Акт расследования осложнения после иммунизации туберкулезной вакциной
Адрес противотуберкулезного диспансера __________________________
детской поликлиники __________________________
I. Вступительная часть:
Ф.И. ребенка ___________________________________________________
год рождения, месяц, число _______________________________________
детское учреждение ______________________________________________
домашний адрес _________________________________________________
II. Сведения о препарате:
наименование препарата (БЦЖ или БЦЖ-М) _________________________
серия ___________________________________________________________
дата выпуска _____________________________________________________
срок годности ____________________________________________________
предприятие-изготовитель _________________________________________
препарат получен в количестве _____________________________________
дата получения ___________________________________________________
условия и температурный режим хранения в месте применения __________
нарушения процедуры иммунизации _________________________________
число лиц, привитых данной серией __________________________________
наличие у привитых необычных реакций на иммунизацию ______________
III. Сведения о состоянии здоровья привитого:
дата вакцинации (ревакцинации I, II) _________________________________
кем осмотрен перед прививкой ______________________________________
температура перед иммунизацией ___________________________________
индивидуальные особенности (недоношенность, родовая травма, черепно-мозговая травма, предшествовавшая терапия кортикостероидами, наличие судорог и пр.)
_______________________________________________________________
перенесенные заболевания (с указанием даты и длительности) __________
заболевания аллергического характера ______________________________
проведенные другие прививки (с указанием даты) _____________________
сведения о туберкулиновых пробах __________________________________
контакт с больным туберкулезом ____________________________________
дополнительные сведения __________________________________________
IV. Клиническое течение:
течение поствакцинального периода (в т.ч. указать сопутствующие заболевания в этот период) ________________________________________________
жалобы __________________________________________________________
дата обращения ___________________________________________________
изменения на месте прививки в момент первичного осмотра:
1. язва (наибольший размер диаметра) ________________________________
2. холодный абсцесс (наибольший размер диаметра) ____________________
без свища, со свищом (подчеркнуть)
3. лимфаденит регионарных лимфоузлов (величина в мм) _______________
без свища, со свищом (подчеркнуть)
4. келоидный рубец (размер в мм) ___________________________________
данные обследования:
общий анализ крови _______________________________________________
общий анализ мочи ________________________________________________
рентгенологическое исследование ___________________________________
бактериологическое исследование ___________________________________
цитологическое исследование _______________________________________
гистологическое исследование ______________________________________
другие методы исследования ________________________________________
диагноз осложнения _______________________________________________
течение осложнения _______________________________________________
V. Организация медицинской помощи:
лечение _________________________________________________________
госпитализация ___________________________________________________
хирургическое вмешательство ______________________________________
VI. Заключение комиссии о причинах осложнения:
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Должности и подписи членов комиссии
Дата расследования "___" _____________ 200 ___ г.
Внеочередное донесение послано по телефону, телеграфу (подчеркнуть)
________________________ дата
Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 996 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 |
|