АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ОСЛОЖНЕНИЯ

Наиболее тяжелыми непосредственными осложнениями при переломах таза являются повреждения мочевого пузыря и моче­испускательного канала. Они встречаются примерно у 10% больных с переломами таза.

Разрыв мочевого пузыря и уретры обычно наблюдается при переломе переднего отдела тазового кольца.

При значительном переполнении мочевого пузыря разрывы его бывают больших размеров. Поэтому при собирании анамнеза у больных с переломом таза нужно особое внимание уделять выяснению времени последнего моче­испускания. Важное значение имеет также характер перелома и тип смеще­ния отломков.

Разрыв мочевого пузыря может произойти в брюшинной его части и во внебрюшинной. От этого зависят и клинические проявления данного осложнения.

При повреждении дна мочевого пузыря, т. е. отдела, покрытого брюши­ной, моча изливается в брюшную полость, что ведет к перитониту. Клини­чески отмечается напряжение брюшных мышц, значительно выраженный симптом Щеткина — Блюмберга, прежде всего в нижнем отделе живота, тошнота, иногда рвота. Нельзя забывать, что указанные симптомы могут быть и при забрюшинной гематоме.

При разрыве внебрюшинного отдела пузыря моча пропитывает околопузырную клетчатку и оттуда может распространиться в предбрюшинную клетчатку.

Мочеиспускание нарушается иногда вплоть до полной задержки мочи в обоих случаях.

Для дифференциального диагнозавнебрюшинного разрыва мочевого пузыря Нолаид и Конуэлл рекомендуют надавливать на область выше лобка. Если при этом количество выделяющейся мочи увеличивается, то диагноз разрыва внебрюшинного отдела пузыря подтверждается Мочевой инфильтрат можно прощупать через прямую кишку.

В связи с тем что инфильтрация мочой околопузырной клетчатки довольно часто сопровождается инфекцией, вскоре после травмы появляется высокая температура, одышка, частый пульс, сухой язык, рвота. Местные проявления заключаются в значительной болезненности внизу живота, в напряжении брюшных мышц.

Повреждение уретры может быть полным и частичным (боковой разрыв). По данным Д. М. Злотникова, предрасполагающими моментами к разрыву уретры являются узкая форма таза, высокое положение мочевого пузыря и уретры, потеря эластичности стенки последней (уретриты, стриктуры, старческий возраст). Патогномоничным симптомом повреждения мочеиспускательного канала является наружное кровотечение: кровь выделяется по каплям из наружного отверстия уретры. При полном разрыве уретры исключена возможность мочеиспускания и катетеризации больного. Обычно у пострадавших имеется интенсивная гематома в области про­межности.

При внутрибрюшинном разрыве мочевого пузыря показана экстренная лапаротомия, осушение брюшной полости и наложение глухого двухэтаж­ного шва на рану мочевого пузыря. На 3—4 дня в мочевой пузырь вводят постоянный катетер.

При внебрюшинном разрыве мочевого пузыря хирург должен найти место разрыва и при небольшой давности травмы наложить на него глухой двухэтажный шов. В мочевой пузырь вводят постоянный катетер на не­сколько дней, а в предпузырную клетчатку — выпускник из перчаточной резины.

Некоторые хирурги во всех случаях внебрюшинного разрыва мочевого пузыря накладывают надлобковый свищ. Такой тактики следует придер­живаться при большой давности травмы и при невозможности отыскать ме­сто повреждения мочевого пузыря.

Лечениепри повреждении мочеиспускательного канала заключается во введении в уретру (это возможно, если нет значительного повреждения ее) резинового катетера, который оставляют на 2 недели. Если катетер провезти не удается, делают цистостомию. В дальнейшем обычно бывает необходимо оперативное восстановление уретры или ее бужирование.

При острой задержке мочи иногда приходится производить капилляр­ную пункцию мочевого пузыря.

Из прочих осложнений при переломе таза, обычно при переломе крестиа и левой подвздошной кости, наблюдается повреждение прямой кишки, чаще всего в ампулярной ее части. Важно отметить, что вследствие спазма сфинктера наружного кровотечения вначале не бывает. При таком осложнении необходима немедленная операция.

Разрыв тазовых вен — обычное осложнение при переломах таза. Повреждение крупных артерий — явление редкое. В литературе есть указа­ния о том, что может происходит тромбирование крупных стволов в резуль­тате разрыва интимы и средней оболочки сосудов. Образующиеся при разрыве сосудов гематомы, как уже было указано, могут симулировать повреждение брюшных органов.

