 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Академическая история болезни
Ф.И.О. пациента: Шебулдаев Александр Алексеевич, 46 лет (04.03.1966)
Диагноз: основной: Гепатолентикулярная дегенерация (болезнь Вильсона-Коновалова), дрожательная форма. Осложнения: Вильсоновский цирроз, класс А по Чайлд-Пью. Портальная гипертензия (варикозное расширение вен пищевода I ст., спленомегалия, тромбоцитопения, портальная гастропатия). Сопутствующие заболевания: Хронический гастродуоденит, вне обострения. Хронический калькулезный холецистит. Желчно-каменная болезнь.
Куратор: студентка 4 курса 424 гр. Веселова Е.В.
Срок курации: с 05.04.12 по 14.04.12
Санкт-Петербург
2012г. Паспортная часть
Ф.И.О. Шебулдаев Александр Алексеевич Возраст: 46 лет Дата рождения: 04.03.1966 г. Пол: мужской Место жительства: г. Санкт-Петербург, Колпинский район, Заводской пр.,д.4, кв.63 Место работы: не работает, инвалид 2 группы Дата госпитализации: 29.03.2012, планово Кем направлен больной: поликлиника № 95
Жалобы
Жалобы на момент поступления – тремор рук, больше правой, эпизодический тремор тела, головы, усиливающийся в состоянии психоэмоционального напряжения, дискомфорт и болезненность в правом и левом подреберье после приема пищи, слабость, головокружение, чувство тревоги, беспокойства, кровоточивость десен. Со стороны других органов и систем: - со стороны сердечно-сосудистой системы – жалобы на головные боли средней интенсивности, возникающие на фоне подъема АД. Болей в области сердца, сердцебиения, перебоев в работе сердца, отеков, одышки нет. - со стороны дыхательной системы – болей в грудной клетке, кашля, одышки нет - со стороны пищеварительной системы – жалобы на отрыжку, изжогу, возникающую после приема пищи, отмечает нарушения стула (запоры); болей в области живота, тошноты, рвоты нет. Аппетит сохранен - со стороны мочевыделительной системы – болей в поясничной области нет, отеков на лице нет, дизурических явлений и нарушений мочеиспускания нет. - со стороны нервной системы – слабость, снижение работоспособности, замедленность речи, нарушение концентрации внимания, снижение памяти, эмоциональная лабильность, нарушение сна. На момент осмотра жалобы сохраняются.
Anamnesis morbi Считает себя больным с 1972 года, когда перенес острый вирусный гепатит А, по поводу которого лечился в инфекционной больнице № 3, после чего было выявлено повышение трансаминаз, увеличение печени. Постоянно наблюдался в инфекционной больнице № 3 и в 1979 г. при скрининговом обследовании было выявлено снижение церулоплазмина. Для дообследования был направлен в НИИЭМ, где при обследовании выявили кольца Кайзера-Флейшера, сохранялся низкий церулоплазмин, повышенные АЛТ, АСТ, снижение гемоглобина, лейкопения. Был поставлен диагноз – болезнь Вильсона-Коновалова, назначен купренил 300мг, витамины группы В. Купренил постоянно не принимал. До 2000 года состояние было стабильным. В 2000 г. состояние ухудшилось – появились жалобы на головные боли, головокружение, перебои в работе сердца, тошноту, тремор рук. Был госпитализирован в НИИЭМ, где был проведен плазмоферез, который пациент перенес плохо, отмечал повышение температуры, диарею, слабость, похудание в течение 3 месяцев. Было рекомендовано увеличение дозы купренила до 750 мг. Состояние больного в течение года улучшилось и стабилизировалось. До 2010 года ухудшений не было. В 2010 году состояние ухудшилось и в связи с потерей сознания, больной был госпитализирован в Колпинскую болницу, затем переведен в НИИЭМ для обследования и коррекции дозы купренила. Доза купренила была увеличена до 1000 мг. В 2011 году больной отметил нарастание дрожи в руках, медлительность, нарушение речи, был планово госпитализирован в НИИЭМ, где после проведенного обследования нашли ухудшение со стороны печени, пищеварительной системы– уменьшение размеров печени по УЗИ, крупноузловой цирроз, портальная гипертензия, варикозное расширение вен пищевода 1 ст, лейкопения, тромбоцитопения; ЖКБ, калькулезный холецистит. С 2011 года получил 2 группу инвалидности по данному заболеванию. Данная госпитализация плановая в больницу Петра великого, для коррекции симптоматической и патогенетической терапии и обследования. Anamnesis vitae Родился 04.03.1966 г. в г. Колпино, рос и развивлся в соответствии с возрастом. В школу пошел с 7 лет, окончил 8 классов, техникум, затем пошел работать фрезеровщиком. В армии не служил из-за поставленного в 1979 г. диагноза болезнь Вильсона-Коновалова. Материально-бытовой анамнез – материально-бытовые условия условия удовлетворительные, проживает в отдельной квартире. Режим и характер питания – удовлетворительный, питается регулярно, 3 раза в день. Диету не соблюдает. Перенесенные заболевания – в детстве ОРЗ, ОРВИ, в 1972 г – острый вирусный гепатит А. 2011 г. – удаления папилломы с грудного отдела пищевода, хронический гастродуоденит, вне обострения; хронический калькулезный холецистит, вне обострения; ЖКБ; нарушение минерального обмена почек. Привычные интоксикации – курит больше 20 лет по 5 сигарет в день; употребление алкоголя, наркотических и сильнодействующих веществ отрицает. Наследственность не отягощена. Семейный анамнез – не женат, есть дочь. Аллергологический анамнез – аллергических реакций на лекарственные препараты, пищевые продукты и бытовые аллергены не отмечает. Эпидемиологический анамнез – ТВ, малярию, тифы, кишечные инфекции, ВИЧ-инфекцию отрицает. За последние 6 месяцев контакта с инфекционными больными не имел, у стоматолога не лечился. Гемотрансфузии отрицает. Страховой анамнез – имеется страховой полис. Инвалид 2 группы с 2011 года. Последняя ФЛГ – 19.09.2011 – без патологии.
