АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Разберитесь

1. В молочной железе у женщины прощупывается образование раз­мером 1 х 1 см. Диагноз неясен. Наметьте стандартный план обсле­дования.

2. На маммограмме, выполненной при профосмотре, видно скопление микрокальцинатов. Уплотнение в железе не пальпируется. Ваш пред­варительный диагноз? Дальнейшая тактика?

3. При контрольном осмотре через год после радикальной мастэктомии у больной обнаружено нечет­кое уплотнение в противоположной молочной железе. Какое обследо­вание необходимо?

4. Больной с узловой мастопатией выполнена секторальная резекция молочной железы. Следует ли на­править препарат на гистологиче­ское исследование?

Для распознавания рака молочной железы предложен ряд специальных методов исследования. Два из них — пункционная биопсия опухоли и бесконтрастная маммография — включены в обязательный клинический минимум и должны выполняться практически у всех больных. Другие специальные исследования (эхоскопия, термография, дуктография, трансиллюминация, ксеромаммография, артериография, радиоизотопная диагностика) в силу разных причин широкого применения в практике не нашли.

В затруднительных случаях, когда специальные методы об­следования, включая пункцию образования, не позволяют устано­вить окончательный диагноз, производят секторальную резекцию молочной железы с гистологическим исследованием удаленного препарата.

Маммография. Бесконтрастную маммографию выполняют на маммографических аппаратах или специальных приставках к рентгенодиагностическим аппаратам, которые обеспечивают высокое качество снимков. Использование флюоромаммографии нецелесообразно из-за недостаточной информативности и значи­тельной лучевой нагрузки на пациентов.

Маммография применяется с диагностической целью при очаговых и диффузных уплотнениях в молочной железе, при нали­чии метастазов в подмышечных лимфатических узлах из невыявленного первичного очага и при контрольных обследованиях больных, перенесших в прошлом радикальную мастэктомию. Кро­ме этого, маммография широко используется для скрининга на рак молочной железы, особенно в группах повышенного риска.

Рентгеновские снимки делают в двух проекциях — прямой и боковой. Для сравнения, как правило, производят маммограммы здоровой железы в тех же проекциях. У молодых женщин исследование выполняют в межменструальном периоде.

Анализируя снимки, обращают внимание на структуру молочных желез, состояние кожи и соска, наличие затемнений, соответствующих прощупываемому уплотнению. Кроме того, оце­нивают форму, локализацию, контуры и величину затемнения.

В норме у молодых женщин тень молочной железы гомо­генна, однородна.

С возрастом за счет атрофии железистой ткани и замещения ее жировыми прослойками тень становится негомо­генной.

При диффузной мастопатии на снимках видно усиление сое­динительнотканного рисунка с появлением грубых фиброзных тяжей, расположенных в радиальном направлении. По ходу млечных протоков иногда наблюдаются отложения кальцинатов различной формы и величины.

Фиброаденомы и кисты имеют вид округлых или овальных теней с ровными, реже полициклическими контурами. Тень фиброаденомы однородна, довольно интенсивна, на периферии или в центре ее могут располагаться отложения извести. Вокруг фиброаденомы имеется полоса просветления, соответству­ющая прослойке жировой ткани.

Липомы у лиц молодого возраста представляют собой округ­лые или овальные просветления, окруженные более темным обод­ком железистой ткани. У пожилых людей они обычно неразли­чимы на фоне окружающей клетчатки.

Рак молочной железы характеризуется прямыми и косвен­ными маммографическими признаками. К прямым относят тень опухоли и множественные сгруппированные микрокальцинаты. Косвенные признаки зависят от изменения окружающих опу­холь структур и тканей.

Новообразование на маммограмме имеет вид затемнения округлой или звездчатой формы, иногда с отходящими от него тяжами — спикулами (рис. 7). Интенсивность тени высокая, обычно она однородна, но может состоять из участков различ­ной плотности. Контур тени бугристый, иногда нечеткий на от­дельном участке или на всем протяжении. Тени микрокальцинатов небольших размеров, как правило, множественные. Рас­полагаются на ограниченном участке, имеют причудливую форму и напоминают песчинку. Могут сливаться в крупные конгломе­раты.

