АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Менингеальные симптомы

Ригидность затылочных мышц — следствие рефлекторного повышения то­нуса мышц-разгибателей головы. При проверке этого симптома обследующий осуществляет пассивное сгибание головы больного, лежащего на спине, при­ближая его подбородок к грудине.

Симптом Флатау – расширение зрачков в ответ на приведение подбородка к груди Верхний симптом Брудзинского — при пассивном приведении головы больного к грудине, в положении лежа на спине, ноги его сгибаются в коленных и тазобедренных суставах.

Средний симптом Брудзинского — ноги сгибаются в коленных и тазобедренных суставах при надавливании на лонное сочленение.

Нижний симптом Брудзинского — при пассивном сгибании одной ноги больного в коленном и тазобедренном суставах другая нога сгибается аналогичным образом

Симптом Менделя - надавливание введенными в наружные слуховые проходы пальцами на переднюю их стенку сопровождается выражен­ной болезненностью и болевой гримасой

Скуловой симптом Бехтерева: перкуссия скуловой кости сопровождается усилением голов­ной боли и тоническим напряжением мышц лица (болевой гримасой) преимущественно на той же стороне.

Симптом Кернига. Состоит в невозможности разогнуть ногу больного в коленном суставе, когда она согнута в тазобедренном. Мешает разгибанию не боль, а напряжение задней группы мышц бедра (тонический оболочный рефлекс).

Менингеальные симптомы отрицательные. Брадикардия, светобоязнь, рвота отсутствуют.

Корешковые симптомы:

Симптом Нери – болезненность при приведении подбородка к груди. Отрицателен

Симптом Де Жерина – боль при кашле. Отрицателен

Симптом Ласега – пациент на спине. Врач поднимает прямую ногу. Отрицателен

Симптом Вассермана - пациент на животе. Врач поднимает прямую ногу. Отрицателен

Симптом Штрюмпель-Мацкевича - пациент на спине. Врач поднимает ногу, согнутую в колене. Отрицателен

Результат: Корешковые симптомы отсутствуют

Вегетативная нервная система. Вазомоторных, секреторных и трофических расстройств (акроцианоз, локальная асфиксия, изменение температуры кожи, неврогенный отек, изменение потоотделения, пролежни) не отмечено. Дермографизм белый. Пиломоторная реакция не изменена. Вегетативные пробы в норме. Функция тазовых органов не нарушена.

Вывод: функция вегетативной нервной системы не изменена.

Высшие корковые функции.
Речь. Речь затруднена, замедленная, монотонная. Больной произносит слова медленно, но не по слогам. Словарный запас достаточный. Повторная речь также затруднена. Сложные фразы произносит с трудом, но до конца, не забывает их. Звуки, отдельные слова, фразы повторяет правильно. При описании предметов легко вспоминает их названия. Предметы называет правильно. Обращенную речь понимает правильно, но медленно (понимает значение слов, названия частей тела, понимает инструкции, значение пословиц).
Зрительный гнозис сохранен. Предметы, лица окружающих узнает правильно. Правильно называет цвета окружающих предметов. Написанные буквы и цифры узнает. Может читать.
Слуховой гнозис сохранен. Голоса узнает, различные звуки определяет безошибочно.
Запахи чувствует и узнает (со слов больного). Вкус чувствует и узнает (со слов больного).
Тактильный гнозис сохранен. Определяет на ощупь предметы с закрытыми глазами.
Праксис не нарушен. Пальценосовую пробу выполняет безошибочно с закрытыми глазами, но несколько неуверенно и медленно. Предметами обихода пользуется правильно. Складывает из спичек заданную фигуру (треугольник, квадрат). Пространственный праксис не нарушен (ориентируется в палате, отделении). Письмо не нарушено: правильно пишет отдельные буквы, слова, фразы под диктовку и списывает их. Отмечается изменение почерка – макрография. Написанной понимает. Может читать отдельные буквы, слова, фразы, предложения. Считает от 1 до 10 и обратно. Выполняет простейшие счетные операции.

Результат: Высшие корковые функции сохранены.

Заключение: Отмечаются нарушения координации движений – мозжечковая атаксия, имеются симптомы псевдобульбарного паралича – дисфагия, дисфония, дизартрия (поражение IX,X,XII пар ЧМН), а также наличие рефлексов орального автоматизма. Тонус мышц немного усилен. Неустойчивость в позе Ромберга усиливается во время вращения головы в стороны. Локомоторные пробы: пальценосовую, пяточно-коленную выполняет плохо правой и левой конечностями. При пальценосовой пробе – интенционное дрожание. Указательная проба - с трудом попадает пальцем в молоточек, отмечается интенционное дрожание. Проба на адиадохокинез положительна. Спонтанная речь затруднена, замедленная, монотонная.