Из нервов при переломах таза повреждается люмбосакральное спле­тение (вернее, его ветви), седалищный нерв, запирательный. нерв. Разрыва нервов при этом не происходит, но травматизация их ведет к невриту, что в дальнейшем может вызывать значительные боли.

К числу более поздних осложнений относятся деформации и су­жение таза, смещение в области симфиза иди в крестцово-подвздошном сочленении, что вызывает расстройство нормальной походки.

При переломе края или дна вертлужной впадины впоследствии появ­ляются признаки деформирующего артроза, боли и нарушение функции сустава.

Серьезные расстройства возникают при не вправленном своевременно центральном вывихе бедра. При этом наблюдаются укорочение конечности, ограничение движения, хромота, боли в суставе.

ЛЕЧЕНИЕ

После тщательного обследования больного хирург приступает к соот­ветствующим лечебным мероприятиям. Иногда осложнения, сопутствующие перелому, могут оказаться более важными и требующими более срочного вмешательства, чем сам перелом.

При лечении всех видов переломов костей таза стремятся сопоставить смещенные костные отломки (одномоментно или вытяжением) и удержать их: для этого необходимы покой и постельный режим. У некоторых больных показано также оперативное вмешательство. При шоке лечебные мероприя­тия начинают обязательно с устранения этого осложнения.

Ниже рассмотрены некоторые особенности лечения больных с основными видами переломов костей таза.

Лечение при переломах отдельных костей таза без нарушения целости тазового кольца. Лечение изолированных переломов, в том числе и отрывных переломов, чаще всего ограничивается предписанием покоя, массажа и ранней функциональной терапии. Только в некоторых случаях, например когда далеко смещенный отломок при отрывных переломах длительно травмирует окружающие ткани или вызывает избыточное разрастание костной мозоли, следует применить оперативное лечение в виде удаления отломка или при­крепления его к месту отрыва.

При переломе крыла подвздошной кости некоторые авторы считают обя­зательным укладывать больного на плоскую кровать, другие, наоборот, находят, что больной может лежать с подложенными под колени подушками.

Создание покоя достигается подвешиванием больного в гамачке или нало­жением вокруг таза — ниже гребля подвздошных костей — широкой по­лосы липкого пластыря на 1—2 недели. После снятия пластыря рекоменду­ется носить в течение 3—5 педель матерчатый пояс, который предназначен в основном для создания покоя на время консолидации перелома.

При переломах подвздошной кости со смещением устранение последнего практически невозможно. В то же время известно, что оно не препятствует восстановлению нормальной функции.

Односторонний вывих в рестцово-подвздошном сочленении требует репозиции, Если последняя не удастся методом скелетного вытяжения, то допустима кровавая репозиция задним доступом.

Что касается переломов отдельных ветвей лобковой и седалищной костей, то следует помнить, что оставшаяся неповрежденная ветвь обеспечивает иммобилизацию и в никаких специальных лечебных мероприятиях, кроме создания покоя, нет необходимости.

При переломе передней верхней ости подвздошной кости достаточно больному создать покой в постели с несколько согнутой в тазобедренном суставе конечностью. Оторванный костный фрагмент обычно хорошо прирастает несколько ниже прежнего своего расположения. Через 5—6 недель больной начинает ходить.

При переломах седалищного бугра не требуется специального лечения.

При переломе крестца со смещением отломков необходимо нижний отломок поставить на место, что удобно сделать, введя палец в прямую кишку. Постельный режим назначают на 2—3 недели, после чего больным разрешают сидеть на надувном кругу.

Лечение перелома или вывиха кончика заключается в репозиции отлом­ков (вправление вывиха), постельном режиме в течение недели, кресто­образном бинтовании ягодиц на протяжении 3 недель. Если консервативное лечение не помогает, удаляют копчик или сместившийся отломок.

Лечение при переломах с односторонним нарушением тазового кольца зависит от наличия или отсутствия смещения отломков.

При отсутствии смещения достаточно уложить больного в постель с со­гнутыми слегка коленными суставами, подвесить его на гамачке и наложить на голени для расслабления мышц и создания большего удобства больному липкопластырное вытяжение с небольшим грузом (2—4 кг). Во избежание значительного бокового давления гамачка в него вставляют деревянный рас­ширитель.

При переломах вблизи симфиза (и при симфизеолизе) расширитель укорачивают или совсем удаляют с целью увеличения бокового давления, поскольку костные фрагменты при таких переломах имеют тенденцию к рас­хождению.

Продолжительность пребывания в постели больных с переломами без смешения отломков от 7 до 8 недель, после чего им разрешают ходить. Через 2% — 3 месяца такие больные могут приступить к работе.