Рис. 7. Маммограмма молочной железы при раке. Виден округлый участок уплотнения с неровными контурами. Структура железы нарушена, рисунок уси­лен. Вокруг уплотнения выраженная тяжистость

Косвенными признаками рака молочной железы являются утолщение, втяжение и инфильтрация кожи, перестройка и де­формация структурного рисунка, гиперваскуляризация и расши­рение вен, втянутость соска и ряд других. Для рентгенолога они служат важными ориентирами в диагностике рака.

Основные маммографические различия рака и незлокачественных очаговых поражений молочных желез представлены в табл. 3.

Таблица 3. Отличия рака от незлокачественного поражения

Дуктография. Дуктография (син. галактография) — метод рентгенологического исследования с введением контрастного ве­щества в млечные протоки. Показанием к исследованию служат кровянистые, реже — серозные выделения из соска при неопреде­ляемой пальпаторно опухоли. Противопоказана при острых вос­палительных процессах в молочной железе.

Дуктографию производят без анестезии. По выделению ка­пель отделяемого находят отверстие пораженного протока и без насилия вводят в него иглу с тупо сточенным концом. Через нее медленно вводят в проток 0,3—0,5 мл водорастворимого кон­трастного вещества. Производят рентгеновские снимки в двух проекциях. Для получения снимков с двойным контрастирова­нием контраст аспирируют и вводят небольшое количество воз­духа.

При удачно выполненной процедуре на дуктограммах виден пораженный млечный проток. Обращают внимание на форму, ширину, положение и очертания контрастированных протоков. Выявляют их деформацию, расширение и смещение, наличие кистовидных полостей или одиночной полости, в просвете которой могут быть обнаружены опухолевые разрастания.

Пневмокистография. Пневмокистография показана при нали­чии кист молочных желез. Кожу обрабатывают спиртом, пункти­руют кисту и аспирируют жидкость, после чего полость запол­няют газом и делают снимки в прямой и боковой проекциях в вертикальном положении больной.

На фоне газа видна внутренняя поверхность кисты и тени внутрикистозных разрастаний. По уровню контрастного вещества можно судить о полноте эвакуации жидкости. При необходимо­сти аспирацию повторяют. Введенный газ самостоятельно рас­сасывается на 7—10-й день. Нередко после аспирации содержимого киста излечивается.

Термография. Термография, несмотря на техническую просто­ту и отсутствие противопоказаний к исследованию, широкого применения в диагностике рака молочной железы пока еще не нашла.

В норме термографическая картина молочных желез характе­ризуется симметричным рисунком, обусловленным главным обра­зом строением сосудистого русла.

О наличии патологического процесса свидетельствуют локаль­ное повышение температуры над опухолью с разницей в 2— 2,5 градуса, гипертермия ареолы или всей молочной железы, патологическая васкуляризация и деформация нижнего контура железы.

Термография при опухолях значительных размеров с вы­сокой точностью выявляет новообразование. При опухолях диаметром менее 2 см процент ложноотрицательных термо­графических ошибок выше, чем при маммографии и эхоскопии. В связи с этим термографию с осторожностью применяют для скрининга рака у здоровых женщин, но считают полезной в комплексном обследовании.

Эхоскопия. Эхоскопию в последние годы широко используют при обследовании больных раком молочной железы. Метод позволяет в 100 % случаев выявить кистозные образования, что особенно важно на фоне плотной структуры железы у больных с выраженными фиброзными изменениями. По точ­ности обнаружения небольших опухолей уступает маммографии, поскольку не выявляет микрокальцинаты. В сочетании с пальпа­цией, маммо- и термографией повышает точность диагностики даже при маленьких новообразованиях до 80—90 %.

Диафаноскопия. Диафаноскопия (трансиллюминация) за­ключается в просвечивании молочных желез в затемненной ком­нате с помощью точечного источника света, располагаемого за молочной железой. Метод противопоказаний не имеет, технически прост. По эффективности уступает маммографии, но иногда позволяет обнаружить непальпируемые образования. В ряде случаев дает возможность отличить плотные опухоли от кистозных образований, но менее успешно, чем эхоскопия. В целом рассматривается как метод недостаточно эффективный и в клинической практике используется редко.

