АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Кокаиновая наркомания (F14)

Кокаин является алкалоидом, выделенным из листьев кустарника Erythroxylon Coca - растения, область природного распространения ко­торого сосредоточена в Южной Америке, в основном в Боливии и Перу.

Жевание листьев коки как легкого стимулирующего средства, поднима­ющего настроение и хорошо снимающего усталость, было распростра­нено среди коренного населения латиноамериканских стран, прожива­ющего в высокогорной местности, в Андах. Помимо жевания листьев использовался приготовленный из коки чай, который, в частности, ока­зывался полезным для лечения горной болезни. Следует отметить, что листья коки содержат сравнительно малое количество чистого алкало­ида кокаина - от 0,5 до 1,5%. В процессе жевания листьев коки проис­ходит медленная и неполная экстракция активного вещества, его посте­пенное всасывание в небольших количествах и достаточно быстрое раз­рушение в печени. Все это является причиной того, что жевание коки, в основном, сопровождается незначительным стимулирующим действи­ем на ЦНС и никогда не являлось серьезной общественной проблемой здравоохранения в Латинской Америке.

История злоупотребления кокаином, т. е. собственно кокаинизма начи­нается со второй половины XIX века, когда немецкий химик Альберт Ней-манн (Albert Neimann) в 1859 - 1860 гг. впервые выделил чистый алкалоид из листьев коки и дал ему название кокаин. В последующие два-три деся­тилетия кокаин в виде кокаина гидрохлорида получил достаточно широкое распространение в качестве медицинского препарата в Европе и исполь­зовался как психостимулятор, местный анестетик, а также как средство для купирования морфинной абстиненции. На короткий период препарат стал почти панацеей и применялся для лечения многих, очень различных по сво­ей природе заболеваний: алкоголизма, морфинизма, депрессивных рас­стройств, туберкулеза, импотенции и других хронических заболеваний. Подобная "вспышка" широкого назначения кокаина в качестве лечебного средства объяснялась его сильным стимулирующим действием на ЦНС и способностью, в связи с этим, поднимать настроение, улучшать физичес­кий тонус, снимать усталость, что во многих случаях давало симптомати­ческое улучшение при различных соматических и психических заболева­ниях. Зигмунд Фрейд с 1884 г. стал применять кокаин для лечения погра­ничных нервно-психических расстройств. Нельзя забывать, что кокаин прак­тически был первым эффективным локальным анестетиком, и в настоящее время он используется в медицинской практике только по этим показани­ям. Эта первая волна широкого распространения потребления кокаина была непродолжительной. Однако уже к концу XIX века накопилось доста­точно фактов отом, что применение кокаина имеет серьезные последствия для здоровья: возникновение сильной наркотической зависимости с не­возможностью прекратить употребление препарата, передозировок со смертельным исходом, а также острых бредовых психозов. При этом, если первые случаи зависимости были результатом лечебного применения ко­каина, то в последующем очень быстро кокаин стал использоваться в оп­ределенных кругах как средство отдыха и проведения досуга. В связи с ука­занными фактами в 1914г. кокаин был подведен под действие тех же зако­нов и законодательных актов, под которые попадали морфин и героин, и с этого времени официально считается наркотиком.

Распространенность злоупотребления кокаином в мире за последние десятилетия изменялась волнообразно: то увеличивалась, то уменьша­лась. В частности, в середине XX века отмечался достаточно низкий и относительно стабильный уровень потребления кокаина и связанных с ним проблем. Однако в это время во многих странах наблюдалась вол­на злоупотребления новыми наркотиками со стимулирующими свой­ствами - синтетическими стимуляторами амфетаминового ряда.

Последняя волна кокаиновой наркомании возникла в начале 70-х го­дов и в середине 80-х годов достигла уровня эпидемии, особенно в ре­гионах Северной и Южной Америки (A.Arif, 1987; H.Z.Kaplan, B.J.Sadock, 1988). Настоящая вспышка кокаиновой наркомании отличается от по­добных периодов в прошлом в связи, во-первых, с резким увеличением доступности кокаина в результате усиленного расширения плантаций коки и, во-вторых, с появлением новых форм и способов потребления кокаина.

