АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

РАНЕНИЯ

Открытые, пенетрирующие травмы — следствие колото-резаных и огнестрельных ранений, как правило, вызывают сочетанное поражение нескольких органов брюшной полости и представляют собой чисто хирургические проблемы.
По наблюдениям В. И. Филина (1982), травмы ПЖ, помимо травматического панкреатита, наиболее часто вызывали панкреатический перитонит (31,4% случаев) и парапанкреатит (29,1%). Реже возникали гнойновоспалительные осложнения: межкишечный абсцесс, поддиафрагмальный абсцесс, нагноение забрюшинной гематомы, острый холецистит, а также осложнения вследствие локальных расстройств кровообращения: острые гастродуоденальные язвы, тромбоз селезеночных сосудов или верхней полой вены, некроз тонкой кишки, некроз печени. Совсем редко наблюдались желудочно-кишечные кровотечения из язв или эрозий.
Диагностика и лечение повреждений поджелудочной железы. Открытые, пенетрирующие травмы брюшной полости требуют срочного хирургического вмешательства и в этих случаях особых сомнений не возникает. После тупых (закрытых) травм живота ситуация проясняется постепенно. Разумеется, в случаях шока, при симптомах внутреннего кровотечения или других тревожных симптомах необходимы интенсивная терапия и неотложная диагностическая лапаротомия. В большинстве случаев тупой травмы верхнего отдела живота сразу наблюдаются лишь боль в животе и, может быть, уплотнение при пальпации в глубине брюшной полости. Эти явления могут через несколько часов или дней пройти, и врач склонен предполагать, что имела место лишь контузия брюшных стенок. Все же необходимо считать, что во всех случаях травмы верхнего отдела живота повреждены внутренние органы и пристально наблюдать за больным до тех пор, пока не будет доказано обратное. Чрезвычайно важно регулярно следить за самочувствием, пульсом, температурой, артериальным давлением, диурезом, картиной крови и часто определять амилазу в сыворотке крови и моче. Следует учесть, что результаты первых исследований не отличаются от нормы, так как гиперамилаземия может появиться позднее. По данным Torrance (1979), гиперамилаземия наблюдается в 90% случаев тупых травм ПЖ. Серийные определения активности амилазы в сыворотке крови и моче оказывают врачу особенно большую помощь при консервативном лечении больных, перенесших травму живота. Неблагоприятная динамика результатов лаборатооных, в том числе ферментных, тестов указывает на развитие посттравматического панкреатита, образование псевдокисты, нагноения или другого осложнения.
Spiro (1977) предупреждает от Опрометчивого диагноза травматического повреждения поджелудочной железы только по гиперамилаземии, которая возможна и в других случаях. Гиперамилаземия должна оцениваться в совокупности с другой симптоматикой. Клиническими проявлениями посттравматических панкреатитов редко бывают резкая боль и рвота, столь характерные для нетравматического панкреатита. Часто наблюдаются гемодинамические расстройства (бледность кожных покровов, тахикардия, гипотония и парез желудочно-кишечного тракта со вздутием живота, исчезновением или ослаблением кишечных шумов).
Задержка улучшения состояния пациента диктует необходимость более детального исследования и изменения тактики лечения.
Промывание перитонеальной полости изотоническим раствором хлорида натрия и определение амилазы в промывной жидкости — хороший метод диагностики повреждения поджелудочной железы [Torrance, 1979]: высокая активность амилазы указывает на травму. Этот метод особенно полезен тогда, когда пациент без сознания [Torrance, 1979].
Обзорные снимки верхнего отдела живота, сделанные в вертикальном и горизонтальном положениях, помогает выявить интра- или ретроперитонеальный воздух в случаях поражения двенадцатиперстной кишки при сочетанной травме. Подтвердить поражение двенадцатиперстной кишки можно рентгенологически с помощью водорастворимого контрастного вещества. Эндоскопическая ретроградная катетеризация панкреатического протока дает точную информацию о месте его поражения [Vallon et al., 1979].
УЗИ, если возможно, должно быть применено как можно раньше. С помощью данного метода можно достаточно точно определить величину и контуры отечной поджелудочной железы [Vallon et al., 1979]. Повторные УЗИ позволяют выявлять и контролировать образование и рассасывание псевдокист.
В. И. Филин (1982) использует в диагностике срочную лапароскопию.
При тяжелом состоянии больного и невозможности исключить повреждение других абдоминальных органов лучшим диагностическим методом является ранняя лапаротомия {Spiro, 1977].
Ранняя смертность после тяжелых повреждений IIЖ составляет около 20% [Vallon et al., 1979]. Причиной смерти редко оказывается поражение самой поджелудочной железы, обычно это сопутствующее повреждение других органов и кровотечение из больших близлежащих сосудов.
Лечение тупых повреждений поджелудочной железы в первые дни после травмы и при нетяжелом и непрогрессирующем клиническом течении обычно консервативное. Однако брать на себя ответственность за такое лечение можно лишь после консультации с опытным клиницистом, гастроэнтерологом или хирургом, а также возможности провести в динамике указанные выше наблюдения и исследования. По данным В. И. Филина (1982), только у 6 из 86 пострадавших с изолированной и сочетанной травмой поджелудочной железы вмешательство на железе и в ее зоне проводились в ранние сроки, но в дальнейшем операции становились необходимыми у большего числа больных.
Экстренное, неотложное лечение должно начинаться на догоспитальном этапе и продолжаться в отделении, где возможны необходимый контроль, консультации и коррекция различных расстройств гомеостаза.
Виды операций при различных травматических повреждениях поджелудочной железы и при их поздних осложнениях широко описываются в хирургической литературе [Михельсон М. О., Лиепиньш М. А., 1980; Анишин Н. С., Пилипенко С. А., 1981; Филин В. И., 1982; Толстой А. Д., 1983; Torrance, 1979, и др.].
Больные после травм ПЖ наблюдаются и диспансеризуются согласно правилам, разработанным для панкреатитов

////

Различают открытые, операционные и закрытые повреждения поджелудочной железы.
Открытые повреждения наблюдаются редко (главным образом при огнестрельных и ножевых ранениях живота). В военное время в большинстве случаев происходят комбинированные ранения поджелудочной железы вместе с другими органами, в связи с чем летальность достигает 50—60%. В мирное время летальность при открытых, обычно комбинированных, ранениях П. ж, составляет 20—30%. При экстренной лапаротомии нередко не замечают ранения глубоко лежащей П. ж. и ограничиваются ушиванием ран кишечника, печени или удалением раненой селезенки. В связи с этим возникают послеоперационные осложнения: свищи П. ж., ее ложные кисты, кровотечения из аррозированных сосудов, развитие поддиафрагмальных или подпеченочных абсцессов, обострение диабета.
Операционные повреждения наблюдаются, например, при резекции желудка по поводу пенетрирующих язв двенадцатиперстной кишки. При погружении культи кишки возможны проколы иглой не только капсулы железы, но и ее ткани и даже повреждения или лигатура добавочного протока поджелудочной железы, который иногда лежит поверхностно и открывается самостоятельно в стенку кишки, заменяя главный проток. При этом возможно возникновение послеоперационного острого панкреатита и даже некроз ткани железы. Известны случаи возникновения свищей П. ж. после резекции желудка при больших язвах двенадцатиперстной кишки. Расхождение культи двенадцатиперстной кишки также может произойти в результате воспаления ткани головки железы и ее расплавления. Операционные повреждения П. ж. наблюдаются при сфинктеротомии сфинктера Одди (со смертельным исходом), а также при извлечении камней из ретродуоденальной части желчевыносящего (общего желчного) протока.
Закрытые повреждения поджелудочной железы наблюдаются также редко и описываются как казуистика. Особенно редки случаи изолированных повреждений. Причиной повреждения является обычно удар в живот или сжатие (при автомобильных авариях). Ввиду особенности расположения П. ж.— ближе к задней стенке живота, позади брюшины, поперек позвоночника — при ударе по животу спереди она может быть ушиблена или даже раздавлена пополам. Проток П. ж. вследствие упругости стенок разрывается не всегда, но может произойти его полный разрыв, так же как и ткани железы, с вытеканием протеолитического фермента и последующим развитием перитонита.
Диагноз повреждения ставится редко, в связи с чем с операцией запаздывают.
Лечение разрывов поджелудочной железы может быть только оперативным. Наиболее радикальным методом является удаление хвоста поврежденной железы, если ее тело разорвано поперек. Производя такую резекцию П. ж., культю оставшейся части железы покрывают сальником, который укрепляют швами. Кроме того, закладывают дренажи и тампоны.
Рекомендовано зашивать ткань железы на тонкой дренажной трубке, введенной в проток, конец которой проходит сквозь головку железы и попадает в общий желчный проток, а затем через пузырный проток (после холецистэктомии) выходит на кожу живота. Предложено также вводить тонкий дренаж в оба конца протока, а середину дренажа обвязывать нитью, выводимой рядом с тампонами. По истечении нескольких дней дренаж извлекается за нитку.
Однако чаще ограничиваются простым ушиванием ткани разорванной поджелудочной железы и подведением тампонов. Такая тактика, однако, не предохраняет от осложнений. Развиваются свищи, абсцессы, возникают аррозивные кровотечения вследствие переваривания тканей панкреатическим ферментом. Возникают также ложные кисты П. ж.

///////******///////////

Дата добавления: 2015-08-06 | Просмотры: 334 | Нарушение авторских прав