 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Акт расследования осложнения после иммунизации туберкулезной вакцинойАдрес противотуберкулезного диспансера __________________________ детской поликлиники __________________________ I. Вступительная часть: Ф.И. ребенка ___________________________________________________ год рождения, месяц, число _______________________________________ детское учреждение ______________________________________________ домашний адрес _________________________________________________ II. Сведения о препарате: наименование препарата (БЦЖ или БЦЖ-М) _________________________ серия ___________________________________________________________ дата выпуска _____________________________________________________ срок годности ____________________________________________________ предприятие-изготовитель _________________________________________ препарат получен в количестве _____________________________________ дата получения ___________________________________________________ условия и температурный режим хранения в месте применения __________ нарушения процедуры иммунизации _________________________________ число лиц, привитых данной серией __________________________________ наличие у привитых необычных реакций на иммунизацию ______________ III. Сведения о состоянии здоровья привитого: дата вакцинации (ревакцинации I, II) _________________________________ кем осмотрен перед прививкой ______________________________________ температура перед иммунизацией ___________________________________ индивидуальные особенности (недоношенность, родовая травма, черепно-мозговая травма, предшествовавшая терапия кортикостероидами, наличие судорог и пр.) _______________________________________________________________ перенесенные заболевания (с указанием даты и длительности) __________ заболевания аллергического характера ______________________________ проведенные другие прививки (с указанием даты) _____________________ сведения о туберкулиновых пробах __________________________________ контакт с больным туберкулезом ____________________________________ дополнительные сведения __________________________________________ IV. Клиническое течение: течение поствакцинального периода (в т.ч. указать сопутствующие заболевания в этот период) ________________________________________________ жалобы __________________________________________________________ дата обращения ___________________________________________________ изменения на месте прививки в момент первичного осмотра: 1. язва (наибольший размер диаметра) ________________________________ 2. холодный абсцесс (наибольший размер диаметра) ____________________ без свища, со свищом (подчеркнуть) 3. лимфаденит регионарных лимфоузлов (величина в мм) _______________ без свища, со свищом (подчеркнуть) 4. келоидный рубец (размер в мм) ___________________________________ данные обследования: общий анализ крови _______________________________________________ общий анализ мочи ________________________________________________ рентгенологическое исследование ___________________________________ бактериологическое исследование ___________________________________ цитологическое исследование _______________________________________ гистологическое исследование ______________________________________ другие методы исследования ________________________________________ диагноз осложнения _______________________________________________ течение осложнения _______________________________________________ V. Организация медицинской помощи: лечение _________________________________________________________ госпитализация ___________________________________________________ хирургическое вмешательство ______________________________________ VI. Заключение комиссии о причинах осложнения: _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________
Должности и подписи членов комиссии Дата расследования "___" _____________ 200 ___ г.
Внеочередное донесение послано по телефону, телеграфу (подчеркнуть) ________________________ дата Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 944 | Нарушение авторских прав |