АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Главной особенностью клиники острого аппендицита у этих детей является преобладание общих признаков заболевания над местными (у старших детей и взрослых - наоборот)

Вариабельность и своеобразие течения острого аппендицита у младших детей зависят не только от реактивности детского организма, но и от возрастных анатомо-топографических особенностей. Тем не менее, анализ большого количества наблюдений позволяет выделить ряд симптомов, которые хотя и не являются специфическими для острого аппендицита, но встречаются при данном заболевании с наибольшим постоянством.

Симптомы острого аппендицита могут быть разделены на 2 группы: во-первых, симптомы, которые заставляют больного обратиться к врачу, и, во-вторых, симптомы, которые выявляются при исследовании больного.

В первую группу симптомов входят: боль, рвота, кишечные расстройства и лихорадка.

Как правило, в жалобах больного и анамнезе нет отчетливых данных, позволяющих заподозрить именно воспаление червеобразного отростка. Более чем в 75% случаев с самого начала преобладают значительные нарушения общего состояния: дети становятся вялыми, капризными, нарушаются сон и аппетит.

Известно, что маленький ребенок чаще указывает на боли в области пупка. Это связано с неспособностью точно локализовать место наибольшей болезненности из-за недостаточного развития корковых процессов, склонности к иррадиации нервных импульсов, близкого расположения к корню брыжейки солнечного сплетения, а также быстрого развития неспецифического мезентериального лимфаденита. Нередко дети раннего возраста вообще не жалуются на абдоминальные боли, что, однако, не говорит об их отсутствии. В этих случаях всегда существуют эквиваленты боли, которые легко выявляются при перемене положения тела, одевании, случайном прикосновении к животу.

Возникновение болей в животе связано с вовлечением в воспалительный процесс париетальной брюшины и брыжейки отростка. Непрерывность боли ведет к нарушению сна, что является характерной особенностью заболевания у детей младшего возраста и отмечается более чем в 60% случаев. Наблюдение за больными показывает, что у 10% детей можно предположить приступообразный характер болей: периоды спокойного поведения сменяются приступами резкого двигательного беспокойства, плачем, отказом от приема пищи и т. д.

Кроме указанных косвенных признаков, определенное значение имеет и ряд других симптомов (повышение температуры, рвота, изменение характера стула).

Ребенок обычно высоко лихорадит до 38—39°С (для аппендицита у старших детей характерна субфебрильная температура). Повышение температуры почти всегда бывает при остром аппендиците у детей до 3 лет (94%). Отсутствие температурной реакции при остром аппендиците следует считать нетипичным, хотя нужно помнить и о такой возможности, особенно при локально протекающих воспалительных процессах в отростке. Кроме того, характер температурной реакции зависит не только от форм аппендицита, но и от индивидуальных особенностей нервной системы ребенка, состояния питания, изменения реактивности в результате перенесенных инфекций, применения антибиотиков и т. д.

Довольно постоянным симптомом является рвота (80%). Для детей раннего возраста характерна многократная (3—5 раз) рвота, что относится к особенностям течения аппендицита в этом возрасте. Для взрослых и старших детей характерна 1-2-кратная рвота. Появление рвоты в начале заболевания объясняется нервнорефлекторным фактором, а в далеко зашедших случаях этот симптом может свидетельствовать об интоксикации. Как правило, рвота желудочным содержимым. В поздних стадиях заболевания, уже при развившемся перитоните, наблюдается примесь желчи. Чаще всего многократная рвота бывает при осложненных формах аппендицита. Однако в ряде случаев рвота может отсутствовать, что отмечено у 15% больных с деструктивными формами аппендицита.

Очень часто у маленьких детей любое неблагополучие в животе, в том числе и острый аппендицит, сопровождается частым жидким стулом. Это вызвано усилением моторики кишечника (кишечник «капризничает»). Об этом необходимо помнить, так как данные случаи вызывают наибольшие дифференциально-диагностические трудности.

Выявление описанных выше симптомов хотя и имеет определенное диагностическое значение, но ввиду распространенности их при многих других заболеваниях не является решающим для установления диагноза острого аппендицита.

Тяжелое общее состояние, многократная рвота и частый жидкий стул наводят врача на мысль о кишечной инфекции, часто встречающейся у детей. И ребенок, к сожалению, оказывается не в хирургическом, а в инфекционном стационаре, где лечится с ошибочным диагнозом до наступления серьезных осложнений.