Одним из таких способов стала ингаляция паров алкалоидного кока­ина или "свободного" основания в процессе его курения. Данный пре­парат, получивший также название "крэк", получается из кокаина гид­рохлорида. Впервые его использование было зарегистрировано в 1974 году в Калифорнии, США. К 1980, а особенно к 1984 году, потребление "крэка" широко распространилось на всей территории США (R.K. Siegel, 1982; Н. Ansley, 1992). К 1984 году появились подобные случаи в Кана­де, некоторых европейских странах, включая Нидерланды и Великоб­ританию, а также в Австралии (A.Arif, 1987).

Другим способом является курение кока-пасты - промежуточного продукта при изготовлении кокаина гидрохлорида. Число таких случаев стало быстро увеличиваться с начала 70-х годов и к началу 80-х годов в некоторых странах Латинской Америки достигло эпидемического уров­ня, особенно в Боливии, Колумбии и Перу.

Существует несколько различных препаратов кокаина и способов его употребления, включая жевание листьев коки, вдыхание (нюхание) кри­сталлов кокаина гидрохлорида, применение его путем внутривенных инъекций, употребление чистого алкалоида кокаина, так называемого "свободного основания" кокаина или "крэка" путем курения и, наконец, курение кока-пасты.

Листья коки. Употребляют путем жевания. Кусочки листьев коки, ча­сто с добавлением извести, помещаются за щеку, что обеспечивает мед­ленную абсорбцию кокаина через слизистую щеки и, частично, через желудочно-кишечный тракт. Достигаемый уровень активного вещества в кровяном русле сравнительно низкий, риск возникновения зависимо­сти и негативных медико-социальных последствий при таком способе употребления кокаина невелик. Жевание листьев коки в основном но­сит эндемический характер, имеет место среди местных жителей, на­селяющих районы Анд в Южной Америке. Данный способ является наи­менее опасным среди всех остальных. Листья коки содержат от 0,5 до 1,5% алкалоида кокаина.

Кокаин гидрохлорид. Представляет собой белый, без запаха поро­шок, напоминающий по виду кристальный, прозрачный снег. Несмотря на распространение других форм и препаратов кокаина остается наи­более употребляемым. Основной способ применения - нюхание или вдыхание; при этом кокаин довольно быстро всасывается через слизи­стую оболочку носа и попадает стоком крови наиболее коротким путем в мозг. Следует сказать, что кокаин, получаемый на черном рынке, так называемый "уличный", содержит от 12 до 75% кокаина гидрохлорида, поскольку обычно он смешивается с различными веществами (Miller, 1986), которые могут вызывать различные неожиданные эффекты. Сре­ди дополнительных веществ иногда используются фенциклидин и/или героин, но в основном это три группы препаратов: 1) местные анесте­тики (новокаин, лидокаин); 2) стимуляторы ЦНС (кофеин, амфетамин) и 3) неактивные вещества (лактоза, маннитол).

Кокаин гидрохлорид также применяется путем внутривенных инъек­ций, однако редко в чистом виде, поскольку время его действия при та­ком способе употребления очень незначительно. Наиболее часто отме­чается применение в инъекциях кокаина в комбинации с героином, хотя в целом инъекционный способ в настоящее время распространен не­значительно.

Алкалоидный кокаин ("свободное основание", "основание", "крэк"). Свободное основание кокаина является алкалоидом кокаина или бензоилметилекгонином. Данная форма кокаина приготовляется путем несложной обработки из кокаина гидрохлорида; отличается от последнего, в частности, тем, что имеет значительно более низкую точ­ку плавления и может легко испаряться и вдыхаться при курении. Обыч­но для этой цели используется трубка, редко - сигареты. В процессе ингаляции активная субстанция абсорбируется через легочные капил­ляры и попадает очень быстро от легких через левый желудочек сердца прямо в ткани мозга. В настоящее время находит все более широкое распространение.

