 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Разберитесь. 1. Безболезненная опухоль в молочной железе обнаружена месяц назад
1. Безболезненная опухоль в молочной железе обнаружена месяц назад. Поверхность гладкая, кожные симптомы отсутствуют, лимфатические узлы не пальпируются. В районе онколога нет. Учитывая, что образование не увеличивается и не беспокоит больную, хирург ограничился наблюдением и назначил повторный осмотр через 2 мес. Оправдано ли решение? Как поступили бы Вы? 2. В глубине молочной железы под слоем зернистой паренхимы ощущается уплотнение. Определение какого симптома поможет установить диагноз? Какие исследования нужно провести? 3. В молочной железе прощупывается плотноватый участок 2,5 х 2,0 см, положителен симптом площадки. О каких заболеваниях можно думать (фиброаденома, узловая мастопатия, киста, рак, хронический мастит)? Дайте обоснование своему заключению. 4. Больная обнаружила плотный увеличенный лимфатический узел в подмышечной области. Каков дальнейший план обследования?
Клинический минимум обследования при подозрении на рак молочной железы включает опрос, объективное обследование, анализ крови, рентгеноскопию грудной клетки, маммографию обеих молочных желез, цитологическое исследование пунктата из новообразования и в неясных случаях секторальную резекцию молочной железы. Опрос начинается с выяснения жалоб. Обычно единственной жалобой является наличие уплотнения или опухолевидного образования в молочной железе. Следует установить время и обстоятельства обнаружения, а также динамику развития узла. Безболезненное уплотнение, случайно обнаруженное несколько недель или месяцев назад, увеличивающееся в размерах и не изменяющееся в течение менструального цикла, скорее всего окажется раком молочной железы, фиброаденомой или кистой. Указание больной о том, что за 3—5 мес уплотнение в полтора-два раза увеличилось, подкрепляет предположение о злокачественной опухоли и может свидетельствовать о быстром прогрессировании процесса. После выяснения закономерностей развития патологического процесса больную опрашивают об этапах обращения за медицинской помощью, характере проводившегося ранее обследования и лечения. В заключение выясняют особенности гинекологического статуса больной, характер перенесенных ею ранее сопутствующих заболеваний, а также наличие новообразований у ближайших родственников. Объективное обследование складывается из осмотра и пальпации больной и здоровой молочных желез, а также пальпации подмышечных, подключичных и надключичных лимфатических узлов с обеих сторон Исследование других органов и систем выполняют по общим правилам. Осмотр молочных желез производят в вертикальном положении больной, лучше с поднятыми вверх руками. Обращают внимание на конфигурацию и симметричность молочных желез, наличие деформаций, изъязвлений, изменений формы и положения соска. Новообразования, расположенные в верхненаружном квадранте, могут привести к смещению железы кверху и кнаружи и некоторому западению наружного контура. При больших новообразованиях железа увеличивается в размерах, в месте расположения опухоли наблюдается выбухание. В противоположность этому при скиррозном раке молочная железа может оказаться сморщенной, уменьшенной в размерах. На отдельном участке иногда обнаруживают втяжение, инфильтрацию кожи в виде лимонной корочки или изъязвление (рис. 1).
Рис. 1. Рак правой молочной железы. Железа деформирована, нижний контур срезан, уплощен, отчетливо виден симптом площадки.