При симфизеолизе очень важно хороню сблизить и удержать лобковые кости, иначе наступает рубцовое соединение костей, ведущее к функциональным расстройствам,

В свежих случаях симфизеолиза одновременно применяют вытяжение за обе нижние конечности. Б застарелых случаях при небольшом расхожде­нии назначают бандаж или тазовый пояс.

Если консервативное лечение не приводит к цели, рекомендуется хирур­гическое вмешательство: скрепление симфиза проволокой, фасцией, а лучше всего — костной пластиной.

При смещении отломков в области крестцово-подвздошного сочленения в некоторых случаях можно достигнуть одномоментного их сопоставления, иногда под наркозом, а чаще, помимо подвешивания боль­ного на гамачке и легкого сгибания конечностей в коленных суставах, при­бегают еще к скелетному вытяжению начиная с 8—10 кг с постепенным доведением груза до 12—15 кг в зависимости от силы мышц больного, степени и давности смещения. Если вправление отломков достигнуто, то вытяже­ние снимают к концу месяца. После этого назначают лечебную гимнастику и массаж.

Больных с двойными переломами таза (типа мальгеневских) лечат по тому же принципу, как и при переломах в области крестцово-подвздошного сочленения со смещением отломков. Вправление осуществляют или одномоментно под наркозом, используя бимануальный метод через прямую кишку или влагалище, или постоянным вытяжением. Для этого больного уклады­вают на спину на жесткую койку в положении физиологического покоя: полусогнутое положение тазобедренных и коленных суставов и небольшое отведение в тазобедренном суставе. Таким путем достигают расслабления прикрепляющейся к тазу мускулатуры, исключают ее воздействие на сме­щение отломков, уменьшая этим боль, и больной успокаивается.

Липкопластырным вытяжением с небольшим грузом до 2—3 кг следует пользоваться при небольшом смещении или профилактически во избежание возможных последующих смещений. Скелетным вытяжением, иногда со значительным грузом (до 10—15 кг), пользуются при резких смещениях по­ловины таза кверху. Через месяц скелетное вытяжение заменяют на 2 недели липкопластырным. Иногда пользуются ручным вправлением с последующим постоянным вытяжением для удержания отломков. Во всех случаях вытяже­ния обязательно и лонгетное вытяжение, достигаемое поднятием ножного конца кровати. Смещение крыльев таза наружу устраняют специальным поясом, концы которого перекидывают через блоки с грузами по бокам кровати,, или же больного помещают на подвесном покоящемся на блоках гамачке, который под грузом тела провисает и сдавливает таз с боков; такими сдавли­вающими с боков приспособлениями пользуются главным образом при симфизеолизе.

Лечение переломов, проникающих через вертлужную впадину. Основ­ная забота при ацетабулярных переломах заключается в сохранений функции тазобедренного сустава. Поэтому, кроме соответствующего лече­ния переломов таза, в этих случаях максимальное внимание должно быть уделено ранним (с первых дней) движениям в тазобедренном суставе. Движения необходимо выполнять систематически, настойчиво, дозировано увеличивая их амплитуду при минимальной болезненности.

Исходным положением для конечностей (в особенности при значительном повреждении вертлужной впадины) считают положение сгибания до 90° в тазобедренном суставе из тех соображений, что активное сгибание в тазобед­ренном суставе, требующее затраты энергии на поднятие тяжести самой ко­нечности, более болезненно и затруднительно и потому часто не достигает значительных пределов. В то же время разгибание из положения резкого сгибания удается под тяжестью конечности свободно, и таким пугем можно добиться полного объема движения в суставе.

При ацетабулярных переломах, осложненных вывихом бедра (цен­тральный вывих или обычный травматический вывих), необходимо не­медленное полное вправление вывиха под наркозом с последующим нало­жением вытяжения — скелетного или липкопластырного в зависимости от показаний.

У некоторых больных в возрасте 20—40 лет при переломах вертлужной впадины показано оперативное лечение.

Вправление отломков вертлужной впадины обеспечивает конгруэнт­ность суставной поверхности впадины, удовлетворительную функцию и пред­упреждает развитие деформирующего артроза.

Оперативная репозиция отломков не показана у пожилых в тучных людей.

Если имеется центральный вывих бедра, его необходимо вправить немедленно. Операцию реконструкции впадины делают через 6—7 днейи не позже 3 недель после травмы.

Техника операции. Переднее-наружный доступ по Смит-Петерсену применяют при горизонтальном повреждении. Отслаивают ягодичные мышцы, широко обнажают асс1аЫЛит сверху и спереди. Для репозиция отломков и скрепления их пользуются короткими гвоздями или винтами.