Параклиническое обследование и консультации специалистов

Клинический анализ крови от 02.03 12 – из гор. поликлиники № 95

Лейкоциты- 4,1*10⁹/л

Эритроциты - 4,9*10¹²/л

Гемоглобин - 148 г/л

Гематокрит - 41,5 %

Средний объем эритроцита – 84 фл

Среднее содержание гемоглобина в эритроците - 30 пг

Ширина распределения эритроцитов – 12,8 %

Тромбоциты – 147*10⁹/л ↓

Нейтрофилы – 44,2 % (1,80*10⁹/л ↓)

Лимфоциты - 39,3 % ↑ (1,6*10⁹/л)

Моноциты – 13,8 % ↑ (0,56*10⁹/л)

Эозинофилы – 2,2 % (0,09*10⁹/л)

Базофилы - 0,5 % (0,02*10⁹/л)

СОЭ 10 мм/час

Биохимический анализ крови от 02.03 12 – из гор. поликлиники № 95

Глюкоза – 5,1 ммоль/л

АСТ - 26 Ед/л

АЛТ - 25 Ед/л

Холестерин – 5,1 ммоль/л

Амилаза – 75 Ед/л

Билирубин общ. – 21,8 мкмоль/л ↑

Щелочная фосфатаза – 87,0 Ед/л

Г-ГТП – 95 ЕД/л ↑

Билирубин прямой - 5,0 мкмоль/л ↑

Протромбиновый индекс – 85 % ↓

МНО – 1,21 ↑

Общий анализ мочи от 12.03.12 из гор. поликлиники № 95

Цвет - бесцветный

Прозрачность – прозрачная

рН - 6,5

Удельный вес – 1,015

Лейкоциты 0

Глюкоза 0

Уробилин 0

Уробилиноген 0

Кетоновые тела 0

Коагулограмма от 03.04.12

АПТВ – 1,0

Фактор VIII % - 152

Активность фактора Виллебранда, % - 195 ↑

Протромбиновый тест по Квику, % - 72

Фактор V, % - 46 ↓

Фактор VII, % - 69 ↓

Фактор X,% - 56 ↓

Концентрация фибриногена г/л – 2,44

Тромбиновое время, сек – 16,6

Антитромбин III,% - 54 ↓

Хагеман-зависимый лизис эуглобулиновой фракции плазмы, мин – 7 мин 20 сек

Д-димер нг/мг – < 500

Показатели внутрисосудистой активации тромбоцитов от 03.04.12

Заключение: показатели ВАТ повышены за счет суммы активных форм тромбоцитов.

Агрегация тромбоцитов от 03.04.12

Заключение: Резко снижена концентрация тромбоцитов. Агрегация тромбоцитов резко снижена со всеми индукторами, кроме ристомицина.

Анализ крови на микрореакцию с КА от 11.03.12 из гор. поликлиники № 95 – отрицательно

Анализ крови в ИФА на СПИД от 11.03.12 из гор. поликлиники № 95 - отрицательно

Исследование крови в ИФА на HBsAg - отрицательно, antiHCV – отрицательно

УЗИ брюшной полости и почек от 25.10.11 из НИИЭМ

Уменьшение размеров печени. Цирротическая трансформация печени, крупноузловая форма. Портальная гипертензия 2 ст.

ЖКБ. Калькулезный холецистит. Деформация желчного пузыря.

Нарушение минерального обмена почек.

Начальные признаки атеросклероза аорты.

ФГДС от 26.12.11 из городского консультативно-диагностического центра №1

Катаральный эзофагит. Состояние после удаления папилломы с грудного отдела пищевода. Варикозное расширение вен пищевода 0-1 ст. Хронический гастродуоденит, обострение.

МРТ от 19.09. 10 из ЛДЦ МИБС

На основании МРТ - картины умеренно выраженная смешанная заместительная гидроцефалия. Единичный очаг глиоза в области правого островка.

ЭХО-ЭГ от 07.03.12

Смещение М-ЭХО не получено. Умеренное расширение 3-го желудочка. Выраженное расширение боковых желудочков.

Консультация гепатолога от 02.04.12

Заключение: гепатолентикулярная дегенерация, дрожательная форма. Цирроз печени, класс А по Чайлд-Пью. Портальная гипертензия (гиперспленизм, ВРВП 1 ст). портальная гастропатия. ЖКБ. Калькулезный холецистит, вне обострения. Язвенная болезнь желудка, вне обострения.

