АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ. Острый аппендицит — воспаление червеобразного отростка слепой кишки, является одним из самых распространенных хирургических заболеваний в детском возрасте

Острый аппендицит — воспаление червеобразного отростка слепой кишки, является одним из самых распространенных хирургических заболеваний в детском возрасте. Аппендэктомии составляют до 75% экстренных оперативных вмешательств у детей. В своей практической деятельности каждый врач встречается с данным заболеванием. В связи с этим знакомство с основами диагностики и лечения острого аппендицита необходимо не только хирургам, но и широкому кругу врачей всех специальностей. Дело в том, что это заболевание у детей имеет ряд особенностей по сравнению с взрослыми, течение его более тяжелое, а диагностика значительно сложнее. Эти особенности нередко затрудняют своевременную диагностику аппендицита. Все это приводит к тому, что в ранние сроки аппендицит не диагностируется, и на операции часто выявляются грубые деструктивные изменения вплоть до гангрены и перфорации червеобразного отростка с развитием перитонита (от 45 до 70%).

Надо помнить, что результаты лечения острого аппендицита, как и других экстренных хирургических заболеваний, в основном зависят от своевременности диагностики и оперативного вмешательства, а они - от должной диагностической эрудиции врача «первичного звена». Для детей такими врачами являются педиатр поликлиники и врач скорой помощи.

В бывшем Советском Союзе ежегодно производилось более 1 000 000 аппендэктомий. Несмотря на столь большое число оперативных вмешательств, на протяжении последнего десятилетия летальность от аппендицита в СССР не превышает 0,3% и является одной из самых низких в мире.

Летальность от острого аппендицита у детей в среднем составляет всего 0,2—0,4%. Однако в младшей возрастной группе (дети до 3 лет) летальность почти не снижается и колеблется от 1,2 до 2%.

В США ежегодно подвергаются аппендэктомии около 60.000 детей. Из них у 20.000 к моменту операции имеется перфорация отростка. В год в США умирает около 100 детей (0,16%).

Анализ диагностики острого аппендицита у детей по материалам детского хирургического центра 1-й клинической больницы г. Минска выявил относительно стабильные на протяжении последних пяти лет показатели: гипердиагностические ошибки на догоспитальном этапе составили от 63 до 70%, на госпитальном - 7-10%; гиподиагностические соответственно - 20-24% и 3,6 – 4,5%.

Этиология и патогенез

Для объяснения причин аппендицита предложено много различных теорий.

Теория глистной инвазии (Reindorf 1920 г). Было высказано предположение, что воспаление червеобразного отростка возникает вследствие проникновения в отросток глистов или их яиц. Они, находясь в червеобразном отростке, вызывают воспаление слизистой.

Ангионевротическая теория объясняет возникновение - острого аппендицита неврогенными воздействиями. Периферические нервы вызывают спазм сосудов червеобразного отростка, а это приводит к стазу, замедлению тока крови, что дает нарушение питания слизистой. Возникают очаги некроза, что создает благоприятные условия для проникновения инфекции в стенку червеобразного отростка. В пользу ангионевротической теории говорит бурное течение аппендицита: боли и нарастающие симптомы острого воспаления. Нередко мы находим, что отросток омертвел вследствие закупорки артерии червеобразного отростка, имеющей терминальный характер. Следовательно, эта теория в состоянии объяснить хотя бы часть случаев острого аппендицита.

Большое распространение получила инфекционная теория Aschoff (1908 г). Основой для этой теории послужили гистологические исследования удаленных червеобразных отростков. Ашофф производил исследование удаленных на операции червеобразных отростков и отростков здоровых людей. Он пришел к заключению, что в начальных стадиях аппендицита можно найти так называемый «первичный аффект», заключающийся в изменении в начале слизистой, а потом подслизистого и мышечного слоя червеобразного отростка. Так создаются условия, благоприятствующие развитию, инфекции. Мы находим в «первичном аффекте» ту же инфекцию, что и в просвете отростка. В теории Ашоффа неясными остаются причины возникновения внезапной вирулентности инфекции. Теория Ашоффа не объясняет, почему инфекция, находившаяся в червеобразном отростке и никак себя не проявлявшая, вдруг дает о себе знать бурным воспалением, ведущим к разрушению стенки и приводящим к заболеванию всего организма.

При изучении причин заболевания червеобразного отростка ученые обратили внимание на состояние небных миндалин, а также на то, что ткань лимфатических фолликул в червеобразном отростке имеет сходное с миндалинами строение. Было замечено, что у детей, перенесших дифтерию и оперированных по поводу аппендицита, в червеобразном отростке обнаруживается дифтерийная палочка. Это дало основание полагать, что инфекция из небных миндалин проникла в червеобразный отросток или одновременно поражаются и миндалины и червеобразный отросток.

Теория баугиниоспазма. И. И. Греков (1926) ставил в большую зависимость воспаление червеобразного отростка от состояния Баугиниевой заслонки слепой кишки и пилоруса желудка. Он говорил, что всякого рода раздражения, инфекция, глисты, пищевая интоксикация в состоянии вызвать спазм кишечника, особенно Баугиниевой заслонки. Спазм заслонки ведет к каловому застою и возникает воспалительный процесс.

Теория застоя объясняет развитие инфекции в червеобразном отростке застоем кишечного содержимого в кишечнике, слепой кишке и червеобразном отростке. Всякого рода причины, вызывающие застой в червеобразном отростке: перегибы, спайки, каловые камни — создают застойные явления. Дьелафуа в конце XIX столетия выдвинул теорию «закрытых полостей». Он считал, что аппендицит возникает вследствие того, что в отростке образуются закрытые полости, в которых развивается инфекция, давая гнойный аппендицит.

