АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

БЕЗ НАРУШЕНИЯ ЦЕЛОСТИ ТАЗОВОГО КОЛЬЦА

Изолированные переломы тазовых костей, как и изолированные пере­ломы тазового кольца (без повреждения внутренних органов), не относятся к разряду, тяжелых повреждений. Это наиболее простой и благоприятный тип перелома таза.

Перелом одной ветви лобковой или седалищной кости.

Этот вид повреждения — результат непосредственного дейст­вия силы на соответствующий отдел таза или результат падения на твердый предмет или острый край. Тазовое кольцо при таком виде повреждения ос­тается целым, и поэтому смешения отломков либо не происходит, либо оно незначительное. Распознавание этого вида перелома несложно; для него характерно наличие припухлости (кровоизлияние), локальной болезнен­ности к острой боли при попытке отведения и разгибания бедра (вследствие натяжении мышц, прикрепляющихся в области перелома).

Для перелома горизонтальной ветви лобковой кости характерен симп­том «прилипшей пятки»: больной не может поднять нижнюю конечность и вытянутом положении вследствие давления сокращающейся m. iliopsoas на область перелома. В. В. Гориневская считает этот признак безошибочным.

Перелом седалищного бугра.

Перелом седалищного бугра, возникающий при падении в сидячем положении, относится ксравнительно редким повреждениям. Происходит он вследствие того, что ягодичные мышцы в расслабленном состоянии при положении человека сидя смещаются с седалищных бугров вверх, и послед­ние, таким образом, лишаются мышечной подушки.

Диагноз указанного перелома ставят на основании характерного анам­неза, резкой боли при пальпации и напряжении мыши, начинающихся на седалищном бугре. Рентгенограмма подтверждает диагноз.

Перелом крыла подвздошной кости

Перелом крыла подвздошной кости — наиболее частый вид перелома таза. Он происходит под влиянием непосредственного воздействия травми­рующей силы или бокового сдавления таза. При этом виде перелома обычно не происхо­дит смещения отломков внутрь таза вслед­ствие тяги прикрепляющихся к наружной поверхности таза мышц.

Перелом подвздошной кости может но­сить различный характер: он имеет вид среза отдельных участков кости либо одиночных или множественных продольных переломов, либо же полного поперечного перелома крыла выше вертлужной впадины. При осмотре больного заметна припухлость в соответствующем отделе таза, локальная болезненность, резкая боль при попытке встать на ногу на стороне поражения. Мощный массив мышц затрудняет пальпацию отломков. Диагноз подтверж­дается рентгенологически.

Изолированные переломы крестца

Изолированный поперечный перелом крестца ниже суставных поверх­ностей его бывает результатом непосредственного действия травмирующей силы сзади. Периферический отломок своей верхушкой поворачивается внутрь вокруг поперечной оси или целиком смещается внутрь таза.

При распознавании, помимо механизма травмы, локальной болезнен­ности и отечности в области повреждения, особое значение имеет исследова­ние пострадавшего через прямую кишку. При этом уточняют локальную болезненность и выявляют патологическую подвижность костей в области крестца, особенно при бимануальном исследовании. Обычная рентгенограм­ма (в переднезаднем направлении) при указанном виде перелома мало помогает в диагностике — лишь на боковой рентгенограмме можно заметить смещение отломка.

Перелом копчика, Кокцигодиния.

Перелом копчика встречается чаще перелома крестца, причем механизм травмы при обоих видах перелома сходен. Часто травма копчика является следствием падения в сидячем положении. Симптоматика этого повреждения чрезвычайно бедна. Помимо резкой локальной боли и незначительной отеч­ности над копчиком, хирург иногда ничего не находит. Определение патоло­гической подвижности или смещения отломков в области копчика при рек­тальном исследовании в некоторых случаях помогает распознать этот вид повреждения. Рентгенограмма подтверждает диагноз.

Нередко встречается вывих копчика, при котором клинические проявле­ния мало чем отличаются от симптоматологии перелома копчика.

Кокцигодинией называют длительные боли в области крестцово-копчикового сочленения с отдачей в ягодицы, нередко возникающие после травмы крестцово-копчикового сочленения и его связок. Иногда боли вы­зывает пролабирование межпозвоночного диска в области пояснично-крест­цового сочленения. Болезненность усиливается при сидении, при быстром вставании, а также при дефекации. Женщины жалуются на болезненность во время соitus. При исследовании рег vaginum можно нащупать крайне болезненный участок и определить изгиб копчика вперед. Рентгеноло­гически иногда определяется деформация копчика и смещение его вперед.

В остром периоде после травмы необходимо вправить смещенный копчик бимануальным методом (снаружи и через прямую кишку). Назначают сидячие горячие ванны и анальгетические средства. Иногда помогает мас­саж мышц через прямую кишку. В хронических случаях, если не помогает повторное введение новокаина эпидурально (0,25% раствор 70—80 мл), делают резекцию копчика у места его соединения с крестцом.