Пункции. Пункция молочной железы производится с целью получения материала для цитологического исследования. Ее вы­полняют обычной иглой, получая в пунктате разрозненные клетки, или специальными иглами, позволяющими иссечь неболь­шой столбик ткани и выполнить гистологическое обследование. В последнем случае метод называют пункционной биопсией, или дрель-биопсией. Чаще производят простую пункцию опу­холи.

Пункция показана для установления окончательного диагно­за при уплотнениях в молочной железе неясной природы, под­тверждения диагноза и выяснения структуры опухоли при установ­ленном диагнозе рака, а также для выяснения степени морфоло­гических изменений в опухоли после лучевого или химиотерапевтического лечения.

Техника пункции молочной железы.

Заранее готовят стерильный сухой пяти- или десятиграммо­вый шприц, иглы и предметные стекла. Шприц должен быть хорошо притерт. Иглы должны иметь диаметр 0,7-0,8 мм, длину 5-6 см для пункции поверхностных образований и 6—9 см. для пункции образований, расположенных в глубине молочной же­лезы. Предметные стекла обезжиривают спиртом.

Больную укладывают на кушетку в таком положении, чтобы обеспечить максимально близкий и удобный доступ к патологи­ческому очагу. Кожу дважды обрабатывают спиртом. Опухоль фиксируют пальцами левой руки. Резким движением прокалывают кожу и опухоль. Удобнее; делать это иглой без шприца. По­сле прокола следует убедиться, что из иглы не вытекает кровь. В противном случае иглу продвигают глубже или меняют ее и делают вкол в другом месте. После этого производят несколько оборотов иглы вокруг оси, надевают шприц на иглу и пытаются втянуть в иглу содержимое. Перед тем, как извлечь иглу, шприц с нее снимают, иначе клетки, попавшие в иглу, могут оказаться втянутыми в шприц и материал для цито­логического исследования не будет получен.

Удачно выполненная пункция позволяет обнаружить клетки новообразования и по их особенностям сделать заключение не только о наличии рака, но и о его гистологическом строении.

При неудачной пункции опухолевые клетки в пунктате отсутствуют. Поэтому к оценке отрицательного цитологического заключения следует подходить с осторожностью. Если цитолог дает заключения об отсутствии в пунктате клеточных элементов («пустая пункция»), наличии жировой ткани, крови или нормаль­ного эпителия молочной железы, то необходимость повторной пункции не вызывает сомнений. Сложнее принять правильное решение, если в пунктате обнаружены клетки, характерные для мастопатии. В таких случаях не следует исключать возможность ошибочного заключения из-за того, что рак нередко возникает на почве мастопатии. Причиной ошибки может явиться неправильно избранное место пункции. В связи с этим заклю­чение цитолога о мастопатии должно быть сопоставлено с кли­ническими и маммографическими данными и при малейших сомнениях пункция должна быть выполнена повторно. При отрицательных результатах троекратно повторенной пункции в сомнительных случаях производят секторальную резекцию молочной железы.

Секторальная резекция является заключительным этапом диагностики рака. Кроме того, она служит методом радикаль­ного лечения больных с фиброаденомой, узловой формой мастопатии и с внутрипротоковой папилломой.

Вмешательство выполняют в стационарных или амбулатор­ных условиях под местной анестезией 0,25 % раствором ново­каина. Двумя полуовальными кожными разрезами в радиальном направлении окаймляют опухоль, отступя на 2 см от ее краев. Один из разрезов углубляют до фасции большой грудной мышцы и отслаивают от нее пораженный сектор. В образо­вавшееся пространство вводят четыре пальца левой руки и при­поднимают удаляемый участок так, чтобы захватить пальцами опухоль на всем протяжении. После этого в пределах здоровых тканей углубляют разрез с противоположной стороны и удаляют иссеченный участок. При технически правильно выполненной резекции дном раны является фасция грудной мышцы, а уда­ленная опухоль со всех сторон окружена тканью молочной железы.

Секторальная резекция при узловой мастопатии, подозрении на рак и фиброаденоме производится одинаково, без каких-либо технических различий. При внутрипротоковой папилломе особен­ностью является кожный разрез. Из косметических соображений его можно делать дугообразным по краю ареолы. Кожные лос­куты отсепаровывают в стороны, после чего разрезами в ради­альном направлении иссекают пораженный сектор молочной железы.

Дата добавления: 2015-08-14 | Просмотры: 1622 | Нарушение авторских прав