В настоящее время наибольшее распространение получила точка зрения объединяющая, как бы все теории патогенеза острого аппендицита.

1. Обструкция отростка

секретирующая слизистая атрофичная, не секретирующая слизистая

повышается давление в ч.о. есть инфекция

нет инфекции гиперемия, отек, экссудация

мукоцеле развитие осложнений

2. Нет обструкции

Инфекция может попасть лимфогенным, гематогенным, контактными путями, что приводит к воспалению по типу колита, т. е. оперируем больного, которому живот болит 6-7 суток, и находим флегмонозно измененный червеобразный отросток. Такая форма аппендицита может пройти и без хирургического лечения.

Бактериальная флора при аппендиците соответствует той, что в норме имеется в толстой кишке человека. Наибольшее значение в патогенезе этого заболевания принадлежит Bacteroides fragilis – грамотрицательным облигатным анаэробам. На втором месте стоит Escherichia coli – грамотрицательный факультативный анаэроб. Встречаются и другие аэробные и анаэробные организмы, такие как Streptococcus, Pseudomonas, Klebsiella, Clostridium.

Из брюшной полости при простом аппендиците посев роста обычно не дает. При деструктивных формах высеваются аэробные патогенные микроорганизмы, прежде всего Escherichia coli и Streptococcus, в то время как Bacteroides (злостные анаэробы) обнаруживаются не часто. При отсутствии же Bacteroides инфекционные осложнения развиваются редко. При перфорации отростка анаэробы «возглавляемые» Bacteroides, объединяются с аэробами и прежде всего с E. coli, образуя высоко вирулентную полимикробную флору, способную генерализовать очень тяжелое инфекционное поражение.

Классификация

По течению воспалительного процесса различают острый и хронический аппендицит. Острый аппендицит в свою очередь классифицируется по признакам имеющим существенное значение, как для диагностики, так и для лечения:

1) по расположению червеобразного отростка,

2) по патоморфологическому состоянию аппендикса,

3) по осложнению острого аппендицита.

По расположению червеобразного отростка:

Илеоцекальное - расположение аппендикса в правой подвздошной ямке наблюдалось наиболее часто (86 - 90%). Именно это обстоятельство привело к подмене понятия «частоты» понятием «типичности» в оценке клинических проявлений при возникновении острого аппендицита.

Значительно реже наблюдались такие варианты расположения как тазовое - 4-6%, ретроцекалъное и ретролатеральное (кверху по правому боковому каналу позади восходящей части ободочной кишки) - 4-5%, медиальное, а точнее ретромезентериалъное – 1-2%, подпеченочное (передневосходящее) -0,4%, левостороннее (ложное при правостороннем расположении слепой кишки и истинное при несостоявшемся повороте кишечника, situs viscerus inversus) - 0.1%. Редкость наблюдений и более сложная диагностика характерных признаков острого аппендицита обусловили некорректное определение клинических проявлений в этих случаях как «атипичных».

Классификация клинических форм острого аппендицита у детей не отличается от таковой у взрослых

Острый аппендицит встречается у детей любого возраста, начиная с периода новорожденности. Яспециально хочу это подчеркнуть, потому что в некоторых солидных руководствах по острому аппендициту, написанных хирургами общего профиля, встречается безапелляционное мнение: «острый аппендицит у детей до четырех лет не встречается». А правильнее было бы сказать: встречается нечасто, и чем меньше возраст, тем реже это заболевание отмечается у детей. Это связано с возрастными особенностями строения слепой кишки и червеобразного отростка.

У взрослого сообщение червеобразного отростка со слепой кишкой узкое, в месте их соединения имеется даже сфинктер червеобразного отростка. При воспалении слизистой и лимфоидных фолликулов экссудат плохо отходит из отростка, накапливается в его просвете, нагнаивается. Из-за плохого опорожнения отросток становится напряженным, в его стенке нарушается кровоснабжение - развивается острый аппендицит.

У новорожденного слепая кишка, воронкообразно суживаясь, переходит в червеобразный отросток. Условий для застоя содержимого в нем нет, в случае воспаления слизистой экссудат свободно выливается в слепую кишку, не вызывая напряжения и нарушения кровоснабжения отростка. Потому острый аппендицит у новорожденных - большая редкость. В ДХЦ за 35 лет мы не встретили ни одного случая острого аппендицита у новорожденных.

С возрастом строение отростка и слепой кишки все больше приближается к таковому у взрослых. В ясельном возрасте острый аппендицит уже не такая большая редкость, в нашей клинике редко отсутствуют такие больные. К семи годам анатомических отличий уже нет. И с этого возраста статистика заболеваемости детей не отличается от таковой у взрослых, а возрастные особенности клиники и диагностики уже не столь ярки.

Итак, особенности острого аппендицита у детей связаны, прежде всего, с возрастом, но не только. Они зависят также от характера морфологических изменений в отростке и от его локализации в брюшной полости. Остановимся на каждой группе особенностей в отдельности.

Особенности, связанные с возрастом, наиболее ярки у детей первых трех лет (возраст, за которым укрепилось название ясельный). Острый аппендицит в этом возрасте встречается редко - у 3 - 7% от всех оперированных пациентов.

Дата добавления: 2015-08-06 | Просмотры: 1029 | Нарушение авторских прав