При вертикальном переломе вертлужной впадины открытую репозицию удобнее сделать заднее-наружным доступом. Оперативное лечение переломов вертлужной впадины дает лучшие функциональные результаты, чем методы вытяжения.

В тех случаях переломов дна вертлужной впадины с центральным вывихом головки, когда невозможно оперативное вмешательство, требуется длительная разгрузка тазобедренного сустава, так как иначе возможна релюксация бедра. Достигается такая разгрузка с помощью костылей или лучше с помощью аппарата Томаса, применяемых в течение 4—5 ме­сяцев.

В застарелых случаях перелома с центральным вывихом бедра у моло­дых больных показана артропластика, а у больных старше 40—50 лет —артродез сустава.

Существенное значение при лечении всех видов переломов таза имеют систематические занятия лечебной гимнастикой, что способствует более быстрому восстановлению функции нижних конечностей и укорочению срока нетрудоспособности больного. Лечение переломов таза, как и переломов других костей» необходимо начинать с репозиции отломков, с обоснованного использования в каждом конкретном случае соответствующего консервативного или оперативного метода терапии.

ПРОГНОЗ

Срок полного восстановления трудоспособности после перелома газа зависит от его характера и от характера работы пострадавшего. Поэтому приходится различать средние сроки восстановления трудоспособности для лиц физического труда и для лиц, работа которых не связана с физическим напряжением.

Вольные, приступая к работе, как правило, не меняют профессию, и лишь некоторых из них следует перевести на более легкую работу на 6—12 месяцев.

При тщательном и детальном обследовании пострадавших с мальгеневскими и ацетабулярными переломами находят ряд анатомических и функциональных расстройств: отмечается некоторая скошенность таза; прощупы­вается мозоль между смещенными отломками; у некоторых больных окруж­ность соответствующей нижней конечности уменьшена на 2—3 см, иногда обнаруживают симптом Тренделенбурга; у больных с ацетабулярными пере­ломами при сохранившемся полном объеме сгибания и разгибания в тазо­бедренном суставе несколько нарушены отведение и ротационные движения.

Указанные небольшие отклонения от нормы, хотя и не сказываются непосредственно на трудоспособности пострадавшего, однако могут быть при­чиной последующих изменении в виде, например, деформирующего артроза.

Суженный таз в результате неправильного сращения перелома может помешать нормальному родовому акту. Поэтому вправление отломков при переломах таза, особенно у женщин, заслуживает большого внимания. При настойчивых занятиях лечебной гимнастикой не следует торопиться ставить больных на ноги, так как при неокрепшей костной мозоли под влиянием тяжести туловища отломки могут вторично сместиться. Больным с нарушением тазового кольца, главным образом при двойных отвесных переломах, следует разрешать нагрузку не раньше чем через 2 месяца после перелома, а при ацетабулярных переломах с центральным вывихом этот срок должен быть продлен до 3—4 месяцев.

Прогноз переломов таза в настоящее время не гак неблагоприятен и тяжел, как раньше, и летальность не достигает тех огромных цифр, какие указывали прежние статистики: в последнее время она заметно снизилась — 20,8%, по данным Института имени Н. В. Склифосовского, и 16%, по дан­ным Ноланда и Конуэлла. Это ставят в связь с улучшением лечения и с увели­чением числа распознаваемых случаев переломов таза, которые раньше не диагностировали. Предсказание должно базироваться, как и при всяких других переломах, на виде перелома, наличии осложнений, возрасте и общем состоянии больного; в частности, прогноз изолированных переломов, не сопровождающихся осложнениями, вполне благоприятен.

Однако и при изолированных переломах возможно такое осложнение, как отсутствие сращения отломков вплоть до образования псевдоартроза.

Мальгеневские и другие виды переломов тазового кольца со смещением отломков при нерациональном лечении сопровождаются различными анатомическими и функциональными расстройствами. Результатом их может быть нарушение статики с длительными болями, укорочение конечности при сме­щении латерального отломка таза, изменение конфигурации таза, что иногда служит, как было указано, препятствием к родовому акту. При плохом сра­щении костных фрагментов после разрыва симфиза наблюдается утиная походка, а при ацетабулярных переломах таза иногда развивается тугоподвижность в тазобедренном суставе вплоть до анкилоза.

Своевременно начатое и правильное лечение пострадавших с переломом таза с использованием функциональных методов лечения при условии индивидуального подхода к больному обеспечивает уменьшение количества неблагоприятных исходов и снижение, таким образом, процента инвалидности после этого вида травмы.

Дата добавления: 2015-08-06 | Просмотры: 745 | Нарушение авторских прав