мыслей, все плохое мгновенно улетучивается, отступает на второй план. При вдыхании порошка героина "приход" отсутствует. При приеме кодеина "приход" нерезко выражен, сопровождается отечностью и сильным зудом лица, кожи за ушами, шеи, верхней части туловища и спины [Тадтаев А.Р., 1971; Пятницкая И.Н., 1994]. Этот зуд тем не менее очень приятен и продолжается во второй фазе действия наркотика. Первая фаза эйфории продолжается от 40 с до 1—3 мин.
Вторая фаза эйфории (на жаргоне больных — "волокуша", "таска", "кайф") — это собственно состояние эйфории. Основными переживаниями в этот период являются радость, восторг, легкость и другие ощущения, которые больные с трудом передают словами. Мысли о неприятном уходят, теряя свою актуальность, все плохое отодвигается, имеющиеся проблемы перестают существовать. Течение мыслей ускоряется. Возникают приятная истома, покой, расслабленность, быстрая смена приятных представлений и грезоподобных переживаний, которые бывают чрезвычайно образными. Состояние сознания сноподобное. Внешне больные выглядят вялыми, заторможенными, малоподвижными. В дальнейшем наступает сон, который длится 2—3 ч. Сон поверхностный, легко прерывается внешними раздражителями. При пробуждении — сниженное настроение с дисфорией и общим психическим дискомфортом. В случаях использования самодельных препаратов, приготовленных путем химической обработки опия-сырца, во второй фазе эйфории грезоподобных переживаний обычно не наблюдается. Отмечается в основном стимулирующий эффект. Больные становятся возбужденными, оживленными, громко смеются, жестикулируют, не сидят на одном месте. Применение кодеина также дает стимулирующий эффект.
Объективно для описанных фаз, т.е. острой опийной интоксикации, характерна следующая симптоматика: благодушное настроение, ускоренные речь и смена ассоциаций, снижение критики к своему поведению и высказываниям. При употреблении самодельно приготовленных препаратов может наблюдаться психомоторное возбуждение, напоминающее алкогольное. Узкие (почти точечные) зрачки, бледность, сухость кожных покровов, повышение, затем понижение АД, урежение сердечного ритма, повышение сухожильных рефлексов, угнетение дыхания, сниженная моторная активность кишечника с запорами.
При передозировке опиатов наблюдается сноподобное состояние, но может быть выраженное возбуждение, сопровождающееся сухостью в полости рта, чувством жара, резкой слабостью, симптомами нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы.
При регулярном употреблении опиатов возникает выраженная психическая и физическая зависимость с тяжелыми явлениями при отмене наркотиков (абстинентный синдром).
Сроки формирования заболевания зависят от применяемого препарата и способа его введения. Наиболее короткий срок формирования зависимости отмечается при внутривенном введении наркотика. Наиболее наркоген-ным является вводимый внутривенно героин (становление наркомании наблюдается после 3—5 инъекций). При введении морфина наркомания развивается после 10—15 инъекций [Пятницкая И.Н., 1975]. Очень быстро формируется зависимость при введении препаратов, приготовленных путем химической обработки сухой маковой соломки или опия-сырца. После первого введения наркотиков в Vs случаев у больных отмечаются тошнота и рвота, реже — головокружения и головные боли, чувство жара или озноба. Несмотря на это, больные на следующий день или через несколько дней повторно вводят наркотики. Нередко наряду с неприятными ощущениями появляется эйфория, что заставляет больного повторно вводить наркотики.
Вначале имеет место этап эпизодического введения препарата, когда больные наркотизируются от случая к случаю и не повышают дозу. Продолжительность этого этапа очень варьирует, что зависит от вида наркотика, доступа к наркотику и способа его введения. В среднем он продолжается 2—3 мес, в отдельных случаях (особенно при отсутствии доступа к наркотикам) — от 6 до 12 мес. Больные нередко сразу же начинают регулярно вводить наркотики, что ведет к быстрому формированию основных симптомов наркомании. С формированием синдрома психической зависимости прием опиатов становится регулярным. В этих случаях при повторных введениях прежних доз опиатов эйфоризирующий их эффект снижается и для достижения прежнего эффекта больные вынуждены вводить наркотик более часто и увеличивать дозу, т.е. начинает расти толерантность. Рост толерантности отмечается через 2 нед — 1,5 мес после начала систематического приема опиатов. На этом этапе практически все мысли и интересы больных сосредоточены на наркотике, а производственные, семейные и все прочие жизненные проблемы отступают на второй план.