Обращают внимание на достояние сосков. При опухолях центральной части железы сосок может оказаться втянутым, приподнятым кверху или опущенным вниз по сравнению с соском здоровой железы. В других случаях видна отечность ареолы, свидетельствующая о диссеминации опухолевых клеток по лимфатическим сосудам околососкового кружка (симптом Краузе). Пальпация молочных желез дает наиболее важную информацию. Ее проводят в вертикальном и горизонтальном положениях. При пальпации в вертикальном положении врач сидит на стуле, а больная стоит с запрокинутыми за голову или опущенными вниз руками. Исследуют обе молочные железы, начиная со здоровой. Пальпируют, придавливая ладонной поверхностью пальцев молочную железу к грудной стенке. Последовательно ощупывают весь орган, передвигая пальцы в направлении часовой стрелки. Важно не допустить типичной студенческой ошибки: нельзя пальпировать молочные железы кончиками пальцев! При отвисших молочных железах с обильным отложением жира между молочной железой и грудной клеткой располагают ладонь левой руки, а правой — в обычной последовательности осуществляют пальпацию. Для того чтобы отличить рак от локализованной мастопатии, определяют симптом Кенига: ладонью прижимают молочную железу к грудной стенке так, чтобы уплотненный участок оказался в углублении между тенаром и гипотенаром. При раке ощущение плотного образования сохраняется (положительный симптом Кенига), при мастопатии — исчезает (отрицательный симптом Кенига). Пальпация в горизонтальном положении показана при сомнении в характере обнаруженных в молочной железе изменений. Больную укладывают на спину, с легким поворотом вначале на один, а затем на другой бок. Руки запрокинуты за голову. В таком положении молочные железы оказываются распластанными на грудной клетке, и при последовательной пальпации удается прощупать уплотнения весьма незначительных размеров. Определение размеров опухоли. Опухоль осторожно сжимают пальцами в двух взаимно перпендикулярных направлениях. Указывают наибольший размер, делая поправку на окружающий слой кожи, клетчатки и паренхимы железы, из-за которого истинная величина опухоли меньше пальпируемой на 1,0—1,5 см. Определение подвижности опухоли необходимо для суждения о прорастании вфасцию и грудную мышцу. Больная сильно прижимает опущенную руку к грудной стенке, напрягая большую грудную мышцу. В таком положении пытаются переместить опухоль по направлению мышечных волокон. При прорастании опухоли в мышцу или фасцию подвижность ее ограничивается. Определение кожных симптомов. Симптом лимонной корки обычно виден на глаз. Для обнаружения остальных симптомов кожу над опухолью указательным и большим пальцами собирают в широкую складку. Появляющиеся при этом морщинки в норме расположены параллельно. При раке из-за инфильтрации и сморщивания раковыми клетками куперовских связок параллелизм морщинок нарушается, они конвергируют к одному участку (положительный «симптом морщинистости»). Вдругих случаях появляется легкое втяжение («симптом втяжения») или уплощенный участок фиксированной кожи («симптом площадки») (рис. 2, 3). Наличие кожных симптомов оказывает существенную помощь в установлении диагноза, так как они не встречаются при дисгормональных гиперплазиях и доброкачественных опухолях. Кроме рака, кожные симптомы могут быть обнаружены только при хроническом мастите или инфицированной кисте. Исследование подвижности соска. Втяжение соска обнаруживают при осмотре молочных желез. Подвижность проверяют при сравнении со здоровой стороной, одновременно потягивая за соски обеих молочных желез. Смещение опухоли вместе с соском (симптом Прибрама), ограничение подвижности или полная фиксация соска на стороне поражения свидетельствуют о прорастании опухолью выводных протоков железы. В тех случаях, когда опухоль разрушает мышечные элементы соска (при раке Педжета), сосок западает, но подвижность его сохраняется.
Рис. 2. Рак правой молочной железы. В наружнонижнем квадранте над опухолью видно втяжение кожи.
Рис. 3. Методика определения кожных симптомов. Виден симптом втяжения кожи Исследование подмышечных и подключичных лимфатических узлов производят при расслабленном состоянии руки больной. Пальцы врача скользят по грудной клетке в подмышечной и подключичной областях. Свободной рукой врач слегка надавливает сверху вниз на плечевой сустав пациентки, а при пальпации подключичных лимфатических узлов отдавливает назад грудные мышцы. При пальпации надключичных лимфатических узлов больная сидит со слегка наклоненной вперед головой. Врач, стоя сзади нее, производит обзорную пальпацию круговыми движениями, а затем становится спереди, заводит пальцы глубоко за ключицу и скользит ими вдоль задней поверхности последней.
Дата добавления: 2015-08-14 | Просмотры: 866 | Нарушение авторских прав |