С другой стороны, многие соматические и инфекционные заболевания у маленьких детей протекают с болями в животе - так называемым абдоминальным синдромом. Он бывает при острых респираторных инфекциях, копростазе, инфекции мочевыводящих путей, пневмонии, геморрагическом васкулите, детских инфекционных заболеваниях и т. д. Этот синдром может сбить врача с толку, и острый аппендицит будет диагностирован там, где его нет.

Трудности диагностики усугубляются возрастными особенностями психомоторного развития ребенка: он не умеет говорить, не может рассказать, где и как у него болит, а реакция на все неприятные для него ощущения однотипна - он плачет. Плачет от болей в животе и ухе, оттого, что его раздели в холодном помещении, оттого, что кругом белые халаты и тревожные больничные запахи, что доктор зарос черной страшной бородой и т. д. Попробуй, разберись - от аппендицита он плачет или от чего другого.

Из всего сказанного сам собой напрашивается вывод - точно диагностировать острый аппендицит у ребенка ясельного возраста невозможно. Это действительно так, если осматривать его, как осматривают взрослого.

Но указанные выше особенности ребенка заставляют, и осматривать его по-особенному. На этих особенностях осмотра я остановлюсь в деталях, по ходу изложения обращу ваше внимание на тонкости клинической диагностики заболевания у маленьких детей.

Жалобы и анамнез болезни приходится выяснять не у больного малыша, а у его родителей или сопровождающих лиц. А у них ничего не болит, поведение ребенка каждый из них оценивает по-своему. Современные родители - достаточно грамотный народ (большинство считают себя сведущими в двух разделах человеческой деятельности - медицине и педагогике), многие из них уже определились с диагнозом и вольно или невольно убеждают вас в нем. Одни из них не хотят и слышать об аппендиците, ибо знают, что за этим диагнозом следует хирургическая операция (страстно любимого человечка - «под нож»?!), и убеждают вас в кишечной инфекции у ребенка. Другие, слышавшие, что у кого-то погиб ребенок от несвоевременного вмешательства при аппендиците, в любых болях в животе не видят ничего другого, боятся упустить время и пытаются убедить в этом и вас. Вспомните мое утверждение из первой лекции: родители больного ребенка в большинстве тоже больны, больны психически. Поэтому сбор анамнеза должен быть предельно конкретным выяснением фактов, без каких-либо отвлеченных рассуждений.

Осматривать ребенка нужно всегда в теплом помещении, только раздевание его при низкой температуре вызовет у него неприятные ощущения, сопротивление осмотру и даже плач. Ваши руки должны быть тоже теплыми, прикосновение холодных рук к животу вызовет напряжение его мышц. Поэтому прежде чем осматривать малыша, помойте руки теплой водой.

Обратите внимание на поведение ребенка - при аппендиците он спокоен, лежит на спине или правом боку с приведенными к животу ногами, но всякое движение, попытки взять его на руки отдают болями в животе и потому вызывают у него сопротивление. Если ребенок крутится, бегает, залезает на кушетку и слезает с нее - аппендицита у него нет.

Возьмите за правило: смотреть нужно не только живот, а всего ребенка (живот осматривать в последнюю очередь). Нужно оценить состояние всей кожи, прежде всего, убедиться в отсутствии на ней сыпи, помня о том, что многие соматические и инфекционные заболевания протекают с абдоминальным синдромом (геморрагический васкулит, скарлатина и др.). Так же внимательно должен быть осмотрен зев, где признаков заболеваний, вызывающих абдоминальный синдром, еще больше (ОРВИ, вирусная пневмония и др.) и появляются они раньше, чем на коже (пятна Филатова-Коплика при кори). Следует внимательно осмотреть грудную клетку, провести ее перкуссию и аускультацию (абдоминальный синдром при пневмонии!).

Оцените размеры живота (запавший или слегка вздут - брюшная стенка ниже реберных дуг, умеренно вздут - на уровне реберных дуг, резко вздут - выше них) и степень участия брюшной стенки в дыхании.

Для неосложненного аппендицита у детей характерно легкое и умеренное вздутие живота, а также отставание брюшной стенки в акте дыхания. У маленьких детей преобладает брюшной тип дыхания, преобладание грудного - символ неблагополучия в животе.