Консультация окулиста

Кольца Кайзера-Флейшера. Начальная катаракта

Топический диагноз

Дегенерация базальных ядер, поражение мозжечка, поражение IX,X,XII пар ЧМН, цирротические изменения печени.

Обоснование диагноза:

· Дегенерацию базальных ядер можно поставить

на основании жалоб на тремор рук, больше правой, эпизодический тремор тела, головы, усиливающийся в состоянии психоэмоционального напряжения;

С учетом данных анамнеза - на основании данных анамнеза в 1979 г. в НИИЭМ при скрининговом обследовании было выявлено снижение церулоплазмина, выявлены кольца Кайзера-Флейшера, повышенные АЛТ, АСТ, снижение гемоглобина, лейкопения - и поставлен диагноз – болезнь Вильсона-Коновалова;

На основании данных осмотра – в неврологическом статусе: тонус мышц немного усилен. Неустойчивость в позе Ромберга усиливается во время вращения головы в стороны. Локомоторные пробы: пальценосовую, пяточно-коленную выполняет плохо правой и левой конечностями. При пальценосовой пробе – интенционное дрожание. Указательная проба - с трудом попадает пальцем в молоточек, отмечается интенционное дрожание. Проба на адиадохокинез положительна. Спонтанная речь затруднена, замедленная, монотонная.

· Поражение мозжечка можно поставить

на основании данных осмотра – в неврологическом статусе отмечаются нарушения координации движений – мозжечковая атаксия, неустойчивость в позе Ромберга усиливается во время вращения головы в стороны. Локомоторные пробы: пальценосовую, пяточно-коленную выполняет плохо правой и левой конечностями. При пальценосовой пробе – интенционное дрожание. Указательная проба - с трудом попадает пальцем в молоточек, отмечается интенционное дрожание. Проба на адиадохокинез положительна.

· Поражение IX,X,XII пар ЧМН можно поставить

На основании жалоб на замедленность речи;

С учетом данных осмотра – в неврологическом статусе имеются симптомы псевдобульбарного паралича – дисфагия, дисфония, дизартрия, а также наличие рефлексов орального автоматизма. Спонтанная речь затруднена, замедленная, монотонная.

· Поражение печени можно поставить

На основании жалоб на дискомфорт и болезненность в правом подреберье после приема пищи;

С учетом данных анамнеза - на основании данных анамнеза в 1979 г. в НИИЭМ при скрининговом обследовании было выявлено снижение церулоплазмина, выявлены кольца Кайзера-Флейшера, повышенные АЛТ, АСТ, снижение гемоглобина, лейкопения - и поставлен диагноз – болезнь Вильсона-Коновалова;

На основании данных осмотра - печень – на 2 см выступает из-под края реберной дуги, размеры по Курлову 12: 11:10 см;

С учетом лабораторно-инструментальных методов - билирубин общ. – 21,8 мкмоль/л ↑, билирубин прямой - 5,0 мкмоль/л ↑, протромбиновый индекс – 85 % ↓; УЗИ брюшной полости и почек от 25.10.11 из НИИЭМ - Уменьшение размеров печени. Цирротическая трансформация печени, крупноузловая форма. Портальная гипертензия 2 ст.; на основании консультации гепатолога - гепатолентикулярная дегенерация, дрожательная форма. Цирроз печени, класс А по Чайлд-Пью. Портальная гипертензия (гиперспленизм, ВРВП 1 ст). портальная гастропатия.

Клинический диагноз и его обоснование

Основной: Гепатолентикулярная дегенерация (болезнь Вильсона-Коновалова), дрожательная форма.

Осложнения: Вильсоновский цирроз, класс А по Чайлд-Пью. Портальная гипертензия (варикозное расширение вен пищевода I ст., спленомегалия, тромбоцитопения, портальная гастропатия).

Сопутствующие заболевания: Хронический гастродуоденит, вне обострения. Хронический калькулезный холецистит. Желчно-каменная болезнь.

Обоснование диагноза.

Диагноз гепатолентикулярная дегенерация (болезнь Вильсона-Коновалова) был поставлен:

на основании жалоб больного – тремор рук, больше правой, эпизодический тремор тела, головы, усиливающийся в состоянии психоэмоционального напряжения, дискомфорт и болезненность в правом и левом подреберье после приема пищи.

