АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Принципы лечения повреждений груди в стационаре

При доставке пострадавшего с травмой груди в стационар врач скорой помощи должен сообщить врачу приемного покоя все, что ему удалось выяснить относительно обстоятельств травмы Он обязан описать состояние и положение пострадавшего при первичном осмотре, цвет кожи, частоту и глубину дыхания, частоту и наполнение пульса,

артериальное давление, оценить степень кровопотери, определить индекс шока, а также перечислить все лечебные мероприятия, которые произведены пострадавшему.

Пострадавшие с травмами грудной клетки и ее органов подразделяются на 2 группы; одни из них требуют экстренного лечения, другие в случае необходимости могут некоторое время подождать.

В экстренных лечебных пособиях нуждаются поступившие с открытым и напряженным пневмотораксом, тампонадой сердца, продолжающимся кровотечением в плевральную полость.

Ранение сердца, как правило, сопровождается его тампонадой. Кроме описанной выше клинической картины, диагноз этого состояния подтверждается рентгенологическим исследованием грудной клетки. На рентгенограммах регистрируются сглаженность талии и расширение сердечной тени. При рентгеноскопии отмечается отсутствие пульсации сердца или резкое снижение ее амплитуды. На ЭКГ могут выявляться очаговые изменения в миокарде, обусловленные локализацией повреждений и их обширностью.

При ранениях сердца производится экстренная операция, которая состоит в торакотомии и ушивании раны сердца.

Гемопневмоторакс. Кровь и воздух удаляются из плевральной полости путем пункции, чтобы расправить легкое. Если кровь из плевральной полости не удается удалить путем пункции, то рекомендуется ее дренирование в седьмом межреберье по задней подмышечной и во втором - по среднеключичной линии плотными упругими трубками диаметром 0,8-1,5 см с последующей активной аспирацией из плевральной полости воздуха и крови при разрежении не выше 50 мм рт. ст. Таким образом добиваются полного расправления легкого. Одновременно необходимо осуществлять контроль за величиной кровопотери, скоростью и характером потерь по дренажам при обязательном восполнении кровопотери. Если при пункции плевральной полости эвакуировано более 500 мл крови, а после этого по дренажам отделяется свыше 200-300 мл крови в час на протяжении 2-3 ч, следует прибегнуть к торакотомии и остановке кровотечения.

При повреждении крупного бронха или трахеи характерны необычно большое количество воздуха, отсасываемого из плевральной полости, и непрерывное его поступление в аспирационную систему. Иными словами, развивается клиническая картина непреодолимого пневмоторакса, не поддающегося консервативному лечению с помощью постоянного активного Дренирования плевральной полости. Рентгенография грудной клетки подтверждает наличие пневмоторакса, несмотря на самую интенсивную аспира­цию. Это является прямым показанием к экстренной торакотомии для прекращения поступления воздуха в плевральную полость путем восстановления целости трахеи, бронхов, ушивания раны легкого, его резекции или пульмонэктомии. В некоторых случаях локализация повреждения бронха может быть уточнена с помощью бронхоскопии.

Во всех случаях подозрения на напряженный пневмоторакс необходимо пунктировать плевральную полость во втором межреберье по среднеключичной линии толстой иглой или, лучше, дренировать ее микродренажем и лишь только после этого, если есть показания, можно переводить больного на ИВЛ для бронхоскопии, не опасаясь смещения средостения. Если причину напряженного пневмоторакса установить не удается, то после этого следует дренировать плевральную полость толстой трубкой, как

это описано выше, и наладить активную аспирацию воздуха из нее. Если при этом легкое не расправится в течение 2 сут, то показана торакотомия с устранением причины, вызывающей напряженный пневмоторакс.