На этой стадии развития наркомании при отсутствии наркотика или в перерыве между введениями его больные испытывают неудовлетворенность, сниженное настроение и состояние психического дискомфорта, но физическая зависимость может быть еще не сформирована — сохраняется физиологическое действие наркотика (об этом можно судить по уменьшенному диурезу, задержке стула, отсутствию кашлевого рефлекса и т.п.).
Описанный период в целом соответствует начальной [Морозов Г.В., Боголепов Н.Н., 1984; Бабаян Э.А., Гонопольский М.Х., 1987], или первой, стадии наркомании [Пятницкая И.Н., 1975, 1994].
Вторая стадия наркомании определяется прежде всего развитием физической зависимости, которая формируется примерно через 3 нед — 1,5 мес от начала систематического введения наркотиков. К этому времени не только выражено патологическое влечение к последним, но и выработан определенный, свойственный каждому больному ритм наркотизации. Толерантность достигает очень высоких цифр. Больной может переносить дозы опиатов, в 200—300 раз превышающие терапевтические (если летальные дозы чистого вещества морфина составляют 0,2—0,3 г, то наркоманы могут употреблять суточные дозы, равные 2—3 и даже 5 г сухого вещества морфина). Описаны случаи, когда дневная доза морфина достигала 12 и даже 14 г [Стрельчук И.В., 1949]. Обычно больные опийной наркоманией хорошо знают свои наивысшие разовые и суточные дозы, но при перерыве в наркотизации толерантность снижается и уже значительно меньшая доза наркотика может вызвать выраженный эффект. Введение же прежней дозы может привести к передозировке, что наблюдается у "неопытных" наркоманов.
Во второй стадии меняется и характер эйфории. Значительно менее выражена первая фаза эйфории ("приход"). Сначала вызвать прежний эффект удается увеличением дозы, но в дальнейшем и при самых высоких дозах этого не происходит. Начинает преобладать стимулирующий эффект наркотика. Многие больные отмечают в этот период повышение работоспособности, считают, что они могут работать только под действием наркотика. При введении самодельных препаратов, приготовленных путем химической обработки наркотического сырья, и в этой стадии остается стимулирующий эффект, но уменьшается выраженность "прихода", укорачивается действие наркотика. Больные вынуждены увеличивать частоту введения препарата и для пролонгирования его действия нередко добавляют димедрол или транквилизаторы. Исчезает физиологическое действие опиатов: нормализуется диурез и стул, появляется кашель.
В это же время формируется абстинентный синдром. Развитие его наряду с синдромом психической зависимости и толерантностью считается признаком "хронической", "развернутой", или второй стадии наркомании, т.е. качественно иного этапа болезни [Стрельчук И.В., 1956; Пятницкая И.Н., 1975, 1994; Ураков И.Г., Колесников А.А., 1979; Vogel K. H., Jsbell H., 1949, 1961].
Клиническая картина абстинентного синдрома при злоупотреблении опиатами очень характерна. Признаки абстиненции развиваются в течение нескольких часов после принятия последней дозы, в период, когда должна быть принята очередная доза по установившейся схеме, и достигают своего пика через 36—72 ч; наиболее острые проявления абстинентного синдрома исчезают обычно в течение 10 дней, а резидуальные сохраняются намного дольше. Уже через 6—8 ч после отнятия наркотика у больных наблюдаются напряженность, общая неудовлетворенность, тревога, раздражительность, общая дисфория, недомогание, физическая слабость. Ранние признаки опийного абстинентного синдрома: зевота, слезотечение, насморк с чиханьем, зуд в носу и носоглотке, ощущение закладывания носа, повышенная перистальтика кишечника. Если абстинентный синдром возникает у больных впервые, они нередко принимают это состояние за респираторное заболевание, особенно в тех случаях, когда абстинентные явления ограничиваются этими симптомами (наблюдается при небольшом сроке наркотизации и относительно невысоких дозах).