На основании данных анамнеза в 1979 г. в НИИЭМ при скрининговом обследовании было выявлено снижение церулоплазмина, выявлены кольца Кайзера-Флейшера, повышенные АЛТ, АСТ, снижение гемоглобина, лейкопения - и поставлен диагноз – болезнь Вильсона-Коновалова

На основании данных осмотра – наличие колец Кайзера-Флешнера; в неврологическом статусе - нарушения координации движений – мозжечковая атаксия, имеются симптомы псевдобульбарного паралича – дисфагия, дисфония, дизартрия (поражение IX,X,XII пар ЧМН), а также наличие рефлексов орального автоматизма. Тонус мышц немного усилен. Неустойчивость в позе Ромберга усиливается во время вращения головы в стороны. Локомоторные пробы: пальценосовую, пяточно-коленную выполняет плохо правой и левой конечностями. При пальценосовой пробе – интенционное дрожание. Указательная проба - с трудом попадает пальцем в молоточек, отмечается интенционное дрожание. Проба на адиадохокинез положительна. Спонтанная речь затруднена, замедленная, монотонная;

На основании лабораторно-инструментальных методов: снижение количества тромбоцитов, снижение общего белка, увеличение прямого билирубина, на УЗИ брюшной полости и почек – уменьшение размеров печени, цирротическая трансформация печени, крупноузловая форма, портальная гипертензия 2 ст.

На основании консультаций гепатолога (цирротические изменения печени) и окулиста (кольца Кайзера-Флешнера).

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз гепатолентикулярной дегенерации проводят с заболеваниями, имеющими сходную клиническую картину - торсионной дистонией, рассеянным склерозом, паркинсонизмом, малой хореей.

При торсионной дистонии в клинике имеется сочетание дистонического

гиперкинеза и ригидности, а симптомы поражения пирамидной, мозжечковой систем не встречаются. Поражение печени не характерно. Очаговые изменения при МРТ (КТ) головного мозга не выявляются.

Для рассеянного склероза, кроме мозжечковых и гиперкинетических симпто­мов, характерны поражения центральной нервной системы в виде ретро-бульбарного неврита, наличие пирамидной патологии, изменений глубокой чувствительности и функции тазовых органов.

Для паркинсонизма характерна сходная клиническая картина, но заболевание развивается в более позднем возрасте, начало ассиметричное, характерен тремор в дистальных отделах рук, который представлен в виде характерного движения «счета монет», феномен «зубчатого колеса», шаркающая походка, феномен пропульсии и ретропульсии, вегетативные нарушения.

Для малой хореи мышечная ригидность и дрожание нехарактерны, часто наблюдаются признаки ревма­тического процесса и поражение клапанного аппарата сердца. Поражение внутренних органов не характерно.

Этиология и патогенез

Этиология

Болезнь Вильсона — Коновалова (гепатолентикулярная дегенерация) – это наследственное аутосомно-рецессивное заболевание, характеризующееся нарушением связывания меди.

Мутантный ген (ATP7B), детерминирующий развитие этого заболевания и расположен на 13 хромосоме (локус13q14-q21) (ген был открыт Фридманом и др. в 1985 г.) Этот ген кодирует белок, ответственный за внутриклеточный транспорт ионов меди – транспортирующий медь АТФазный протеин Р-типа.

Медь – важный микроэлемент, так как он входит в состав целого ряда ферментов в организме. Но избыток меди приводит к цитотоксическим эффектам, которые опосредованы:

•окислительными повреждениями клеточных мембран

•дестабилизацией ядерной ДНК

•разрушением лизосом

В настоящее время идентифицировано более 200 мутаций гена ATP7B, которые приводят к нарушениям билиарной экскреции меди и к накоплению этого микроэлемента сначала в печени, а затем и в других органах и тканях:

•ЦНС

•почках

•сердце

•костно-суставной системе

В результате возникает токсическое поражение этих органов и нарушение их функций.

Патогенез

В патогенезе болезни Вильсона-Коновалова основную роль играет нарушение баланса между поступлением и экскрецией меди.

У пациентов с этим заболеванием процессы абсорбции меди в ЖКТ не нарушены, но отмечается значительное снижение активности процесса выведения меди с желчью, что приводит к накоплению этого микроэлемента в гепатоцитах.

Снижение экскреции меди болезни Вильсона-Коновалова связывается с дефицитом или полным отсутствием транспортирующего медь АТФазного протеина Р-типа (его детерминирует ген ATP7B), который в норме способствует транспорту меди в аппарат Гольджи и его высвобождению лизосомами в желчь.

При болезни Вильсона-Коновалова также нарушается включение меди в церулоплазмин, синтезируемый в печени, следствием чего является низкий уровень церулоплазмина в сыворотке крови (определение этого показателя имеет диагностическое значение).