Повреждение пищевода среди множества механических повреждений органов грудной клетки при тяжелом состоянии распознать очень трудно. Наличие кровавой рвоты и лихорадки может навести на мысль о травме пищевода. В постановке диагноза решающее значение имеют рентгенологическое исследование с введением контрастирующего вещества и эзофагоскопия. Путем применения этих исследований могут быть точно установлены характер, размеры и уровень повреждения. Наличие повреждений пищевода является показанием к срочной торакотомии и устранению дефекта пищевода. Операция заканчивается дренированием средостения и наложением гастростомы для питания больного.

Множественные переломы ребер и ключицы, деформации грудной клетки с возникновением реберного клапана неизбежно приводят к выраженным нарушениям функции внешнего дыхания.

Лечение таких пострадавших заключается в улучшении вентиляции и перфузии легкого на фоне поддержания эффективного кровообращения, что достигается проведением длительной перидуральной блокады зоны повреждения тримекаином (лидокаином) после стабилизации ОЦК инфузионной терапией. В таких случаях лишь иногда для улучшения газообмена и нормализации вентиляционно-перфузионных отношений в легких более важным мероприятием становится восстановление нарушенного костного каркаса груди. Оно осуществляется путем применения различных способов стабилизации реберного каркаса. Показаниями к применению наружного шинирования области перелома или к осуществлению остеосинтеза ребер и грудины являются одно- или двусторонние переломы ребер, приводящие к образованию реберного клапана, что сопровождается выраженными нарушениями газообменной функции легких.

Осложнения

Наличие в плевральной полости крови, сгустков, выпота, инородных тел способствует развитию острой эмпиемы. Возникновение ее связано как с первичным микробным загрязнением во время ранения, так и с прорывом в полость плевры гнойни­ков из легкого или грудной стенки. Длительное время неликвидированный открытый и клапанный пневмоторакс также в конечном счете приводит к развитию эмпиемы плевры.

Ухудшение состояния раненого сопровождается гектической температурой тела, прогрессивно нарастающим лейкоцитозом со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Однако эти явления более характерны для поздних стадий развития гнойного процесса в плевральной полости. В ближайшие же дни после ранения на первый план выступают симптомы плевропульмонального шока, сердечно-сосудистой и легочной недостаточности.

В этот период для решения вопроса о возникновении гнойного процесса в полости плевры имеют значение следующие пробы.

Проба Петрова. Содержимое плевральной полости в количестве 5—6 мл в пробирке разбавляют в 4 раза дистиллированной или кипяченой водой. Через 2—3 мин наступает полный гемолиз эритроцитов. При взбалтывании разведенный неинфицированный пунктат остается прозрачным, имеет слабо-розовый цвет, помутнение жидкости в пробирке, иногда с примесью фибриновых сгустков, свидетельствует о начинающемся нагноении.

Проба Эффендиева. Отстаивают 4—6 мл содержимого плевральной полости или центрифугируют в пробирке. Равные количества осадка и жидкой части в столбике пунктата указывают на отсутствие инфекционно-воспалительного процесса в плевральной полости. Увеличение жидкой части, в результате разбавления излившейся крови воспалительным экссудатом, свидетельствует о развитии гнойного процесса.

При острой эмпиеме плевры состояние пострадавшего быстро ухудшается: усиливается одышка, цианоз, озноб сменяется проливным потом. При осмотре грудной клетки обращает на себя внимание расширение и выбухание межреберных промежутков, перкуторно определяется укорочение звука, аускультативно — ослабление дыхательных шумов В пунктате из плевральной полости определяется жидкий гной, чаще окрашенный разлагающейся кровью в грязно-вишневый цвет. При присоединении гнилостной колибациллярной или анаэробной флоры при пункции плевральной полости можно получить газ со зловонным сладковатым запахом. При развитии острой анаэробной эмпиемы уже в ближайшие сутки отмечаются расхождения между пульсом, температурой тела и содержанием лейкоцитов в периферической крови. На фоне нарастающей интоксикации, сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности появляется желтушное окрашивание склер и кожных покровов. В последующем у некоторых раненых отмечается появление подкожной эмфиземы. Эти случаи необходимо дифференцировать от позднего клапанного пневмоторакса.