К ранним признакам опийной абстиненции относятся также расширение зрачков, тахикардия, тремор, "горячие приливы", снижение аппетита вплоть до полной анорексии, отвращение к табачному дыму, нарушения сна, чувство усталости, слабости. Сон становится поверхностным, прерывистым, с частыми пробуждениями, сновидениями "наркотического содержания". Если абстинентный синдром развивается к вечеру, больные не спят всю ночь. Затем отмечаются озноб, симптом гусиной кожи, повышенная потливость, ощущения некоторого неудобства в мышцах шеи, рук, ног. И.Н.Пятницкая (1975) описывает появление в этот период болей в межчелюстных суставах и жевательных мышцах, усиливающихся в начале еды или при мыслях о еде. Она считает, что это один из характерных ранних признаков опийного абстинентного синдрома.
К концу 2-х суток лишения наркотика все симптомы усиливаются и развивается симптоматика, которая обусловила название абстиненции на жаргоне наркоманов — "ломка". Возникают боли в мышцах рук, ног, спины, поясницы, в животе. Больные говорят, что их "крутит", "сводит", "выкручивает" и т.д. Эти боли очень мучительны и определяют общее состояние больного. В этот период усиливаются тревога, беспокойство, появляются выраженная дисфория, чувство безнадежности, бесперспективности и непреодолимое (компульсивное) влечение к наркотику (мысли сосредоточены только на наркотике, "только бы уколоться"). В этом состоянии больные беспокойны, мечутся, стонут, не могут найти себе места.
На 3—4-е сутки наблюдаются мучительные диспепсические расстройства, боли в животе, частый жидкий стул (до 10—15 раз в сутки) с тенезмами и иногда с примесью крови, нередко рвота. На высоте этих расстройств отмечаются субфебрильная температура, умеренная гипертензия, тахикардия. На протяжении всего острого периода абстиненции выражены нарушения сна, вплоть до полной агрипнии. Состояние больных может значительно ухудшаться в связи с присоединением соматических заболеваний.
Психопатология абстинентного синдрома проявляется в своеобразных аффективных расстройствах. Настроение дисфорично-угрюмое с раздражительностью, гневливостью, тревогой. Во время абстиненции больные могут быть агрессивными. Часты и аутоагрессивные действия, когда больные на высоте абстинентного синдрома наносят себе самопорезы в области предплечий, при виде крови напряжение у них как бы спадает и они успокаиваются. Для больных опийной наркоманией очень характерны множественные рубцы на предплечьях. Возможны и настоящие суицидальные попытки. Риск суицидального поведения у пациентов с опийной наркоманией значительно выше, чем в общей популяции.
Апогея абстинентный синдром достигает на 3—5-е сутки. После указанного срока симптоматика абстинентного синдрома постепенно редуцируется. Причем наблюдается обратная последовательность в ее исчезновении: сначала прекращаются диспепсические явления, потом болевые ощущения. Нарушения сна, пониженное настроение, влечение к наркотику сохраняются более длительное время.
В острый период абстиненции у больных, вводящих наркотики внутривенно, может нередко возникать сильный зуд в области вен и они просят, чтобы им сделали любые внутривенные вливания.
Длительность абстинентного синдрома в целом варьирует и определяется длительностью наркотизации, дозами опиатов и рядом других факторов, в том числе"установкой на отказ или продолжение приема наркотиков. В среднем продолжительность абстинентного синдрома без лечения — 2 нед, но может быть и больше.