Снижение билиарной экскреции меди при болезни Вильсона-Коновалова приводит к ее избыточному накоплению в организме. Первоначально медь накапливается в печени, поэтому заболевание чаще всего манифестирует с появления симптомов поражения именно этого органа (в 42% случаев). Как правило, у больных это происходит в возрасте 8-12 лет (иногда раньше), хотя уже с рождения у пациентов с болезнью Вильсона-Коновалова могут повышаться уровни печеночных аминотрансфераз.

После того, как печень насыщается медью, что в ряде случаев происходит бессимптомно, накопление меди происходит в других органах и системах, прежде всего в ЦНС, в базальных ганглиях головного мозга (хвостатом ядре, скорлупе, бледном шаре), в которых содержание меди увеличивается в 50 и более раз по сравнению с нормой. Это приводит к возникновению нейропсихических нарушений, которые чаще всего наблюдаются во втором и третьем десятилетиях жизни.

При быстром поступлении больших количеств меди в кровь развивается значительная купремия, и медь, фиксируясь на мембране эритроцитов и образуя комплексы с белками, провоцирует развитие гемолитической анемии. Поэтому у 15% больных заболевание проявляется гематологическими синдромами, прежде всего гемолитической анемией.

Отложение меди в десцеметовой мембране роговицы проявляется формированием колец Кайзера-Флейшера. В роговице отложение меди происходит почти одновременно с появлением нейропсихической симптоматики (после насыщения медью печени). Накопление меди в десцеметовой мембране роговицы приводит к образованию пигментации желто-коричневого (иногда зеленоватого) цвета: кольца Кайзера-Флейшера.

Не связанная с церулоплазмином (свободная) медь вызывает внепеченочное повреждение тканей почек, сердца, суставов.

Патологическая анатомия

Токсическое действие меди на ткань печени может проявляться в форме жировой дистрофии гепатоцитов, гепатита, фиброза и цирроза печени (крупноузлового типа).

Жировая инфильтрация может быть связана с перекисным окислением липидов и повреждением митохондрий. Межклеточные пространств инфильтрированы лимфоцитами и волокнами коллагена.

Накопление меди в ЦНС сопровождается симметричным размягчением ткани головного мозга в области базальных ядер (хвостатое ядро, бледный шар, скорлупа), часто с образованием кистозных полостей, иногда с поражением таламуса, мозжечка и коры головного мозга. Гистологически обнаруживаются: отложение меди в области базальных ганглиев, кистозная дегенерация головного мозга, глиоз, гибель нейронов.

Лечение

Лечение гепатолентикулярной дегенерации направлено на уменьшение поступления меди с пищей и уменьшение запасов меди в организме.

Методы лечения:

Немедикаментозное лечение -

Немедикаментозные мероприятия направлены на изменение образа жизни пациента: отказ от алкоголя, соблюдение диеты, отказ от применения гепатотоксических препаратов.

Пациенты с болезнью Вильсона-Коновалова должны придерживаться диеты, которая направлена на уменьшение поступления меди в организм. С этой целью необходимо исключить продукты с высоким содержанием меди, к которым относятся: баранина, свинина, мясо фазана, уток, гусей, кальмары, семга, субпродукты (печень, почки, сердце), морепродукты (устрицы, креветки, крабы, лобстер, морские гребешки, мидии), соевые продукты, орехи, грибы, сухофрукты (изюм, финики, чернослив), некоторые фрукты (авокадо), фасоль, горох, чечевица, пшено, ячмень, ржаной хлеб, свежий картофель, молочный шоколад, какао, минеральная вода.

Рекомендуется бессолевой режим - соль должна содержать 0,7 г% меди. Не следует готовить и хранить пищу в медной посуде.

Пациенты должны отказаться от приема алкоголя и избегать применения гепатотоксических препаратов. К гепатотоксичным относятся следующие лекарственные средства: нестероидные противовоспалительные препараты (индометацин, ибупрофен (Нурофен)); изониазид; вальпроевая кислота (Депакин); эритромицин; амоксициллина /клавуланат (Аугментин, Амоксиклав); кетоконазол (Низорал); хлорпромазин (Аминазин); эзетимиб (Эзетрол); аминогликозиды; амиодарон (Кордарон); метотрексат; метилдопа (Допегит); толбутамид).

Медикаментозное лечение

Медикаментозное лечение проводится на протяжении всей жизни больного с момента установления диагноза или обнаружения гомозиготного носительства дефектного гена. Непрерывное лечение является залогом повышения показателей выживаемости. Необоснованное прекращение лечения чревато развитием необратимых изменений (в частности, печеночной недостаточности) и смертью больного.

· D-пеницилламин

Препарат выбора в лечении болезни Вильсона-Коновалова - D-пеницилламин (Купренил).

Купренил - это хелатор меди. Применяется внутрь, натощак (не следует принимать пищу за 1,5 ч до и после приема). Взрослым назначается c постепенным увеличением дозы с 250 мг/сут (до 2 г в день). Начальная доза для детей составляет 150 мг, в дальнейшем повышается до 750 мг в день. Доза делится на 4 приема. Увеличение дозы производится на 250 мг в неделю.

Повышение дозы проводят до достижения уровня экскреции меди с мочой 2000-5000 мкг/сутки.

В дальнейшем проводят поддерживающую терапию в дозе 750-1250 мг/сутки. Экскреция меди с мочой должна уменьшиться до 500-1000 мг/сутки. Связывает ионы меди, ртути, свинца, железа и кальция. При болезни Вильсона-Коновалова препарат усиливает экскрецию с мочой избытка меди, нормализуя ее содержание в тканях. Необходим постоянный мониторинг функции почек и печени. В первые 4-6 недель после начала специфической терапии контроль осуществляется еженедельно, далее в течение 6 месяцев - ежемесячно.

При адекватном лечении через 3-5 лет после начала терапии у 80% больных происходит полное исчезновение симптомов.

Побочные эффекты терапии купренилом:

- Ранние побочные эффекты:

На ранних этапах (в первый месяц) терапии у 20% пациентов наблюдается появление или ухудшение неврологической симптоматики, что связано с мобилизацией меди из депо. Приходится снизить дозу до 250 мг/сутки и постепенно повышать под контролем экскреции мочи.

В первые месяцы развиваются реакции гиперчувствительности - лихорадка, кожный зуд, сыпь, лимфаденопатия. При временной отмене препарата эти явления проходят. После купирования симптоматики терапию возобновляют в дозе 250 мг/сутки в комбинации с преднизолоном (таб.) в дозе 20-30 мг/сутки. В течение месяца дозу D-пеницилламина увеличивают с постепенной отменой преднизолона.

- Поздние побочные эффекты:

У 5-7% больных поздние побочные эффекты терапии развиваются после года лечения: дерматопатия, миастения, аутоиммунные расстройства (волчаночный синдром, синдром Гудпасчера). При развитии этих побочных реакций D-пеницилламин отменяется и назначается триентин.

D-пеницилламин должен быть также отменен при развитии значительной протеинурии -более 1 г/сутки.

· Пиридоксин (витамин В₆)

D-пеницилламин дает антипиридоксиновый эффект. Поэтому к терапии необходимо добавить пиридоксин в дозе 25-50 мг/сутки внутрь.

· Триентин.

Триентин - это хелатор меди. Используется при невозможности применения D-пеницилламина. Дозы: 1-2 г/сутки в 3 приема натощак. Тяжелым побочным эффектом является сидеробластная анемия.

· Препараты цинка.

Применяется цинка сульфат (Цинктерал) внутрь перед едой взрослым 0,4-1,2 г/сут в 3 приема.

Цинк способствует абсорбции меди и переводит медь в нетоксическую форму. Прием препаратов цинка относительно безопасен. Побочные эффекты: пищеварительные расстройства и головная боль. Цинк рекомендуется назначать пациентам с бессимптомным течением болезни Вильсона-Коновалова на ранних стадиях заболевания. Одновременное назначение цинка и D-пеницилламина (Купренил) не рекомендуется.

Хирургическое лечение

Пациентам с развившейся портальной гипертензией проводится трансюгулярное внутрипеченочное шунтирование.

Лечение варикозных вен пищевода, желудка, кишечника, а также асцита проводится как консервативными, так и хирургическими методами.

Ортотопическая трансплантация печени показана больным с развившейся фулминантной печеночной недостаточностью или пациентам с циррозом печени на поздней стадии, прогрессирующем, несмотря на проводимую терапию.

Лечение больного:

Режим палатный

Диета № 5

Rp: Sol. Citoflavini 10,0 ml in amp №10

D.S. Развести в 200 мл изитонического раствора NaCl, вводить в/в капельно

Rp: Sol. Heptrali 5,0 iml n amp №10

D.S.Вводить по 5 мл в/в струйно

Rp: Sol. Cortexini 10,0 ml in amp №10

D.S.Вводить по 10 мл в/м

Rp: Tab. Cuprenyl 0.25 № 100

D.S. Принимать по 1 таблетке 4 раза в день

Rp: Tab. Ursosani 0.25 №50

D.S. Принимать по 1 таблетке 2 раза в день

Rp: Tab.Verospironi 0.025 №20

D.S. Принимать по 1 таблетке 3 раза в день

Rp: «Duphalaci» 100 ml

D.S. Принимать по 25 мл утром натощак

Rp: Tab. Zinkteral № 25

D.S. Принимать по 1 таблетке 3 раза в день

Прогноз и профилактика

Прогноз при болезни Вильсона-Коновалова зависит от продолжительности заболевания и сроков начала терапии. Он благоприятный у тех пациентов, которым эффективная терапия проводилась до начала поражения печени и нервной системы.

Несвоевременно начатая терапия болезни Вильсона-Коновалова обусловлена трудностями диагностики, которые связаны с тем, что у людей в возрасте до 40 лет заболевание протекает с симптомами поражения печени неустановленного генеза или сопровождается только повышением уровня печеночных трансаминаз в крови. Это часто приводит к ошибкам в диагностике болезни Вильсона-Коновалова. Как правило, признаки патологии печени появляются у пациентов в возрасте 8-16 лет, а неврологические нарушения возникают к 20 годам.

После начала лечения болезни Вильсона-Коновалова улучшение состояния пациентов наступает примерно через 5-6 месяцев и сохраняется в течение 2 лет. Как правило, исчезают симптомы со стороны ЦНС

пациентов с болезнью Вильсона-Коновалова и циррозом печени нередко диагностируются такие его осложнения, как: портальная гипертензия, варикозные вены пищевода, желудка и кишечника, гиперспленизм с возникновением лейко- и тромбопении.

Без лечения заболевание приводит к летальному исходу (примерно в возрасте 30 лет) в результате печеночной, почечной недостаточности, а также геморрагических осложнений. Показатель смертности среди больных с возникшей фулминантной печеночной недостаточностью составляет 70%. Течение болезни Вильсона-Коновалова с развитием фулминантной печеночной недостаточности чаще наблюдается у женщин, чем у мужчин (4:1).

Для больного прогноз для жизни при поддержании постоянной терапии купренилом относительно благоприятный. Прогноз для полного выздоровления неблагоприятный, т.к. заболевание необратимое. Для трудоспособности прогноз неблагоприятный, т.к. уже имеется инвалидность 2 группы по данному заболеванию.

Профилактика – специфической профилактики не существует. Члены семьи пациента с болезнью Вильсона-Коновалова должны быть обследованы. С этой целью собирается их анамнез, проводится физикальное обследование, определяются уровни печеночных аминотрансфераз в сыворотке крови, оцениваются показатели сывороточного церулоплазмина, меди; изучаются параметры 24-часовой экскреции меди с мочой. При отрицательных анализах биопсия печени не проводится. При осмотре глаз с помощью щелевой лампы можно обнаружить кольца Кайзера-Флейшера. Всем родственникам пациентов с болезнью Вильсона-Коновалова рекомендуется пройти генетическое тестирование.

Эпикриз

Больной Шебулдаев Александр Алексеевич 46 лет(04.03.1966) поступил в клинику с жалобами на тремор рук, больше правой эпизодической тремор тела, головы, усиливающийся в состоянии психоэмоционального напряжения, дискомфорт и болезненность в правом и левом подреберье после приема пищи, слабость, головокружение, чувство тревоги, беспокойства, кровоточивость десен.

Из анамнеза известно считает себя больным с 1972 года, когда перенес острый вирусный гепатит А, по поводу которого лечился в инфекционной больнице № 3, после чего было выявлено повышение трансаминаз, увеличение печени.

Постоянно наблюдался в инфекционной больнице № 3 и в 1979 г. при скрининговом обследовании было выявлено снижение церулоплазмина. Для дообследования был направлен в НИИЭМ, где при обследовании выявили кольца Кайзера-Флейшера, сохранялся низкий церулоплазмин, повышенные АЛТ, АСТ, снижение гемоглобина, лейкопения. Был поставлен диагноз – болезнь Вильсона-Коновалова, назначен купренил 300мг, витамины группы В. Купренил постоянно не принимал. До 2000 года состояние было стабильным.

В 2000 г. состояние ухудшилось – появились жалобы на головные боли, головокружение, перебои в работе сердца, тошноту, тремор рук. Был госпитализирован в НИИЭМ, где был проведен плазмоферез, который пациент перенес плохо, отмечал повышение температуры, диарею, слабость, похудание в течение 3 месяцев. Было рекомендовано увеличение дозы купренила до 750 мг. Состояние больного в течение года улучшилось и стабилизировалось. До 2010 года ухудшений не было.