Отрывные переломы

Отрывные переломы возникают вследствие перенапряжения той или иной мышцы при нескоординированных движениях, например перелом крыла подвздошной кости и даже лобковых костей (Шмиден).

Перелом передней верхней ости наблюдается при резком напряжении м. тензор фасция лата и м. сарториус, например когда человек резко сопротивляется падению назад. При таком переломе отломок обычно смещается тягой мышц книзу и легко прощупывается. Отломок может смещаться книзу на большее или меньшее расстояние в зависимости от силы тяги мышц и степени повреждения надкостницы.

Распознавание разбираемого перелома несложно: при спокойном вер­тикальном положении пострадавшего болей совершенно нет, тогда как вся­кое движение, сопровождающееся активным сокращением мышц, которые прикрепляются к спина илиака антериор супериор, вызывает резкую болезнен­ность в этой области. Для указанных больных характерен симптом «заднего хода», заключающийся в том, что ходьба вперед затруднена и болезненна, а движение назад совершается свободно и не вызы­вает боли.

При переломе гребня подвздошной кости, наоборот, отломок смещается кверху тягой косых брюшных мышц. При этом движение конечностями безболезненно, а сокращение брюшного пресса сопровождается сильной болью в области повреждения.

Отрывы седалищного бугра происходят от перенапряжения прикрепляющихся здесь сгибателей голени — m/ biceps femoris. При этом отломок, естественно, смешается книзу, вследствие чего расстояние между точками прикрепления мышц уменьша­ется; мышци теряют тонус и не в состоянии удержать голень в положении сгибания. Клинически это проявляется невозможностью резко согнуть конечность в коленном суставе и сильной болью с области седалищного бугра. Пальпация последнего также резко болезненна.

Наконец, Шмиден описал еще один вид отрывного перелома —перелом ветвей лобковых костей. Он возникает в результате резкого одномоментного перенапряжений прикрепляющихся здесь мышц: прямой мышцы живота и приводящих мышц бедра. Отломок при этом смещается не внутрь таза, как при прямом действия силы, а вперед — в направлении тяги мыши. Такой перелом Шмиден наблюдал у больной, которая в сидячем положении резко сдвинула ноги.

Селакович и Лове наблюдали перелом седалищного бугра и нижней ветви лобковой кости у новобранцев после усиленной строе­вой подготовки. Встречается такой перелом обычно у лиц, ранее не занимавшихся физическими упражнениями. Авторы считают, что указан­ное повреждение является результатом чрезмерной тяги приводящих мышц и мышц, прикрепляющихся к седалищному бугру.

ОДНОСТОРОННЕЕ НАРУШЕНИЕ ТАЗОВОГО КОЛЬЦА

Переломы с нарушением тазового кольца относятся к более тяжелым по сравнению с переломами без нарушения последнего. Они очень часто

сопровождаются шоком, кровоизлияниями, повреждением органов таза.

Этот тип переломов возникает в резуль­тате сдавления таза, причем последний ло­мается в типичных местах — при переходе более тонких участков кости в более массив­ные, т. е. в местах, где кость наименее прочна Перелом ветвей лобковой и седалищной костей

Чаще всего встречается комбинация перелома горизонтальной и нисходящей ветви лобковой кости или горизонтальной лобковой и восходящей ветви седалищной кости. В зависимости от направления дей­ствующей силы (спереди назад или сбоку) костные фрагменты смещаются или в сагиттальной плоскости, или устремляются навстречу друг другу, причем иногда один отломок находит на другой, иногда же отломки расхо­дятся. Значительного смещения костных фрагментов не бывает.

При этих переломах в связи с близостью мочевого пузыря и мочеиспу­скательного канала нередко происходит повреждение последних, что в зна­чительной степени усугубляет тяжелое состояние пострадавшего.

При переломах указанного типа больной принимает вынужденное по­ложение — он лежит на спине, не может поднять ногу на поврежденной сто­роне. Активные и пассивные движения этой конечности, особенно отведение, вызывают резкую боль. В паховой области и на внутренней поверхности бедра с переходом на промежность определяется резко болезненная припухлость, кожа над которой имеет синюшный оттенок — гематома. Нередко такие больные находятся в состоянии шока.

Иногда перелом ветвей лобковой кости может комбинироваться с разры­вом симфиза.

Симфизеолиз

Расхождение симфиза может произойти вследствие травмы или после родов. Оперативно сделанный симфизеолиз (симфизеотомия для облегчения родов) обычно не оставляет следов,

При травматическом симфизеолизе, если своевременно не сделана репо­зиция, происходит значительное расхождение лобковых костей — на 1,5—3 см, Диастаз определяется клинически и виден на рентгенограмме. При этом меняется тип походки, появляются боли в крестцовой области, быстрая утомляемость.

Симптомы. При исследовании определяется западение по средней линии лобковых костей. Концы разошедшихся костей смещены. При надав­ливании таза с боковой стороны происходит лишь незначительное сближение концов. Сила поднятия вверх разогнутой ноги уменьшена. Иногда отме­чается расстройство мочеиспускания в большей или меньшей степени.