Наиболее достоверные данные могут быть получены только в процессе объективного исследования больного, включая дополнительные методы. В связи с этим основную диагностическую ценность представляет выявление местных симптомов, которые обязательны при наличии воспаления в червеобразном отростке. Поэтому, чтобы своевременно диагностировать острый аппендицит у детей младшего возраста, необходимо тщательное объективное исследование живота с целью выявления симптомов аппендицита независимо от характера жалоб и клинических симптомов. Ориентируются здесь на те же основные симптомы, что и у детей старшего возраста (пассивное напряжение брюшной стенки, зона наибольшей болезненности, положительный симптом Щеткина — Блюмберга). Однако значимость и проявления этих признаков различны. Обследование такого ребенка требует несравненно больше времени, чем у старших детей.

Диагностика острого аппендицита представляет значительные трудности из-за негативизма маленького пациента и наличия активного напряжения мышц живота при пальпации. При этом не следует докучать ребенку вопросами - больно ему или нет. Ответы, как правило, необъективны. Одни дети хотят, чтобы вы от них поскорее отстали, прекратили осмотр, и потому говорят, что им больно. Другие хитрят, особенно те, кто уже побывал в больнице, и, боясь вновь там оказаться, отвечают наоборот - «не больно», хотя боль есть. А третьи, как попугаи, повторяют за вами: «больно?»- «больно», «не больно?» - «не больно». Во время обследования живота заведите с малышом разговор на доступную для него тему: как его зовут, как зовут маму, папу, бабушку и т. д. А в это время следите за выражением лица ребенка, оно всегда объективно, никто из маленьких детей не может скрыть гримасу боли на лице.

Обследование живота нужно начинать с перкуссии. Она, как и последующая пальпация, преследует целью выявить местные признаки заболевания - локализацию болезненности и напряжения мышц брюшной стенки. Поэтому перкуссию лучше проводить не по вашим пальцам, а по пальчикам ребенка. Предложите ребенку положить кисти его рук на правую и левую половину живота. Разговаривая с ним, перкутируйте по его расправленным пальчикам. В случае наличия аппендицита на перкуссию слева он реагировать не будет, а справа - будет поднимать ручку от живота.

Пальпация живота должна быть поначалу поверхностной, поглаживающей. Успокойте ребенка: «Дядя (тетя) погладит живот, и он у тебя поправится». Во время этого поглаживания кончиками пальцев поищите местное напряжение мышц и болезненность реакции, которые при аппендиците локализуются в правой подвздошной области.

Затем переходите к глубокой пальпации. Глубокую пальпацию следует начинать с заведомо безболезненного участка брюшной стенки, в нашем случае с левой подвздошной области. От левой подвздошной области, разговаривая с больным, продолжайте осматривать левое подреберье, эпигастральную область.

После этого оцените, нет ли болезненности поясничных областей и напряжения поясничных мышц. Убедившись в том, что этого нет, попросите ребенка повернуться на левый бок. Посмотрите, как он поворачивается: при аппендиците он делает это осторожно, кряхтит, держится руками за правую подвздошную область (симптом Ровзинга). Дайте ребенку привыкнуть к этому положению, в нем удобно проверить симптом раздражения брюшины, аналогичный симптому Щеткина у старших детей и взрослых. У маленьких его проверить практически невозможно - они не могут определить и сказать, что больнее - надавливание на живот или отнятие рук от него.

В положении ребенка на левом боку подложите свою руку под его живот, который, обвиснув, лежит на кушетке, осторожно подымите его, подержите, а затем быстро уберите руку - живот вновь «упадет» на кушетку, больной аппендицитом при этом вскрикнет и схватится руками за правую подвздошную область.

Поверните ребенка обратно на спинку и продолжайте двумя руками проводить глубокую сравнительную пальпацию подвздошных областей. Надавите пальцами на левую - ребенок особенно не реагирует, разговаривает. Надавите пальцами другой руки на правую - у него гримаса боли, вашу руку он отталкивает. Убедитесь в этом еще раз: слева он вашу руку не отталкивает, а справа отталкивает - это очень важный объективный симптом аппендицита у маленьких детей. Он называется «симптом отталкивания руки врача». Еще раз подчеркну - об его объективности можно судить только при сравнительной пальпации.

Одновременно можно отметить и другой столь же объективный микросимптом аппендицита, который называется «симптом подтягивания ножки»: при сравнительной пальпации подвздошных областей надавливание на правую сопровождается не только отталкиванием вашей руки, но одновременно и подтягиванием правой ножки к животу. По окончании осмотра живота можно проверить симптом Воскресенского, который называют еще «симптом рубашки» (он знаком вам из хирургии взрослых). Его можно проверить у ребенка любого возраста, и он очень объективен.

Последним этапом клинического обследования ребенка при наличии сомнений в диагнозе является осмотр живота во время сна. Необходимость в таком осмотре возникает тогда, когда не удается детально осмотреть больного из-за невозможности установить должный контакт с ребенком. Ночью обычно удается воспользоваться для осмотра естественным сном, днем приходится вызывать медикаментозный сон введением 20% р-ром оксибутирата натрия 50 мг/кг (в 1 мл – 200 мг). Можно использовать 0,5% р-р седуксена, сибазона, диазепекса от 0,2 до 0,5 мг/кг (в 1 мл – 5 мг). Мы раньше пользовались для этого введением хлоралгидрата в клизме. Дозировка 10 мл на год жизни. Целью такого осмотра является опять же выявление местных признаков заболевания. Важно не разбудить ребенка до начала осмотра, потому не стоит включать свет и раздевать его. Пальпация живота производится через одежду. В случае если во сне живот доступен пальпации во всех отделах, а больной при этом не просыпается - диагноз острого аппендицита можно снимать. При наличии аппендицита отчетливо определяется локальное напряжение мышц, а при пальпации этой области ребенок начинает беспокоиться, отталкивает руку врача, подтягивает ножки к животу. Когда проверяем симптом Щеткина, малыш просыпается и начинает плакать.

Из лабораторных методов исследования для экстренной диагностики нужны простейшие анализы крови (лейкоциты и формула) и общий анализ мочи. У детей ясельного возраста при аппендиците лейкоцитоз очень высокий, анализ мочи должен быть нормальным. В самых трудных случаях дифференциального диагноза приходится использовать лапароскопию.

Особенностью клинической картины острого аппендицита, связанной с патоморфологическими изменениями в отростке, является развитие в ее течении так называемого светлого промежутка - с момента наступления деструкции отростка. При этом в нем погибают нервные окончания, исчезают боли и все клинические признаки, связанные с ними. Если врач приходит к ребенку как раз в этот промежуток, то ошибиться в диагнозе и пропустить острый аппендицит чрезвычайно легко.

О возможности «светлого промежутка» в клиническом течении острого аппендицита должны помнить все врачи. Избежать ошибок при этом позволяет внимательное выяснение анамнеза. Да и боли при пальпации и в период «светлого промежутка» полностью не исчезают, хотя напряжения мышц и симптомов раздражения брюшины обычно нет, держится тахикардия. Такого ребенка следует госпитализировать для наблюдения. Как правило, через три-четыре часа клиника возобновляется за счет присоединения местного перитонита. В случае невозможности госпитализации или при отказе от нее родителей такого ребенка во избежание ошибок необходимо осмотреть еще раз через три-четыре часа.

Очень много особенностей в клинической картине острого аппендицита и трудностей в его диагностике связано с атипичными положениями червеобразного отростка в брюшной полости. О них я вам уже говорил. Смещение отростка у детей и в норме бывает в очень больших пределах, так как слепая и восходящая ободочная кишки у них имеют брыжейку, а по отношению к слепой у отростка есть еще и своя брыжейка.

При низком положении отростка он располагается в дугласовом кармане малого таза. В правой подвздошной области его нет, потому при воспалении в таком отростке болей и защитного напряжения, а также симптомов раздражения брюшины в правой подвздошной области тоже нет. Боли дети отмечают внизу живота, но кости таза делают недоступным исследование этой области. Кзади от отростка располагается прямая кишка, а спереди у мальчиков - мочевой пузырь. Они, соприкасаясь с отростком, вовлекаются в воспалительный процесс, и к исходу первых суток он охватывает эти органы на всю толщину их стенки.

Воспалившаяся при этом слизистая прямой кишки начинает продуцировать в ее просвет слизь, и у больного появляется частый жидкий стул с большим количеством слизи и с тенезмами. В сочетании с высокой температурой эти нарушения стула наводят врача на мысль о дизентерии, и больной попадает в инфекционное отделение.

Воспаление стенки мочевого пузыря приводит к появлению дизурических расстройств: мочеиспускание становится учащенным и болезненным, особенно по его окончании. Эти признаки позволяют врачу ошибочно диагностировать у больного острый цистит.

Ситуация бывает очень непростой именно при такой локализации отростка. Наш опыт показывает, что диагноз ставится на фоне уже развившихся тяжелых осложнений.

Как разобраться и не допустить ошибки?

Прежде всего, нужно помнить, что для дизентерии не характерны дизурические расстройства, а при цистите не бывает жидкого стула со слизью. Сочетание этих симптомов говорит о наличии воспалительного очага в дугласовом кармане, между прямой кишкой и мочевым пузырем. Как правило, это острый тазовый аппендицит.

Хронологическая последовательность развития клинических симптомов при дизентерии и тазовом аппендиците обратная. При аппендиците заболевание начинается с болей внизу живота, только через сутки появляется частый жидкий стул со слизью. При дизентерии заболевание начинается с характерного жидкого стула, лишь через сутки и более появляются боли по ходу толстой кишки (при совершенно мягком животе). Высокий лейкоцитоз для дизентерии не характерен. Точки над «i» позволяет расставить ректальное исследование. В случае дизентерии патологии при нем не находят - пальцы исследующих рук хорошо сводятся над лоном и справа и слева, болезненности при этом нет. В случае аппендицита по передней стенке прямой кишки определяется резкая болезненность, через нее пальпируется утолщенный отросток или уже инфильтрат, свести над лоном пальцы исследующих рук невозможно из-за болей и напряжения мышц брюшной стенки над лоном.

При остром цистите состояние ребенка никогда не бывает тяжелым, а температура - высокой, но всегда налицо изменения в анализе мочи - выраженная лейкоцитурия. При остром аппендиците выраженной лейкоцитурии нет. Причина дизурических расстройств без изменений анализа мочи находится вне пузыря, в данном случае - это воспалительный процесс в малом тазу.

При высоком расположении отростка он вместе со слепой кишкой находится под печенью в месте печеночного изгиба толстой кишки. Характерные для аппендицита местные признаки - болезненность и напряжение мышц живота - локализуются не в правой подвздошной области, а в правом подреберье. Они сопровождаются рвотой и высокой температурой. Если больной попадает с такой клиникой к общему хирургу, повседневно встречающемуся у взрослых с деструктивными холециститами, то ему ставят тот же диагноз и по отработанной схеме лечения могут назначить консервативную терапию в течение трех суток. Но здесь промедление с операцией грозит гибелью ребенка.

А дифференциальный диагноз в таких случаях прост. Он исходит из того, что у детей деструктивные холециститы - чрезвычайная редкость (за 30 с лишним лет существования нашей клиники был всего лишь несколько случаев флегмонозного холецистита у детей до 3 лет). Диагноз был поставлен при лапароскопии и больные излечены консервативно. У детей встречаются холециститы, которые педиатры называли одно время холецистопатиями, они проявляют себя незначительными периодическими болями в правом подреберье без нарушения общего состояния, а местно при совершенно мягком животе определяется болезненность в точке желчного пузыря. При клинике деструктивного холецистита у ребенка нужно думать только о подпеченочном остром аппендиците и идти на операцию. В условиях клиники можно разобраться в диагнозе до операции с помощью лапароскопии.

При ретроцекальном расположении отросток находится за слепой кишкой, а иногда и в забрюшинном пространстве, не прилежит к передней брюшной стенке, а потому при его воспалении имеется болезненность в правой подвздошной области, но отсутствуют напряжение мышц и симптомы раздражения брюшины. Зато имеются боли в поясничной области, на которые и жалуется больной. Врач и при осмотре находит болезненность в поясничной области. Расценивая это как положительный симптом Пастернацкого и учитывая отсутствие напряжения мышц передней брюшной стенки и симптомов раздражения брюшины, врач ошибочно диагностирует почечную колику. Однако для нее не характерны рвота, лейкоцитоз, а также напряжение мышц поясничной области, которое наряду с болезненностью можно найти при сравнительной пальпации с обеих сторон. Все вопросы обычно снимает анализ мочи, который должен в обязательном и срочном порядке проводиться всем больным, поступающим с подозрением на острый аппендицит, также как простейший анализ крови (лейкоциты и формула). При почечной колике там обязательно будет гематурия или лейкоцитурия, или обе вместе. Для острого аппендицита они не характерны.

При медиальном расположении червеобразного отростка клиническая картина наиболее вариабельна. В этих случаях воспаленный аппендикс находится вблизи корня брыжейки. Вовлечение ее в процесс вызывает упорную рефлекторную рвоту, усиление перистальтики. В связи с этим появляются сильный схваткообразные боли, жидкий стул, вздутие живота. Такие дети часто попадают в инфекционный стационар. Однако при пальпации живота можно выявить наибольшую болезненность ближе к пупку и здесь же положительный симптом Щеткина. Эти местные симптомы должны навести вас на мысль об остром аппендиците.