Кока-паста. Внешне выглядит как порошок, но довольно твердой кон­систенции, по цвету варьирует от белого до коричневого. Кока-паста является первым промежуточным продуктом при обработке листьев коки в процессе получения кокаина гидрохлорида. Содержит от 40 до 91% кокаина в виде сульфата или алкалоида, а также ряд других алкалоидов и веществ (никотин, метанол и т.д.), находящихся в листьях коки (Almeida, 1978; Jefi, 1978; Garcia et al., 1982). Кока-паста обычно смешивается с табаком и препаратами конопли и употребляется путем курения. Куре­ние кока-пасты в основном имеет эндемический характер и распрост­ранено среди коренных жителей из низких социальных слоев в странах Южной Америки и Карибского бассейна.

Кокаин является сложным эфиром бензойной кислоты и по своим фар­макологическим свойствам относится к сильным стимуляторам ЦНС.

В хорошо контролируемых условиях (специальные лабораторные ис­следования) регистрируемые физиологические и поведенческие изменения (повышение АД, "подъем" и т.д.) начинаются через 2 минуты пос­ле внутривенного введения кокаина и достигают своего пика в течение 5-10 минут. При интраназальном способе применения - начало действия через 5-10 минут и пик в пределах 15-20 минут. В течение приблизи­тельно 30 минут эффекты постепенно исчезают. В случаях использова­ния "крэка" сроки начала действия сравнимы с таковыми при внутри­венном введении кокаина.

Период полужизни кокаина в плазме составляет 30 минут. Таким об­разом, получается, что эйфория исчезает раньше, чем существенно па­дает уровень кокаина в крови, что, вероятно, свидетельствует о фено­мене острой толерантности к психическим эффектам кокаина.

Клинические данные показывают, что в период так называемых кока­иновых эпизодов (активный период непрерывного кокаинового употреб­ления) наблюдаются повторяющиеся употребления кокаина в среднем с 15-минутным интервалом (соответствующим времени достижения "пи­кового" эффекта). Это сопровождается частыми изменениями настро­ения больного, когда эффект предыдущей дозы как бы "стирается", "ухо­дит" и появляется положительный эффект от новой дозы. Больной в пе­риод эпизода должен вводить прогрессивно увеличивающиеся дозы для достижения прежнего пикового эффекта. Как правило, это наблюдает­ся в большинстве случаев, за исключением начальной стадии заболе­вания, когда чувствительность к кокаину возрастает при повторных до­зах. Клинические наблюдения совпадают с экспериментальными дан­ными, показывающими, что кокаиновая эйфория меньше связана с аб­солютным уровнем кокаина в крови, чем со скоростью, выраженностью и направлением изменений данного уровня.

Эффекты острой кокаиновой интоксикации во многом напомина­ют таковые при употреблении амфетаминов - это стимулирующее дей­ствие на ЦНС. Наблюдается подъем настроения, ощущение своих по­вышенных возможностей, расторможенность, многоречивость, гиперак­тивность. При более выраженном кокаиновом опьянении состояние можно расценивать как маниакальноподобное: отмечаются нарушения суждений, грандиозность планов, импульсивность, безответственность, "швыряние" денег, гиперсексуальность, резкая переоценка собственной личности и своих возможностей, компульсивные повторяющиеся дей­ствия, нередко выраженное психомоторное возбуждение. В таких со­стояниях больные могут совершать различные криминальные действия, получать физические травмы в связи с несчастными случаями и т.д. При употреблении слишком больших доз или при чересчур длительном эпи­зоде эйфория может сочетаться с тревогой и раздражительностью, а также страхом неминуемой смерти от препарата. Это состояние напо­минает панические реакции (M.J.Rosen, Th.Kosten, 1992).

При употреблении высоких доз могут развиваться психотические расстройства. Психотическое опьянение характеризуется страхом, тре­вогой, растерянностью, эпизодическими слуховыми, зрительными и так-I тильными галлюцинациями. Описаны следующие формы кокаиновых психозов: кокаиновый делирий, кокаиновый онейроид (сравнительно редко), кокаиновый параноид. Кокаиновый психоз обычно носиттран-зиторный характер и исчезает вместе с окончанием эпизода, часто вслед за ночным сном. Иногда, однако, могут наблюдаться психотические эпи­зоды, длящиеся несколько дней и более. В случае затяжных кокаиновых параноидов их следует дифференцировать от эндогенного заболевания, провоцированного употреблением кокаина. По данным LBartlett, A.Hallin et al. параноидные психозы в связи с употреблением кокаина развива­ются в половине случаев.