Иногда после родов происходят изменения в лобковых костях, напоминающие остеохондропатию. Главный симптом при этом страда­нии — периодические боли.

Разрыв крестцово-подвздошного сочленения и переломы вблизи него.

Это одно из редких повреждений таза, которое обычно комбинируется с переломом менее прочного переднего отдела тазового кольца. Возникает оно в результате непосредственного приложения травмирующей силы сзади. Крестцово-подвздошное сочленение является чрезвычайно важным в функции и выносливости таза, и потому распознавание повреждения его имеет боль­шое значение. Однако диагностика указанного повреждения сопряжена со значительными трудностями, так как при изолированном разрыве или переломе (без перелома переднего отдела тазового кольца) смещение отломков незначительно и нередко не может быть выявлено даже рентгенологически.

Симптомы. На первый план выступают следующие признаки: локальная боль при пальпации, сдавлении таза, ходьбе и даже сидении, припухлость (гематома) и резкая боль при поднимании разогнутой ниж­ней конечности на стороне повреждения. Особенно ценное клиническое проявление повреждения — это определяемое при пальпации выступание назад подвздошной кости на стороне повреждения.

Так как распознавание разрыва крестцово-подвздошного сочленения представляет значительные трудности даже при использовании рентгено­графии, некоторые хирурги (Н. М. Волкович) считают, что насилию уступает не столько сустав, сколько прилежащий к нему отдел подвздошной кости и крестца. Однако, по-видимому, более обоснована точка зрения И. И. Напалкова, который утверждает, что сустав страдает во всех случаях двойного вертикального перелома таза.

ДВОЙНОЙ ВЕРТИКАЛЬНЫЙ ПЕРЕЛОМ ТАЗА ТИПА МАЛЬГЕНЯ

Перелом типа Мальгеня — наиболее тяжелая форма перелома таза, которая довольно часто сопровождается повреждением мочевого пу­зыря, мочеиспускательного канала, прямой кишки, сосудов, нервов.

Возникает этот перелом в результате действия силы сжатия (в боковом или в переднезаднем направлении), а также при непосредственном действии силы на таз. При мальгеневском переломе нарушается целость тазового кольца одновременно в переднем и заднем его отделах и значительно смещается неповрежденная половина таза, что сопровождается тяжелыми клинически­ми проявлениями. Вначале происходит перелом наименее прочной передней части тазового кольца, а затем действующая сила приводит к нарушению целости и заднего его отдела.

При мальгеневских переломах латеральный отломок, содержащий тазобедренный сустав, под влиянием брюшных мышц и квадратной мышцы поясницы обычно смещается в той или иной степени кверху, увлекая за собой и конечность, что создает впечатление укорочения последней. Действие ягодичных мышц приводит к некоторой ротации отломка кнаружи. При двустороннем переломе лобковых костей по­движный отломок тягой приводящих мышц бедра смещается книзу.

Симптомы. Пострадавший обычно на­ходится в состоянии шока, ибо вместе с обшир­ным повреждением костей таза значительно травмируются нервные и сосудистые сплетения. При осмотре больного устанавливают зна­чительную деформацию таза, несимметрич­ность его, видимое укорочение конечности. Укорочение конечности не является истинным и обусловлено смещением вверх латерального отломка таза. Это легко определить измерениями: расстояние от спина илиака антериор супериор до лодыжек на пораженной стороне не уменьшено, в то время как расстояние от грудино-ключичного со­членения до спина илиака антериор супериор явно укорочено.

Больной лежит на спине, не может повернуться на бок или поворачива­ется с большим трудом. Нижняя конечность откинута и ротирована кнаружи и слегка согнута в коленном и тазобедренном суставе. В случае двусторон­него повреждения таза отмечается симптом «положения лягушки» (симптом Волковича). Это положение объясняется тем, что мышцы, отводящие и вращающие бедро кнаружи, получают перевес над лишенными фиксации мыш­цами, приводящими и вращающими его внутрь. Больной не может поднять соответствующую конечность в выпрямленном положении, волочит ее по кровати, сгибая в коленном суставе.

При мальгеневском переломе, как было указано, обычно повреждаются сосуды таза, что приводит к возникновению обширной гематомы, чаще всего в пристеночном клетчаточном пространстве таза, где заложены кровеносные, лимфатические сосуды и нервные стволы. Гематома может с одной стороны распространиться во внутренностное клетчаточное пространство, а с другой — в клетчатку ягодичной области и далее по ходу седалищного нерва на бедро. Она может также распространиться вверх в клетчатку забрюшинного пространства, имеющую непосредственное сообщение с клетчаткой таза (Д. Н. Лубоцкий).

Наличие гематом обусловливает ряд дополнительных клинических проявлений, например болезненность при пальпации живота, напряжение брюшных мышц, иногда даже положительный симптом раздражения брюшины (симптом Щеткина — Блюмберга), притупление перкуторного звука в области расположения гематом.

Дата добавления: 2015-08-06 | Просмотры: 705 | Нарушение авторских прав