Левостороннее расположение отростка встречается при пороке развития, который называется обратным расположением органов (situs viscerum inversus). Оно бывает полным (situs viscerum inversus totalis), когда органы и грудной и брюшной полостей расположены наоборот, и частичным (situs viscerum inversus partialis), когда органы грудной клетки расположены правильно, а брюшной полости - наоборот. Понятно, что такие состояния, особенно второе, встречаются редко, но все-таки встречаются, и эти дети не должны погибать от острого аппендицита. Среди наших пациентов есть, и оперированные по поводу острого аппендицита, и неоперированные, т. к. аппендицита у них пока не было. В случаях левостороннего аппендицита все его местные признаки располагаются слева, в правой подвздошной области живот мягкий и безболезненный. В таких случаях нужно обязательно послушать сердце - нет ли декстрокардии, а перкуссией определить место расположения печеночной тупости. Если они на обычном месте - расположение органов правильное. Если сердце справа, а печень слева - налицо обратное расположение органов, и у ребенка может быть левосторонний аппендицит. Во всех случаях для уточнения расположения слепой кишки таким детям показана ирригоскопия.

Разбирая особенности острого аппендицита, обусловленные атипичной локализацией отростка, мы уже рассмотрели его дифференциальный диагноз с рядом заболеваний. Но следует остановиться еще на некоторых, наиболее частых, поводах для дифференциальной диагностики.

Довольно частым поводом для этого является абдоминальный синдром при острой пневмонии. Он возникает при тяжелых пневмониях, протекающих с воспалением плевры. При этом в воспалительный процесс по соприкосновению быстро вовлекается и париетальная плевра грудной стенки. А непосредственно под нею располагаются межреберные нервы, которые тоже страдают. Как известно, нижние межреберные нервы иннервируют мышцы брюшной стенки, и потому при их раздражении воспалительным процессом возникают боли в этих мышцах и их напряжение. Если пневмония правосторонняя, то и боли, и напряжение мышц живота отмечаются справа. При этом встречаются и симптомы раздражения брюшины (особенно симптом Воскресенского). А если принять во внимание еще и высокий лейкоцитоз, который бывает при тяжелых пневмониях, то диагноз острого аппендицита часто не вызывает сомнений.

Такая ситуация настолько жизненна, что получила отражение не только в специальной медицинской литературе, но и в кинематографе. В 60-х годах на экранах шел очень популярный тогда фильм «Клятва Гиппократа», сюжетом которого стала ошибка в дифференциальном диагнозе острого аппендицита и абдоминального синдрома при пневмонии у маленького ребенка. Он плыл вместе с мамой на океанском лайнере из Ленинграда в Нью-Йорк. Плавание это продолжалось около двух недель. В пути у ребенка заболел живот. Молодой судовой врач диагностировал острый аппендицит и взял малыша на операцию. Во время операции ребенок умер. На вскрытии оказалась правосторонняя пневмония. Тяжело пережив трагедию, доктор бросил медицину. Стал рабочим в полярной экспедиции. В одной из экспедиций у одного из ее участников случилась перфорация язвы желудка. Осмотрев его, бросивший медицину врач правильно установил диагноз, правильно принял меры к спасению человека, и тот выздоровел. По возвращении из экспедиции доктор вернулся в медицину.

Как разобраться в такой ситуации? Хочу еще раз подчеркнуть, что абдоминальный синдром возникает при тяжелых пневмониях, протекающих с воспалением плевры. Нельзя связывать боли в животе с пневмонией сомнительной, мелкоочаговой и др. А тяжелая пневмония всегда имеет яркую клиническую и рентгенологическую картину. Я уже говорил в начале лекции, что ребенок, поступающий с подозрением на острый аппендицит, должен быть осмотрен «с головы до ног». При таком осмотре пропустить пневмонию невозможно: у больного одышка, другие признаки дыхательной недостаточности, укорочение перкуторного звука над больным легким, влажные хрипы и т. д. Диагноз подтверждается рентгенограммой. Но живот-то болит! И напряжен! Всегда трудно при этом отказаться от мысли: а нет ли сочетания пневмонии с острым аппендицитом? Разрешить сомнения в таких случаях помогает осмотр во время сна. Пальпируя живот у спящего ребенка, вы находите его мягким и безболезненным, на пальпацию он не реагирует, продолжает спать. Вы с облегчением констатируете - острого аппендицита здесь нет.