За исключением тех случаев, когда наркотический эпизод исключи­тельно короткий или доза кокаина очень низкая, обычно настроение больного после периода эйфории не возвращается к норме, а сменяет­ся второй фазой кокаиновой интоксикации, так называемой посткокаи­новой дисфорией. Эйфория сменяется тревогой, разбитостью, раздра­жительностью, апатией, депрессивным аффектом. Этотдисфорический статус обычно ведет к повторному введению и, таким образом, к про­должению эпизода. По-настоящему данный статус развертывается, ког­да пациент вынужден прекратить употребление кокаина в связи с отсут­ствием источников его получения или денег, или когда возникает состо­яние очень выраженной острой толерантности, при котором даже при­ем высоких доз оказывает незначительный "требуемый" эффект.

Основными признаками "спада" можно считать депрессию, желание отдохнуть и стремление избежать состояния тревоги и гиперстимуля­ции. Это состояние часто заставляет кокаиновых наркоманов самосто­ятельно принимать анксиолитики, различные седативно-гипнотичэские средства, опиаты, алкоголь с тем, чтобы заснуть. Это обстоятельство часто служит причиной развития дополнительной зависимости от од­ного из этих препаратов. В случаях, если больные не принимают ука­занные средства и не засыпают фармакологически вызванным сном, у них всегда наблюдается сомнолентное состояние, которое сочетается с резко повышенным ("волчьим") аппетитом (он проявляется в течение коротких периодов пробуждения, атакже после продолжительного сна). Продолжительность сомнолентного статуса тесно коррелирует с дли­тельностью и тяжестью предшествующего наркотического эпизода. Так, вслед за недельным эпизодом больной может спать в течение несколь­ких дней. После окончательного пробуждения настроение обычно зна­чительно улучшается, хотя некоторая дисфория может оставаться, осо­бенно в тяжелых случаях кокаиновой наркомании.

Состояние посткокаиновой дисфорической депрессии отличается сравнительно короткой продолжительностью. Оно может сопровождать­ся суицидальными мыслями, которые ослабевают или исчезают после окончания данного периода. Суицидальные мысли и попытки возника­ют и у больных, не имеющих в анамнезе депрессивных расстройств и подобных идей.

В период острой кокаиновой интоксикации наблюдаются соматичес­кие и неврологические нарушения: сухость во рту, потливость, дрожание, жжение в глазах, расширенные зрачки, головные боли, учащенные позывы к мочеиспусканию, гипергидроз, тахикардия, гипертензия, оз­ноб, повышенные рефлексы, миоклонические подергивания, повыше­ние температуры тела, бессонница, отсутствие аппетита, тошнота, ди­арея, сердечные аритмии. При употреблении очень высоких доз могут быть судорожные припадки, эпилептический статус, острые сердечные аритмии с остановкой сердца или остановка дыхания и смерть.

Хотя кокаиновые эпизоды могут продолжаться до 7 дней, обычно они длятся менее 12 часов.

Для кокаиновой интоксикации, таким образом, типичным является наличие двух полярно противоположных аффективных состояний: эй­фории и дисфории. В период непрерывной кокаиновой интоксикации -можно сказать, кокаинового "запоя" по аналогии с алкоголизмом - эй­фория сменяется дисфорией, которая вновь сменяется эйфорией пос­ле очередной дозы и т.д. - до тех пор, пока развивающаяся толерант­ность не препятствует практически полностью возникновению вновь эйфории и не развивается стойкий депрессивно-дисфорический ста­тус. Этот статус сменяется сомноленцией, сном и, наконец, разреша­ется, иногда через остаточные симптомы депрессии и астении. В це­лом весь этот наркотический эпизод можно расценить как интоксика­ционный период или дополнительно выделить этап выхода из эпизода через посткокаиновую дисфорию и обозначить его как постинтокси­кационный.

