АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Разберитесь. 1. В чем заключается психологическая подготовка больной раком молоч­ной железы к операции?

1. В чем заключается психологическая подготовка больной раком молоч­ной железы к операции?

2. Больная — работник физическо­го труда, связанного с движениями в плечевых суставах. На 5-й день после мастэктомии руку поднимает только на 90°. Что делать?

3. У больной через год после лече­ния появился отек плеча и предпле­чья на стороне операции. Отек постепенно увеличивается. Какова возможная причина отека? Ваша тактика?

4. Какой фактор в большей мере ухудшает прогноз: большой размер опухоли или наличие метастазов в лимфатические узлы?

5. У женщины, излеченной от рака молочной железы, через 2 года поя­вилась боль в правом бедре, усили­вающаяся при ходьбе. Какие реко­мендации Вы дадите больной?

Подготовка больной к радикальной мастэктомии имеет осо­бенности, с которыми должны быть знакомы студенты.

Психологическая подготовка. У большинства больных наблю­дается тревожно-депрессивный синдром, вызванный страхом пе­ред предстоящей операцией и тревогой за окончательный исход за­болевания. Задача врача заключается в создании благоприят­ного психологического фона. Больную необходимо убедить в безопасности хирургического вмешательства, в благополучном для жизни и здоровья прогнозе после излечения опухоли.

Больные молодого возраста болезненно воспринимают не­обходимость удаления молочной железы, рассматривая мастэктомию как калечащую операцию, которая осложнит их личную жизнь. В таких случаях следует заранее информировать боль­ных о том, что горизонтальный кожный разрез позволяет пол­ностью скрыть от посторонних косметический дефект, а в будущем не исключена возможность реконструктивной операции. Следует указать, что она допустима лишь по прошествии jдостаточного срока после излечения.

Физическая подготовка. Подготовка предусматривает коррекцию нарушений со стороны других органов и систем в зависимости от сопутствующей патологии, а также проведение лечебной физкультуры. Больную следует научить приемам глубокого дыхания, откашливания мокроты, дыхательным упражнениям с включением диафрагмального дыхания. Занятия дыхательной гимнастикой должны проводиться без излишних физи­ческих нагрузок.

Послеоперационное ведение больных. В первые 2—3 дня основной задачей является профилактика послеоперационной пневмонии, контроль за тщательностью гемостаза и обеспечение оттока лимфы и крови из послеоперационной раны через дренажи.

Руку больной укладывают на небольшую подушку так, чтобы локоть оказался на уровне передней грудной стенки. К дренажам подключают систему активной аспирации. В течение первых су­ток при неосложненном течении выделяется 150—200 мл серозно-геморрагического отделяемого. Количество отделяемого с каж­дым днем уменьшается и к 4—5-му дню либо прекращается, либо остается в пределах 20—30 мл. К этому времени дренаж может быть удален.

Сразу после операции на область раны кладут груз в виде мешочка с песком или холодной грелки, которым равномерно прижимают кожные лоскуты. Отдельный небольшой мешочек с песком целесообразно положить у мечевидного отростка на ме­диальный угол раны, где часто скапливается некоторое количест­во лимфы, препятствующей плотному прилеганию кожных лоску­тов. При гладком течении груз удаляют на 3—4-й день.

Лечебную физкультуру можно начинать со следующего после операции дня. Она должна включать дыхательные упражне­ния и разработку суставов конечности на оперированной сто­роне.

Вначале больным разрешают движения в локтевом суставе и суставах кисти и пальцев. Затем допускают осторожные движе­ния в плечевом суставе. Занятия удобно проводить около стены или специальной стенки, с каждым днем поднимая руку в плечевом суставе на большую высоту, как бы передвигаясь пальцами по стене вверх. При этом нужно следить, чтобы подня­тие руки осуществлялось за счет движений в плечевом суставе. Столь же настойчиво следует поднимать руку вверх, забрасывая ее за голову, пытаться расчесывать ею волосы и т. д.

Послеоперационные осложнения. Удаление большого объема мышечной и жировой ткани и пересечение многочисленных лимфатических сосудов создает основу для двух типичных и относительно частых осложнений: обильной лимфореи, зависящей от недостаточного дренирования раны, и отеку конечности. Скопившаяся под кожей лимфа препятствует прилеганию кожных лоскутов к грудной стенке, замедляет за­живление раны и ведет к образованию ограниченных сером, которые могут нагнаиваться, приводя к некрозу кожи и образованию грубых рубцов.