Отсутствие мощных фасциальных футляров и перемычек приводит к тому, что при анаэробной инфекции мягких тканей грудной стенки процесс довольно быстро распространяется на большом протяжении и не имеет выраженной тенденции к де­маркации Довольно часто при этом наблюдаются случаи одновременного поражения анаэробной инфекцией мягких тканей грудной стенки и плевры.

6. ПОРЯДОК ВЫПОЛНЕНИЯ РАБОТЫ:

6.1. В начале занятия преподаватель уделяет время организационным вопросам, отмечает в журнале присутствующих студентов, указывает на необходимость соблюдения учебной дисциплины, бережного отношения к имуществу кафедры; знакомит с общим планом практического занятия. Проводится мотивация, разъясняется важность темы для студентов, ее прикладное значение.

6.2. Студенты отвечают на вопросы контроля исходного уровня знаний по данной теме.

6.3. Далее преподаватель выясняет уровень подготовки к занятию каждого студента путем его опроса и оценки ответов по пятибальной системе.

6.4. В процессе обсуждения преподаватель выясняет сложные вопросы, требующие совместного разбора и уточнения.

6.5. Студенты переходят к практической части занятия (курация тематических больных, участие в операциях, разбор тематических историй болезней).

6.6. Проводится заключительный контроль знаний студентов устно или путем решения тестовых задач.

6.7. Выводится рейтинговая оценка.

7. СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ И ВОПРОСЫ:

У больного 0. 45 лет, оперированного по поводу проникающего ранения грудной клетки с повреждением правого легкого, к концу первых суток развились явле­ния дыхательной недостаточности.

В положении больного сидя перкуторно в нижних отделах грудной клетки определяется тупой звук, дыха­ние здесь не прослушивается. Подозрение на какое осложнение у Вас возникло? Каковы будут Ваши действия?

У больного следует заподозрить правосторонний ге­моторакс. Необходимо немедленно выполнить рентге­нографию грудной клетки в сидячем положении боль­ного и при подтверждении диагноза пунктировать груд­ную клетку с рентгенологическим контролем на сле­дующий день. За больным надо установить динамиче­ское наблюдение дежурного медперсонала.

2. ПОДТВЕРДИТЬ ПОВРЕЖДЕНИЕ ЛЕГКОГО ПРИ ЗАКРЫТОЙ ТРАВМЕ ГРУДИ ПОЗВОЛЯЕТ:
а) гематома грудной клетки
+ подмышечная и подкожная эмфизема
в) крепитация сломанных ребер

г) расширение межреберных промежутков на стороне травмы
д) вынужденное положение больного

3. ПРИЧИНОЙ ЛОЖНО-АБДОМИНАЛЬНОГО СИНДРОМА ПРИ СОЧЕТАННОЙ ТРАВМЕ ЯВЛЯЕТСЯ:
а) перелом грудины и травма органов средостения
б) вывих тазобедренного сустава
+ травма груди с переломом ребер с средне-нижней зоне
г) ушиб шейно-грудного отдела позвоночника
д) чрезвертельный перелом бедра

4. ВЫСОКОЕ СТОЯНИЕ ДИАФРАГМЫ ПРИ СОЧЕТАННОЙ ТРАВМЕ ГРУДИ ОБУСЛОВЛЕНО:

а) переломом 5-6-го ребер с обеих сторон
б) переломом костей таза и позвоночника
+ повреждением блуждающего и диафрагмального нервов
г) переломом шейно-грудного отдела позвоночника
д) тяжелой черепно-мозговой травмой

5. ТРАВМАТИЧЕСКИЙ АТЕЛЕКТАЗ ЛЕГКОГО ПРОЯВЛЯЕТСЯ:

а) затемнением в области корня легкого
б) релаксацией и смещением купола диафрагмы
в) смещением тени средостения в сторону травмы
г) смещение тени средостения в противоположную травме сторону
+ затемнением легочной ткани на стороне повреждения

8.. Рекомендуемая литература: