АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Классификация повреждений груди

Все травматические повреждения груди следует разделить на 2 группы: изолированные и сочетанные повреждения грудной клетки и ее органов. В свою очередь, те и другие делятся на закрытые и открытые. Открытые повреждения могут быть проникающими (ранения, сопровождающиеся нарушением целости париетальной плевры) и непроникающими (без нарушения целости париетальной плевры).

Этиология и патогенез.

Как закрытые, так и открытые травмы груди могут осложняться повреждением органов грудной клетки: легких, крупных бронхов, сердца, сосудов, пищевода. Они нередко сочетаются с переломами ребер грудины, образованием гемо- и пневмоторакса, развитием шока. Основными причинами закрытых повреждений груди, по данным Ленинградского НИИ скорой помощи им. И. И. Джанелидзе, являются транспортная травма (72,3 %) и падение с высоты (23,7 %).

Наиболее частой причиной открытых повреждений груди являются ранения холодным (колото-резаные раны) и огнестрельным оружием. Раны груди могут быть слепыми, сквозными и касательными. Выделяют ранения односторонние, двусторонние, множественные и сочетанные. Особую группу составляют торакоабдоминальные ранения, при которых раневой канал проникает через диафрагму в брюшную полость. Подобные ранения могут сопровождаться повреждением органов брюшной полости.

Любые повреждения грудной клетки и ее органов в большей или меньшей степени нарушают важнейший физиологический акт - дыхание. При этом развивается одно из самых грозных осложнений травмы груди - вентиляционная ОДН, возникающая вследствие нарушения газообмена в легких и ведущая к артериальной гипоксемии и гиперкапнии. Степень дыхательной недостаточности зависит от тяжести травматического воздействия на грудную клетку и органы дыхания, а также от выраженности болевого синдрома. Значение болевого синдрома в возникновении гиповентиляции следует под­черкнуть особо, так как борьба с ним на догоспитальном этапе имеет важное значение как метод профилактики и лечения ОДН

Тяжелая закрытая травма груди, как правило, сопровождается множественными или окончатыми (двойными) переломами ребер. Тяжесть состояния пострадавших во многом зависит от того, в какой части грудной клетки имеются повреждения. Наиболее

тяжелое клиническое течение отмечается при повреждениях реберного каркаса передних и боковых отделов груди. Патогенез ОДН, возникающей при этом виде повреждении, имеет свои особенности. Множественные переломы ребер сопровождаются рефлекторным увеличением секреторной активности железистого эпителия слизистый оболочки бронхов. При этом резко повышается продукция интерстициальной и внутриальвеолярной жидкости, которая начинает заполнять дыхательные пути. Поэтому гипоксемия, наряду с вентиляционным происхождением, носит и паренхиматозный генез.

Дыхательные расстройства, вызываемые множественными переломами ребер, клинически проявляются в виде нарушения частоты, ритма и глубины дыхания. При множественных и окончатых переломах ребер изолированный участок грудной стенки теряет прочную связь с ее поврежденным отделом. Он становится самостоятельным по функции, а его движения - противоположно направленными типичным движениям грудной клетки. Западение флотирующего участка грудной стенки при вдохе способствует попаданию воздуха, насыщенного углекислым газом, из поврежденного легкого в нор­мально функционирующее, что извращает газообмен. Уменьшение объема плевральной полости при западении грудной стенки на стороне повреждения способствует увеличению внутрилегочного венозно-артериального шунтирования крови. Указанные факторы, а также аспирация крови и слизи, появление ателектазов, разрывов и гематом в легочной паренхиме приводят к резкому нарушению пневматизации и образованию так называемого травматического влажного легкого. Наряду с этим из-за флотации средостения, возникающей при дыхательных движениях, особенно на фоне пневмоторакса, у данной категории пострадавших периодически наступает перегиб крупных сосудов, что приводит к нарушению гемоциркуляции и возникновению сердечно-сосудистой недостаточности. Считают, что при пневмотораксе и пневмогемотораксе происходит раздражение рецепторов плевры, что ведет к развитию так называемого плевропульмонального шока. Однако основное значение имеет нарушение легочного газообмена. В то же время у пострадавших с травмой груди не только повышается Рас02 увеличивается респираторный ацидоз, но и уменьшается концентрация буферных оснований. Клинически такое тяжелое нарушение проявляется частым поверхностным дыханием, цианозом, повышенной влажностью кожи, высоким артериальным давлением, постепенным угнетением сознания.

Закрытые повреждения (с повреждением костей, без повреждения костей)

* ушибы

* сотрясения

* сдавления (травматическая асфиксия)

* гематомы грудной клетки

* аневризмы

* отслойки кожи

* невриты

* травматические дисциты

* дисторзии

* вывихи

* подвывихи

* кожные ссадины

Открытые повреждения (с повреждением костей, без повреждения костей)

Раны.

Непроникающие (с повреждением костей, внутренних органов)

Проникающие (с повреждением костей, внутренних органов)

* пневмоторакс (открытый, закрытый, клапанный)

* гемоторакс (малый, средний, большой)

* повреждение средостения и его органов

* повреждение диафрагмы

Симптомы, присущие травме груди:

Большое значение должно придаваться первичному обследованию, включающему общий и локальный осмотр пациента, оценку функции внешнего дыхания, определение частоты пульса и артериального давления, а также опрос очевидцев. Большую роль в диагностике сочетанной травмы груди играет знание механизма травмы и времени, когда она произошла. Поза пострадавшего, его поведение, ясность при затемнении сознания, частота и глубина дыхания, цвет кожи и слизистых оболочек - все эти признаки создают у врача представление о характере и тяжести травмы, степени нарушения дыхания и кровообращения.

Ведущими симптомами при травме груди являются боль, усиливающаяся при дыхании, одышка, цианоз кожи и слизистых оболочек, тахикардия, деформация грудной клетки, изменение перкуторного звука (притупление, коробочный оттенок), отсутствие дыхательных шумов над легкими, а также перкуторно определяемое расширение сердца и

глухость его тонов. Для постановки диагноза врач скорой помощи должен правильно оценить данные анамнеза и объективного обследования, руководствуясь собственным опытом.

Существует несколько видов опасных для жизни состояний при травме груди, которые требуют экстренной помощи на догоспитальном этапе. Такими повреждениями являются:

1) обструкция дыхательных путей инородным телом;

2) открытый пневмоторакс;

3) напряженный пневмоторакс;

4) гемоторакс;

5) ранение сердца, сопровождающееся его тампонадой;

6) нарастающая эмфизема средостения.

Обструкция дыхательных путей

Обструкция дыхательных путей у большинства пострадавших вызывается скоплением секрета или крови, попаданием инородных тел в дыхательные пути, а также вследствие травмы челюстей и повреждения гортани.

Все симптомы, возникающие при повреждениях груди и ее органов можно условно разделить на три синдрома.

1. Синдром повреждения: наличие раны, кровотечение из нее, гематома, отек, боль в месте повреждения, крепитация костных отломков, кровохарканье и т.д.

2. Синдром нарушения функции сердца и легких: одышка вплоть до удушья, боль в груди, гипотония, тахикардия, аритмия, венозный застой (цианоз, набухание шейных вен, высокие значения ЦВД), психомоторное возбуждение, а затем угнетение сознания и судороги, падение парциального напряжения кислорода в крови. Выраженность этих симптомов может достигать клиники травматического или кардиогенного шока, а также остановки сердечной и дыхательной деятельности. Причинами этих внешних проявлений могут быть внутреннее кровотечение, аспирация, патологические рефлексы с плевры, органов средостения и диафрагмы, а также сдавление легких и органов средостения.

3. Синдромы патологического содержимого в плевральной полости (пневмоторакс и гемоторакс). Наличие этих синдромов в значительной мере определяет как клинику, так и характер лечения пострадавшего, поэтому на них следует остановиться особо.

Дата добавления: 2015-08-06 | Просмотры: 854 | Нарушение авторских прав