Расследования осложнений после вакцинации
Ф. И. О.
_______________________________________________________________
Год рождения
_______________________________________________________________
Место работы (детское учреждение)
_______________________________________________________________
Домашний адрес
_______________________________________________________________
Сведения о препарате
Наименование препарата ______________________ Серия _____________
Дата выпуска _________________________ Срок годности _____________
Предприятие-изготовитель ________________________________________
Препарат получен в количестве _______ доз. Дата получения ___________
Условия и температурный режим хранения в обл. (гор., краевом) Центре
Роспотребнадзора _________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Нарушения процедуры вакцинации (метода введения, дозировки, условия хранения вскрытой ампулы и т.п.)
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Число лиц, привитых данной серией в районе (обл.) или число использованных доз препарата _______________________________________________
Наличие у привитых необычных реакций на вакцинацию
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Сведения о состоянии здоровья привитого
Дата вакцинации _______________________________________________
Кем осмотрен перед прививкой (врачом, фельдшером, медсестрой)
______________________________________________________________
Температура перед вакцинацией __________________________________
Индивидуальные особенности (недоношенность, родовая травма, черепно-мозговая травма, предшествовавшая терапия кортикостероидами и пр.)
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Перенесенные заболевания (для детей первых 3 лет жизни с указанием даты и продолжительности болезни); указать дату и длительность последнего заболевания
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Заболевания аллергического характера (в т.ч. реакции на лекарственные препараты и пищевые продукты)
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Наличие судорог в анамнезе у привитого, у его родителей, братьев и сестер, при высокой температуре или без нее, как давно
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Проведенные прививки с указанием дат введения препарата:
БЦЖ ____________________________________________________________
АКДС ___________________________________________________________
АДС ____________________________________________________________
Полиовакцина ____________________________________________________
Коревая __________________________________________________________
Паротитная ______________________________________________________
Прочие __________________________________________________________
Наблюдались ли у привитого или близких родственников необычные реакции на прививки (какие, характер реакций)
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Дополнительные данные (контакт с инфекционным больным в семье, учреждении, переохлаждение и др.)
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Клиническое течение
Дата заболевания, жалобы __________________________________________
Дата обращения ___________________________________________________
Объективно: симптомы местной и общей реакции, диагноз
_________________________________________________________________
Дата и место госпитализации
_________________________________________________________________
Течение заболевания (кратко)
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Заключительный диагноз: основной
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Осложнения
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Сопутствующие заболевания ________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Дата выписки ______________ Исход ________________________________
Остаточные явления _______________________________________________
_________________________________________________________________
В случае смерти: дата ________________ Патологоанатомический диагноз
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Заключение комиссии о причинах осложнения
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Должности и подписи членов комиссии
Дата расследования "___" ___________ 200__ г.
Внеочередное донесение послано по телефону, телеграфу (подчеркнуть)
_________________________ дата
Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 580 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 |
|