После исчезновения острых признаков абстинентного синдрома наблюдаются остаточные явления в виде непреодолимого влечения к наркотику, пониженного настроения, дисфории, психического дискомфорта, астении, нарушений сна (отставленный период абстинентного синдрома). В этот период легко актуализируется влечение к наркотику, что влияет на поведение больных. Они становятся вновь дисферичными, злобными, требуют под любым предлогом выписки, дезорганизуют работу в отделении (если находятся в стационаре). По незначительному поводу у них снижается настроение, возникают суицидальные тенденции, что требует проведения своевременных адекватных терапевтических мероприятий. Период отставленных проявлений абстинентного синдрома может продолжаться от 2 до 5 нед после исчезновения острой симптоматики. В это время часты спонтанные рецидивы заболевания.
При употреблении самодельных препаратов опийной группы общая продолжительность абстинентного синдрома меньше (около 10 дней). Все его проявления развиваются быстрее, нарастают лавинообразно, достигая пика своей интенсивности уже к концу 2-х суток от момента последней инъекции наркотика. Более выражены диспепсические явления и болевой синдром, которые возникают одновременно с ознобом, насморком и потливостью. Вместе с тем частое чиханье и зевота для этих случаев нехарактерны, а такой симптом, как боли в мышцах, очень интенсивен, возникает одновременно с другими соматическими симптомами, сочетаясь с болями в крупных суставах (выкручивающего характера). В некоторых случаях в клинической картине синдрома преобладают боли в суставах.
Психические расстройства в этих случаях более выражены. Через 7—8 ч после последней инъекции наркотика появляется чувство дискомфорта, напряженность, тревога и дисфория — от недовольства до злобности и агрессивного поведения, выражено компульсивное влечение к наркотику. Стойкие расстройства сна иногда достигают полной бессонницы, изнуряя больных и усугубляя психопатологические проявления.
В соматоневрологическом статусе в период абстиненции также имеется ряд особенностей: выражена тахикардия при нормальном или пониженном АД, больные часто жалуются на боли в пояснице, симптом Пастернацкого бывает положительным, в анализах мочи часто отмечаются умеренная про-теинурия и лейкоцитоз.
В первые 3 сут обращают на себя внимание угнетение или отсутствие, а в последующие 4—5 сут — усиление сухожильных и периостальных рефлексов, положительный симптом Маринеско — Радовичи. Отмечаются также горизонтальный нистагм, нарушения конвергенции и длительное снижение реакции зрачков на свет. Брюшные рефлексы лабильны, характерен мелкий тремор пальцев вытянутых рук.
Имеются некоторые особенности и в порядке исчезновения симптомов абстиненции: быстрее исчезают желудочно-кишечные расстройства и вегетативные нарушения в виде приливов жара.В то же время симптом "гусиная кожа" остается более длительное время. Боли в мышцах и суставах уменьшаются к 5—6-му дню. Примерно с этого же времени отмечается четкий волнообразный ритм их интенсивности: усиление в вечерние часы и ослабление в дневные. Полностью при отсутствии лечения эти явления редуцируют лишь на 10—12-е сутки.
Продолжительность второй (развернутой, хронической) стадии заболевания зависит от наркогенности вводимого наркотика, его доз и метода введения. В среднем она продолжается 5—10 лет. Затем наступает следующая, поздняя, третья стадия заболевания.
В третьей стадии значительно изменяется действие наркотика. Эйфори-ческое его действие значительно уменьшается, а иногда полностью исчезает. Наркотики вводятся больными только для поддержания работоспособности и настроения, ибо сохраняется их тонизирующее действие, а также для предотвращения развития явлений их отмены (абстинентного синдрома). При этом дозы наркотиков уже не только не повышаются, а зачастую снижаются, так как при введении прежней высокой дозы у больных наблюдаются вялость и слабость.
Меняется характер и абстинентного синдрома: все типичные для него симптомы менее выражены. Нередко больные ощущают лишь мышечный дискомфорт. Иногда могут развиваться значительные, а подчас и опасные для жизни нарушения функций сердечно-сосудистой системы (падение АД вплоть до коллаптоидных состояний, брадикардия), понижение настроения с суицидальными мыслями. Продолжительность такого абстинентного синдрома достигает 5—6 нед, но в течение последующих нескольких месяцев у больных сохраняются вялость, слабость, общее недомогание, снижение работоспособности, колебания настроения, а также выраженное влечение к наркотикам.