A.Margolin, S.K.Arauts et al. (1996) указывают, что у большинства па­циентов дисфория после последнего употребления кокаина продолжа­ется в течение 24 часов. Однако существование явлений постинтокси­кационной дисфории свыше 24 часов уже может рассматриваться как абстинентный синдром или "синдром отмены", который в основном ха­рактеризуется депрессивно-дисфорическими расстройствами в соче­тании с умеренно выраженными вегетативными проявлениями. На фоне абстиненции могут вспыхивать отдельные идеи отношения и преследо­вания, появляться суицидальные мысли. Резко выражено компульсив-ное влечение к наркотику. Данные явления достигают своего пика на 3-4 день и продолжаются до 10-14 дней, иногда -до 1 месяца.

Вслед за этим периодом, как правило, отмечается период хроничес­кой дисфории и ограниченной способности получать удовольствие от окружающего. Это состояние психопатологически обозначается различ­ными терминами: анергия, депрессия, психастения или ангедония. Боль­ные отчетливо ощущают неполноценность собственного существования, безысходность, испытывают чувство внутренней пустоты, безрадостно­сти и т.д. При этом все чаще возникают воспоминания о стимулирую­щих и эйфоризирующих свойствах кокаина, которые, в конечном итоге, могут принять непреодолимый характер, что приводит к рецидиву. Та­ким образом, в случаях кокаиновой наркомании психическая зависи­мость или первичное патологическое влечение к кокаину в большинстве случаев имеет отчетливое психопатологическое оформление в виде

стойкой депрессии (ангедонической, адинамической, с дереализацией и деперсонализацией и т.д.).

Указанные депрессивные симптомы, в случае воздержания от употребления кокаина в течение от 2-х недель до 2-х месяцев, имеют в последу­ющем тенденцию к ослаблению и даже исчезновению. Однако даже если полная ремиссия продолжается в течение нескольких месяцев, обычно наблюдается периодическое возобновление влечения к наркотику, сопро­вождаемое дисфорическими и депрессивными расстройствами, харак­терными для фазы посткокаиновой дисфории. Влечение может прояв­ляться и само по себе, как воспоминание об отчетливой эйфории, вызы­ваемой кокаином, без сопутствующих депрессивных симптомов.

Эпизоды выраженного влечения обычно продолжаются в течение не­скольких часов, могут возникать спустя годы после последнего употреб­ления кокаина и быть спонтанными либо ситуационно обусловленны­ми, а также спровоцированными употреблением других стимуляторов

либо алкоголя.

Кокаиновая наркомания, ее клиника и особенности развития данного заболевания достаточно хорошо изучены в странах, где кокаин нашел широкое распространение, в частности в США. В настоящее время сре­ди американских психиатров, занимающихся проблемами наркоманий, достаточно широко распространены схемы, отражающие поэтапное раз­витие кокаиновой зависимости, с подробным перечислением признаков и симптомов, свойственных ее различным фазам по мере прогрессирования болезни. В одной из схем развитие наркомании разделено на 4 эта­па: социальное употребление, проблемное, критическое и хроническое. Этап социального употребления включает первое знакомство с кокаином, употребление его по предложению других, использование как средства стимуляции в период различных социальных событий, для повышения сексуальных возможностей. Этап проблемного употребления обычно со­впадает с началом самостоятельного приобретения кокаина и включает в себя эпизоды продолжительного использования кокаина ("до восхода солнца"), утреннее сожаление по поводу финансовых трат, опоздания и пропуски работы, невыполнение производственных обязательств, покупку кокаина во все возрастающих количествах, начало участия в торговле ко­каином, утрату других интересов, утерю прежних волевых установок. Сле­дующий этап, "критический", характеризуется тем, что кокаиновый нар­коман продолжает употреблять кокаин до тех пор, пока не кончаются его запасы, начинает применять наркотик в одиночестве, манкирует своими социальными обязанностями, меняет общество, в котором вращается, не выполняет данные обещания и принятые решения; у него начинают возникать периоды неадекватного поведения, отдельные параноидные идеи. Следующий этап - хронический. Он включает поиски добавочного количества кокаина после того, как кончается обычно купленная доза, начало отчетливых кокаиновых "эпизодов" (кокаиновых "запоев", о кото­рых говорилось раньше) с передозировками и физическим ухудшением, при этом их длительность и частота нарастают по мере прогрессирования зависимости; попытки самостоятельно прекратить употребление ко­каина оканчиваются неудачей; возникают серьезные сексуальные пробле­мы, проблемы с работой; стойкие угрызения совести, потеря семья и друзей. На данном этапе развиваются серьезные психические наруше­ния - стойкие бредовые идеи, галлюцинации, постоянные нарушения мышления, отчетливые признаки моральной деградации, хроническая депрессия с суицидальными идеями и тенденциями; часто поведение бывает эксцентричным.