Необходимо тщательное наблюдение за оттоком жидкости из-под кожных лоскутов. Скапливающаяся жидкость должна быть своевременно аспирирована через дренажную систему, а при осумковавшихся серомах эвакуировала с помощью пункции. При этом следует соблюдать правила асептики, так как внесенная в рану инфекция может задержать приживление лоскутов на длительное время. У некоторых больных удается ликвидировать серому введением в образовавшуюся полость раствора тетрацик­лина. Важным моментом является исследование жидкости на сте­рильность и соответствующее антибактериальное лечение при об­наружении микрофлоры с учетом чувствительности ее к антибио­тикам.

Отек конечности. Ранний постмастэтомический отек конечности патогенетически обусловлен удалением жировой клет­чатки и пересечением большого количества лимфатических сосу­дов. Стойкий отек чаще возникает у больных, у которых излишне тщательно скелетированы подключичные сосуды, а также, если послеоперационный рубец располагается в области подмышечной ямки или плечевого сустава.

В более позднем периоде отек возникает при сдавлении магистральных сосудов возникшими метастатическими узлами или рубцами после лучевой терапии. В некоторых случаях причиной его является инфицирование при случайных повреждениях мягких тканей оперированной конечности.

Лечение постмастэктомического отека представляет сложную задачу, которой занимаются специалисты, но некоторые простые мероприятия могут быть выполнены больными под руководством врачей широкого профиля, фельдшеров. К ним относятся регулярные физи­ческие упражнения, способствующие оттоку крови из конечности, периодическое возвышенное положение конечности, легкий массаж от периферии в проксимальном направлении с последующим эластическим бинтованием руки начиная с дистальных отделов.

Из медикаментозных средств рекомендуют втирание гепариновой мази и венорутонового геля, улучшающих капиллярное кровообращение мочегонные, ограничение жидкостей и солей, курантил, фитин и др.

Отдаленные результаты лечения находятся в прямой зависи­мости от стадии заболевания. При I стадии в течение пяти лет остаются в живых 90—92 % больных, в течение 10 лет — 55— 57 %. При раке II стадии пятилетняя выживаемость колеблется в пределах 60 %, тогда как при III она не превышает 45— 50 %.

Наличие метастазов в лимфатических узлах резко ухудшает прогноз. Так, при отсутствии метастазов пятилетнего выздо­ровления удается достичь у 85,0 % больных, тогда как при поражении 3 и более лимфатических узлов через 5 лет остаются в живых только 33,6 % подвергнутых лечению больных.

Трудоспособность после излечения рака молочной железы с течением времени восстанавливается. Оценка трудоспособности осуществляется с учетом стадии и прогноза заболевания. В зна­чительной мере она зависит от условий предстоящего труда.

Лицам, излеченным от рака молочной железы I и II стадий, может быть предоставлена инвалидность II группы сроком на 1 год, затем они переводятся на инвалидность IIIгруппы на срок 1—2 года. При отказе от инвалидности женщины могут заниматься легким физическим трудом, исполнять администра­тивные, хозяйственные обязанности, инженерно-технические ра­боты, выполнять некоторые квалифицированные механизирован­ные работы. Запрещена работа в горячих цехах, с органиче­скими красителями, а также тяжелый физический труд.

Больные, излеченные от рака молочной железы III стадии, в течение 1—2 лет находятся на инвалидности II группы, а затем на 2—3 года переводятся на инвалидность III группы.

Больные с запущенными формами рака нетрудоспособны, а при прогрессировании процесса нуждаются в постоянном уходе. Им предоставляется I группа инвалидности.

Диспансерное наблюдение за больными, излеченными от рака молочной железы, осуществляется в соответствии со сроками, определенными для больных IIIклинической группы.

Целью диспансеризации является своевременное распознава­ние метастазов и рецидивов, а также возникающих в позднем периоде осложнений.

Во время контрольного осмотра осматривают и пальпируют область послеоперационного рубца, противоположную молочную железу, подмышечные и надключичные лимфатические узлы и органы брюшной полости, обращая особое внимание на состоя­ние печени. Исследуют кровь и мочу, дважды в год проводят гинекологическое обследование, ежегодно — флюорографию грудной клетки и маммографию здоровой молочной железы. Другие исследования выполняют в зависимости от жалоб, предъявляемых больной.

Дата добавления: 2015-08-14 | Просмотры: 525 | Нарушение авторских прав