Другая сложная ситуация возникает при абдоминальном синдроме, сопровождающем геморрагический васкулит (болезнь Шенляйна-Геноха), который прежде назывался еще капилляротоксикозом. Это геморрагический диатез, поражающий стенки мелких сосудов: они становятся ломкими, при движениях легко повреждаются, и возникают множественные мелкие кровоизлияния в мягкие ткани. Они есть на коже в типичных местах, где капилляры легко травмируются - на задних поверхностях локтевых и передних поверхностях коленных суставов, в области голеностопных суставов, где при каждом шаге образуются и расправляются кожные складки. Такие же кровоизлияния отмечаются и в других органах и тканях, в том числе под париетальной и висцеральной брюшиной. Особенно много их образуется в области илеоцекального угла (здесь, видимо, самая активная моторика кишечника). Эти множественные кровоизлияния и являются источником болей в животе, они вызывают иногда настолько выраженное рефлекторное напряжение мышц и симптомы раздражения брюшины, что хирурги без тени сомнения ставят диагноз разлитого перитонита.

В таких случаях необходимо наблюдение за ребенком в течение 12 часов - на фоне патогенетической терапии васкулита с использованием стероидных гормонов. Если на этом фоне через 12 часов признаки острого живота исчезнут - оперировать не надо, если не исчезнут - нужны операция или лапароскопия, которая точно покажет, что там, в животе, георрагический васкулит, аппендицит или инвагинация.

Очень частым поводом для дифференциальной диагностики острого аппендицита у детей являются брыжеечные лимфадениты (мезадениты), которые часто встречаются в исходе острой респираторной инфекции из-за тропности вируса к лимфоидной ткани и не только глоточного лимфатического кольца, но и к лимфоузлам брыжейки. Кстати, тропность вируса проявляется и к лимфоидным фолликулам червеобразного отростка, которыми он очень богат. Их вирусное воспаление может стать началом острого аппендицита. Совершенно не случайно в периоды сезонного подъема заболеваемости острыми респираторно-вирусными инфекциями в городе значительно и достоверно увеличивается количество больных с подтвержденным на операциях острым аппендицитом.

Клиническая картина мезаденитов очень напоминает таковую при остром аппендиците: больные жалуются на боли в животе, преимущественно в правой подвздошной области, у них субфебрильная температура, сомнительные симптомы раздражения брюшины, напряжение мышц живота четко не улавливается. Пальпаторная болезненность при мезаденитах имеет очень характерную локализацию - по ходу корня брыжейки тонкой кишки (от левого подреберья к правой подвздошной области, симптом Штернберга), она очень значительна, особенно там, где корень брыжейки перебрасывается через тела позвонков, на них можно иногда пропальпировать увеличенные лимфоузлы. Признаки острого респираторного заболевания (заложенность носа, изменения в зеве, герпетические высыпания на губах и др.) позволяют склониться в диагнозе в пользу мезаденита. В прошлом этот диагноз чаще ставился во время операций, производимых в соответствии с установкой проводить диагностическую лапаротомию в случаях не снятых подозрений на острый аппендицит после 12 часов наблюдения. В последние годы в подобных ситуациях мы заменили диагностическую лапаротомию лапароскопией.

Сложным подчас является и дифференциальный диагноз с гинекологической патологией у девочек. Если раньше поводом для него были в основном менструальные боли и апоплексии яичника, то в последние годы с распространением раннего начала половой жизни и неразборчивости в выборе половых партнеров резко выросло количество аднекситов и пельвеоперитонитов у девочек. Увеличилось и количество кистозных перерождений яичников. В решении сложных диагностических проблем в таких случаях незаменима лапароскопия.

Ежедневно в клинике приходится проводить дифференциальный диагноз острого аппендицита с разного рода кишечными коликами, причиной которых чаще всего являются копростаз и глистная инвазия. Больные при этом, в отличие от аппендицита, ведут себя очень беспокойно из-за схваткообразных болей. Рвота для колик не характерна, лейкоцитоза нет. Живот при этом всегда мягкий, болезненность больше в области сигмы. Сомнения снимает гипертоническая клизма, обильный стул после нее разрешает боли и все проявления кишечного дискомфорта. Клизма вообще очень хорошее диагностическое мероприятие. При отсутствии аппендицита она снимает боли, при наличии его - обостряет. Но пользоваться ею с диагностической целью следует лишь в случаях, когда хирург недалеко, поскольку она ускоряет наступление осложнений.

Подводя итог особенностям диагностики острого аппендицита у детей, хочу остановиться на двух организационных моментах - директивных указаниях министерства здравоохранения РБ по улучшению организации хирургической помощи детям. Их появление было вызвано большим количеством диагностических ошибок при остром аппендиците у детей, нежели у взрослых.

1. Все дети в возрасте до трех лет с болями в животе должны быть госпитализированы для наблюдения и решения вопроса о наличии или отсутствии острого хирургического заболевания органов брюшной полости.