Существуют и другие схемы, отражающие прогрессирующее разви­тие кокаиновой наркомании. В принципе они все достаточно похожи, но могут отличаться по количеству и названию этапов развития зависимо­сти. В одной из них, в частности, выделяются следующие этапы: 1) экс­периментальное употребление; 2) употребление как средство времяп­репровождения; 3) ситуационное потребление; 4) интенсивное потреб­ление; 5) компульсивное потребление. Первый, экспериментальный этап подразумевает использование кокаина менее чем 10 раз, в условиях при­вычного социального окружения; при этом наркотик обеспечивается другими и его употребление ограничено ценой и доступностью. На вто­ром этапе отмечаются поиски социальных условий и поводов для упот­ребления кокаина; кокаин приобретается самостоятельно, рассматри­вается как "идеальный" препарат, а его употребление - как признак при­надлежности к "элите". Следующий этап - ситуационное потребление кокаина. Он включает следующие признаки: использование кокаина с целью преодоления проблем; для повышения работоспособности; для преодоления депрессии; для повышения сексуальной активности. Сле­дует отметить, что многие больные на этом этапе отрицают связь упот­ребления кокаина с перечисленными причинами. Следующий этап -интенсивное потребление (социальное ухудшение). Кокаин потребля­ется ежедневно; используется чтобы избежать проблем; возникают "за­пои" (неспособность остановиться - потеря контроля); развивается то­лерантность; галлюцинации, параноидные идеи; социальное снижение, стойкие нарушения поведения (эксцентричность, напыщенность); про­фессиональные проблемы, утрата семьи. Последний этап по мере про-грессирования зависимости - этап компульсивного потребления кока­ина. Здесь может быть переход от нюхания кокаина на употребление его в виде свободного основания (курение "крэка") или внутривенное вве­дение; использование алкоголя или седативных и других препаратов для смягчения отрицательных эффектов потребления кокаина; выраженные бредовые идеи и галлюцинации; морально-этическое снижение; стой­кие нарушения мышления.

Приведенные две схемы отражают типичные стадии или этапы раз­вития кокаиновой зависимости. В каждом конкретном случае признаки и их последовательность по мере прогрессирования болезни могут от­личаться от схемы.

Для кокаиновой наркомании характерно очень быстрое развитие силь­ной психической зависимости, которая отчетливо проявляется в виде "поискового" поведения, направленного на получение кокаина. В насто­ящее время кокаин оценивается как наркотик, обладающий наибольшим наркотическим потенциалом в плане способности вызывать зависи­мость, что, в частности, связывается с наличием у него наиболее "под­крепляющих" свойств (Post, 1981) и наглядно подтверждается в экс­периментах на животных (Dencan, 1969; Thompson, Pickenc, 1970; Balster, 1977; Aigner, Schuster, Balster, 1978). С этим моментом связана особая опасность "пробного" употребления кокаина, поскольку высо­ка вероятность развития зависимости. Существует даже точка зрения, что любой человек, имеющий доступ к кокаину, рискует стать кокаино­вым наркоманом, хотя, конечно, имеются определенные личностные факторы и/или особенности жизненного стиля, которые облегчают раз­витие кокаиновой зависимости (Cohen, 1981).

Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 804 | Нарушение авторских прав