 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Расследования осложнений после вакцинации
Ф. И. О. _______________________________________________________________ Год рождения _______________________________________________________________ Место работы (детское учреждение) _______________________________________________________________ Домашний адрес _______________________________________________________________ Сведения о препарате
Наименование препарата ______________________ Серия _____________
Дата выпуска _________________________ Срок годности _____________ Предприятие-изготовитель ________________________________________ Препарат получен в количестве _______ доз. Дата получения ___________ Условия и температурный режим хранения в обл. (гор., краевом) Центре Роспотребнадзора _________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ Нарушения процедуры вакцинации (метода введения, дозировки, условия хранения вскрытой ампулы и т.п.) _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ Число лиц, привитых данной серией в районе (обл.) или число использованных доз препарата _______________________________________________ Наличие у привитых необычных реакций на вакцинацию _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ Сведения о состоянии здоровья привитого
Дата вакцинации _______________________________________________ Кем осмотрен перед прививкой (врачом, фельдшером, медсестрой) ______________________________________________________________ Температура перед вакцинацией __________________________________ Индивидуальные особенности (недоношенность, родовая травма, черепно-мозговая травма, предшествовавшая терапия кортикостероидами и пр.) _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ Перенесенные заболевания (для детей первых 3 лет жизни с указанием даты и продолжительности болезни); указать дату и длительность последнего заболевания ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ Заболевания аллергического характера (в т.ч. реакции на лекарственные препараты и пищевые продукты) _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ Наличие судорог в анамнезе у привитого, у его родителей, братьев и сестер, при высокой температуре или без нее, как давно _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ Проведенные прививки с указанием дат введения препарата: БЦЖ ____________________________________________________________ АКДС ___________________________________________________________ АДС ____________________________________________________________ Полиовакцина ____________________________________________________ Коревая __________________________________________________________ Паротитная ______________________________________________________ Прочие __________________________________________________________ Наблюдались ли у привитого или близких родственников необычные реакции на прививки (какие, характер реакций) _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ Дополнительные данные (контакт с инфекционным больным в семье, учреждении, переохлаждение и др.) _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ Клиническое течение
Дата заболевания, жалобы __________________________________________ Дата обращения ___________________________________________________ Объективно: симптомы местной и общей реакции, диагноз _________________________________________________________________ Дата и место госпитализации _________________________________________________________________ Течение заболевания (кратко) _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ Заключительный диагноз: основной _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ Осложнения _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ Сопутствующие заболевания ________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ Дата выписки ______________ Исход ________________________________ Остаточные явления _______________________________________________ _________________________________________________________________ В случае смерти: дата ________________ Патологоанатомический диагноз _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________
Заключение комиссии о причинах осложнения _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________
Должности и подписи членов комиссии Дата расследования "___" ___________ 200__ г.
Внеочередное донесение послано по телефону, телеграфу (подчеркнуть) _________________________ дата
Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 542 | Нарушение авторских прав |