Во время ремиссии у больных опийной наркоманией может возникать ложный, или отставленный, абстинентный синдром — "псевдоабстинен-ция", впервые описанная И.В.Стрельчуком (1949, 1956). Проявления ее в основном такие же, как и при обычной абстиненции, но выраженность всех ее признаков меньше. Ложная абстиненция может быть причиной рецидивов. Иногда псевдоабстиненция проявляется атипично — только в виде астенических состояний или беспричинных расстройств настроения.
Последствия хронической наркотизации. Врезультате длительного употребления препаратов опийной группы у больных возникают нарушения как в соматической, так и в психической сфере.
Характерен внешний вид опийных наркоманов, особенно при длительном периоде наркотизации: больные выглядят значительно старше своего возраста, кожные покровы сухие, бледные с характерным желтушным оттенком, какой бывает при заболеваниях печени; многочисленные морщины на лице, раннее полысение; волосы и ногти становятся тусклыми, ломкими, теряют свой блеск. Очень характерно разрушение зубов (кариес и выпадение), часто выпадают все зубы. Для наркоманов характерно также падение массы тела вплоть до выраженного истощения (дефицит массы тела может достигать 7—10 кг и более). Очень типичны изменения вен после многочисленных инъекций наркотика: они утолщены и выглядят как толстые жгуты. По ходу таких вен могут быть видны многочисленные рубцы после нагноений и абсцессов и отмечается снижение чувствительности; иногда происходит полная облитерация русла вен. Часты флебиты. Наиболее грубые изменения вен наблюдаются при употреблении самодельных опийных препаратов.
На поздних этапах наркомании происходят изменения внутренних органов, которые большинство авторов считают неспецифическими и обратимыми [Бориневич В.В., 1963; Боголепов Н.Н., Морозов Г.В., 1984]. В качестве стойких последствий хронической интоксикации можно отметить эмфизему легких (главным образом у курильщиков). В состоянии абстиненции могут возникать тяжело переносимые больными нарушения ритма и глубины дыхания, приступы одышки.
У больных опийными наркоманиями часто развиваются пневмонии, гепатиты, гломерулонефриты и полиневриты; характерны изменения психики, которые особенно выражены при длительном злоупотреблении наркотиками. На начальных этапах заболевания преобладают астенические расстройства, больные только после введения наркотика становятся трудоспособными. На поздних этапах больные становятся нетрудоспособными из-за постоянной астении и анергии (падение энергетического потенциала).
Вопрос о наличии у больных опийной наркоманией интеллектуально-мнестического снижения остается спорным. Многие авторы оспаривают возможность его развития при морфинизме. E. Kraepelin еще в 1914 г. писал, что у морфинистов память становится "неточной", снижается продуктивность умственной работы (особенно творческой), повышается утомляемость; высокий уровень умственной работы может поддерживаться лишь при введении морфина.
Наши наблюдения показывают, что у больных героиновыми наркоманиями выявляются отчетливые признаки интеллектуально-мнестических нарушений — некритичность, поверхностность суждений, слабость внимания, торпидность мышления, нарушения непосредственной и опосредованной памяти. Больные совершенно неспособны к планомерной деятельности. Эти нарушения редуцируются при длительном воздержании от употребления наркотиков, но полного восстановления не наблюдается. У больных же, употребляющих самодельные, химически обработанные препараты опия, интеллектуальные нарушения выражены и более резко. Это относится в основном к расстройству памяти, в первую очередь запоминанию. Общий фон настроения при наркотизации сниженный (депримированный), постепенно формируются аффективная лабильность, повышенная чувствительность к даже незначительным психогенным воздействиям; они повышенно чувствительны и к боли.