2. Длительность наблюдения ограничена сроком в 12 часов. Если в течение этого срока сомнения в диагнозе снимаются, больной срочно оперируется, если они не снимаются к концу этого срока, то больному должна быть проведена диагностическая лапароскопия.

Это наблюдение не означает, что ребенок, первично осмотренный в восемь часов вечера, повторно осматривается лишь в восемь часов утра. Наблюдение предполагает повторные осмотры через каждые три часа, проведение дополнительных исследований - анализов, применение методов лучевой диагностики, консультаций смежных специалистов и т. д. Итогом наблюдения должна быть запись врача в истории болезни о том, что, несмотря на проведенное в течение 12 часов обследование, диагноз острого аппендицита остается сомнительным, но боли в животе заставляют провести диагностическое хирургическое вмешательство.

В прежние годы при таких диагностических операциях обычно находили катаральный аппендицит, мезаденит или другую патологию, в большинстве не требовавшую хирургического вмешательства. Удельный вес напрасных аппендэктомий достигал 20 и более процентов. Использование лапароскопии в последние годы позволило максимально снизить количество необоснованных операций.

Принципы лечения острого аппендицита у детей те же, что и у взрослых - срочная аппендэктомия в течение первых двух часов с момента установления диагноза. Операция производится под общим обезболиванием - масочным или эндотрахеальным наркозом. Подготовка к ней минимальна, это скорее подготовка к наркозу. Перед его началом необходимо позаботиться о том, чтобы желудок ребенка был пуст (во избежание рвоты и аспирации при введении в наркоз). Если после последнего приема пищи прошло менее трех часов, желудок опорожняют зондом. Анестезиолог осматривает больного и назначает премедикацию, основным составляющим ингредиентом которой является атропин, блокирующий нежелательные рефлексы со стороны блуждающего нерва и высушивающий слизистые дыхательных путей. От назначения опиатов у детей нужно воздерживаться - они угнетают дыхательный центр.

Операция осуществляется через поперечный или косой доступ в правой подвздошной области по Волковичу-Дьяконову. Аппендэктомия осуществляется по той же методике, что и у взрослых, но в детской практике несколько другое отношение к необходимости и способам погружения культи отростка. Во-первых, потому что стенка слепой кишки у детей намного тоньше, чем у взрослых, и наложение на нее погружных швов всегда опасно проколом кишки насквозь и проведением нити через ее просвет - по ней, как по фитилю, инфицированное кишечное содержимое будет поступать в брюшную полость и приведет к серьезным осложнениям. Во-вторых, близость основания отростка к устью подвздошной кишки обусловливает опасность деформации илеоцекального соустья при затягивании кисетного и Z-образного швов, ведет к нарушению его проходимости или не смыканию баугиниевой заслонки и рефлюксу толстокишечного содержимого в тонкую кишку. То и другое может быть причиной многолетних болей в правой подвздошной области после операции.

Поэтому многие детские хирурги вообще не погружают культю отростка, а лишь перевязывают ее и обрабатывают слизистую антисептиком. Такой способ аппендэктомии называется лигатурным. Лигатурный способ обработки культи применяется и при лапароскопической аппендэктомии, которую мы впервые выполнили в 1996 году.

Послеоперационный период при отсутствии осложнений протекает легко. Пить разрешается через несколько часов после операции при отсутствии посленаркозной рвоты. Жидкую пищу (без цельного молока) разрешаем принимать со следующего дня, расширяя диету с каждым днем. Строгий постельный режим не назначается - вставать детям разрешается, когда они сами смогут. Из медикаментозных средств назначаем только обезболивающие - сочетание ненаркотических анальгетиков (анальгин с димедролом). Антибактериальной терапии при неосложненных аппендицитах не назначаем.

В обязательном порядке всем детям со следующего дня после операции назначается противоспаечная физиотерапия: в первые три дня - УВЧ на область раны, а затем 10 сеансов электрофореза йодистого калия или лидазы на живот.

Швы снимаем на шестые-седьмые сутки. После этого больной выписывается из стационара, если у него стойко нормальная температура, отсутствует лейкоцитоз, не пальпируются инфильтраты брюшной стенки и брюшной полости. До выписки обязательно производим ректальный осмотр с целью раннего выявления тазового инфильтрата, который к десятому-одиннадцатому дню (когда ребенок уже дома) абсцедирует.

Дата добавления: 2015-08-06 | Просмотры: 696 | Нарушение авторских прав