В 2010 году состояние ухудшилось и в связи с потерей сознания, больной был госпитализирован в Колпинскую болницу, затем переведен в НИИЭМ для обследования и коррекции дозы купренила. Доза купренила была увеличена до 1000 мг.

В 2011 году больной отметил нарастание дрожи в руках, медлительность, нарушение речи, был планово госпитализирован в НИИЭМ, где после проведенного обследования нашли ухудшение со стороны печени, пищеварительной системы– уменьшение размеров печени по УЗИ, крупноузловой цирроз, портальная гипертензия, варикозное расширение вен пищевода 1 ст, лейкопения, тромбоцитопения; ЖКБ, калькулезный холецистит. С 2011 года получил 2 группу инвалидности по данному заболеванию.

Данная госпитализация плановая в больницу Петра великого, для коррекции симптоматической и патогенетической терапии и обследования.

В стационаре было проведено обследование – в неврологическом статусе выявлено нарушение координации движений – мозжечковая атаксия, имеются симптомы псевдобульбарного паралича – дисфагия, дисфония, дизартрия (поражение IX,X,XII пар ЧМН), а также наличие рефлексов орального автоматизма.

Показатели внутрисосудистой активации тромбоцитов от 03.04.12 - заключение: показатели ВАТ повышены за счет суммы активных форм тромбоцитов.

Агрегация тромбоцитов от 03.04.12 - заключение: Резко снижена концентрация тромбоцитов. Агрегация тромбоцитов резко снижена со всеми индукторами, кроме ристомицина.

ЭХО-ЭГ от 07.03.12 -смещение М-ЭХО не получено. Умеренное расширение 3-го желудочка. Выраженное расширение боковых желудочков.

Консультация гепатолога от 02.04.12 - заключение: гепатолентикулярная дегенерация, дрожательная форма. Цирроз печени, класс А по Чайлд-Пью. Портальная гипертензия (гиперспленизм, ВРВП 1 ст). портальная гастропатия. ЖКБ. Калькулезный холецистит, вне обострения. Язвенная болезнь желудка, вне обострения.

Консультация окулиста - кольца Кайзера-Флейшера. Начальная катаракта

Было назначено лечение – диета №5; цитофлавин 10,0 на 200,0 NaCl в/в;

Гептрал 5,0 в/в струйно; кортексин 10,0 в/м; комбилипен 2,0 в/м; купренил 1000 мг/сутки;

Урсосан 500 мг/сутки; Верошпирон 75 мг/сутки; Дюфалак 25 мг; цинктерал по 1 таблетке 3 раза в день.

На фоне проводимой терапии состояние пациента начало улучшаться – тремор уменьшился, психоэмоциональное состояние стабилизировалось.

Рекомендации: режим палатный, диета №5, продолжение консервативной терапии;

Дополнительные обследования: клинический анализ крови (эритроциты, гемоглобин, лейкоциты и лейкоцитарная формула, тромбоциты, СОЭ); б/х анализ крови (содержание церулоплазмина, печеночных ферментов, общий белок, холестерин, билирубин); ЭКГ; УЗИ брюшной полости и почек; МРТ головного мозга; консультация окулиста.

Жалобы на тремор рук, тела, эпизодический тремор головы, дискомфорт и болезненность в правом и левом подреберье после приема пищи.

Жалобы на тремор рук, тела, головы дискомфорт в правом и левом подреберье после приема пищи.

Жалобы на тремор рук, тела, эпизодический тремор головы; дискомфорт и болезненность в правом и левом подреберье после приема пищи.

Список литературы:

· Болезни нервной системы под ред. Н. Н. Яхно, Д. Р. Шультмана, П. В. Мельничука. Москва «Медицина» 1995.

· С. Д. Подымова. Болезни печени Руководство для врачей. Москва. Медицина, 1993 г.

· И. А. Иванова-Смоленская «Болезнь Вильсона-Коновалова» Журнал «Нервы», 2006, № 4

· А. Ю. Макаров, Д. В. Гуревич, Л.Г. Гончарова, и др. “ Клиническая неврология“ Санкт-Петербург, 2002 г. -592 с.

· А. А. Скоромец. “ Топическая диагностика заболеваний нервной системы“, Ленинград, 1989 г.

Дата добавления: 2015-08-14 | Просмотры: 827 | Нарушение авторских прав