Особенно значительными при опийной наркомании являются изменения личности. Суживается круг интересов, ибо все интересы практически направлены на добывание наркотика. Этому соответствуют общее эмоциональное огрубение, лживость, отсутствие чувства стыда. Больные становятся равнодушными к близким и даже к своему собственному благополучию. Их не волнуют потеря работы или семьи и даже собственное здоровье. Индивидуальные личностные характеристики сглаживаются, нивелируются и все больные становятся как бы похожими друг на друга, что отражает развитие своеобразного психического и личностного дефекта. Этот дефект, характеризующийся эмоциональным и морально-этическим снижением, некоторые авторы сравнивали с шизофреноподобным [Серейский М.Я., 1925; Жислин С.Г., 1926; Кутанин М.П., 1929]. Наиболее грубые изменения личности наблюдаются у больных, употребляющих самодельные препараты опия.
Диагностика. Основой диагностики опийной наркомании является тщательное клиническое исследование больных, дополненное лабораторными токсикологическими методами, направленными на обнаружение в организме опийных веществ.
Наиболее достоверный клинический признак опийного опьянения — резкое сужение зрачка, т.е. миоз ("симптом булавочной головки"). Для этих состояний характерны также бледность, сухость кожи и слизистых оболочек, гипотензия, брадикардия, повышение сухожильных рефлексов. Благодушное настроение с ускоренной сменой ассоциаций и быстрой речью, снижение критики к своим поступкам и высказываниям дополняют эту картину. При интоксикации обработанной маковой соломкой может наблюдаться психомоторная ажитация. При передозировке опиатов, напротив, выражены заторможенность, сонливость и оглушение.
Наиболее достоверным подтверждением опийного опьянения является обнаружение опиатов в биологических жидкостях организма.
Нужно иметь в виду, что больные, находящиеся в опийном опьянении, могут диссимулировать свое состояние, достигая нормализации частоты пульса, АД и т.д. Но зрачок при этом никогда не расширяется и обычно сохраняются благодушие и быстрая речь. Эти особенности очень важно учитывать при диагностике опийной наркомании. Немалое значение для нее имеет также внешний вид больных, о котором говорилось выше (особенно состояния вен) и развитие характерных абстинентных явлений, которые очень трудно диссимулировать (в частности, расширение зрачка через 12— 24 ч после отнятия наркотика). Одним из косвенных признаков опийного абстинентного синдрома является отказ курильщика от курения табака.
В тех случаях, когда диагноз остается неясным, существует экспресс-метод выявления опийной абстиненции с помощью специфических антагонистов морфина — налорфина и налоксона, которые могут провоцировать симптомы опийной абстиненции.
Диагностика с помощью налорфина была введена F. F. Folders в 1964 г. Для этой цели больному подкожно вводят 3 мл 0,5 % раствора налорфина. Если ожидаемой реакции не наступает, то через 30 мин вводят еще 3 мл препарата. Оценивают пробу по специальной шкале и 15-балльной системе F. F. Folders. Но нужно иметь в виду, что налорфин является частично и агонистом морфия, поэтому проба с ним будет отрицательной у людей, принимающих наркотики нерегулярно, а также при перерыве в их введении более 1 нед.
Налоксон — чистый антагонист опиатных рецепторов. Для диагностики опийной наркомании его вводят внутривенно или внутримышечно по 0,4—0,8 мг. Если при этом явления абстиненции не возникают, то прибегают к повторному введению препарата через 15—20 мин. Кроме того, для диагностики можно использовать конъюнктивальную инстилляцию 0,1 мл 20 % раствора налоксона. Измерение зрачка производят 3 раза через 15, 25 и 35 мин. При наличии мидриаза тест считается положительным.
Прогноз при опийной наркомании считается неблагоприятным. По данным датских авторов S. Haastrup, P. W. Jepsen (1988), которые провели катамнестическое исследование 300 больных опийной наркоманией через 11 лет после их первого обращения за помощью, оказалось, что 16 % из них продолжали употреблять наркотики, а также транквилизаторы и алкоголь, 26 % умерли (ежегодная смертность составила 2,4 %), у 5—10 % была отмечена неустойчивая ремиссия и лишь у 20 % устойчивая. Близкие к этим показатели приводят и другие авторы.