Объективное исследование Общий осмотр
Состояние – средней тяжести Сознание ясное Положение больного – активное Конституционный тип - гиперстенический Питание повышенное Внешний вид соответствует возрасту Антропометрические данные - рост 185 м, вес 106 кг, ИМТ - 31 Кожные покровы обычной окраски, умеренной влажности, тургор не изменен, рубцов и высыпаний нет. Видимые слизистые - обычной окраски, влажности, чистые. Подкожно – жировая клетчатка развита умеренно, толщина кожной складки на уровне пупка 6 см. Волосяной покров равномерный, симметричный, оволосение по мужскому типу. Волосы блестящие, не ломкие. Ногти не ломкие, не слоящиеся, без грибковых поражений. Отмечаются отеки стоп и голеней, больше с левой стороны. Периферические лимфатические узлы - подчелюстные, подбородочные, затылочные, передние и задние шейные, над- и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные – не пальпируются. Голова обычной формы. Выражение лица без особенностей. Глазные щели и носогубные складки симметричны. Экзофтальма нет. Щитовидная железа визуально не увеличена, зобы нет. При пальпации щитовидная железа не увеличена. Костно-мышечная система. Опорно-двигательный аппарат без изменений. Позвоночник правильной S- образной формы. Движения в позвоночнике в полном объеме. Суставы обычной конфигурации, симметричные. Активные и пассивные движения в полном объеме, безболезненные. Мышечная система развита удовлетворительно, симметрично. Тонус мышц сохранен.
Сердечно-сосудистая система
Осмотр области сердца Форма грудной клетки в области сердца не изменена. Сердечного горба нет. Верхушечный толчок не визуализируется. Сердечного толчка нет. Эпигастральная пульсация отсутствует. Ретростернальной пульсации набухания шейных вен, каротидной пляски нет.
Пальпация Пульс симметричен на обеих лучевых артериях, ритмичный, твердый, полный, величина и форма пульса не изменены. Частота пульса 75 ударов в минуту. Верхушечный толчок не пальпируется. Сердечный толчок, систолическое и диастолическое дрожание не пальпируются.
Перкуссия Границы относительной сердечной тупости Правая: в 4 межреберье - на 1см кнаружи от окологрудинной линии в 3 межреберье - по правому краю грудины. Верхняя: в 4 межреберье между линиями левой грудинной и окологрудинной линиями Левая: в 5 межреберье на 1см кнутри от левой среднеключичной линии в 4 межреберье на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии в 3 межреберье на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии
Границы абсолютной сердечной тупости Правая: в 4 межреберье по левому краю грудины. Верхняя: на уровне 4 ребра между линиями левой грудинной и окологрудинной Левая: в 5 межреберье на 1,5 см кнутри от левой границы относительной сердечной тупости.
Перкуссия сосудистого пучка Сосудистый пучок в 1 и 2 межреберьях слева и справа не выходит за пределы грудины.
Аускультация Тоны сердца ритмичные, приглушенные. ЧСС 75 ударов в 1 минуту. Дефицита пульса нет. На верхушке 1 тон громче 2 тона, шумов нет. На основании сердца во 2 межреберье слева и справа у края грудины 2 тон громче 1 тона, акцент 2 тона на аорте, шумов нет. У основания мечевидного отростка грудины 1 тон громче 2 тона, шумов нет. В точке Боткина-Эрба шумов нет. Артериальное давление 130/80 мм рт.ст Дыхательная система
Осмотр грудной клетки Грудная клетка обычной формы. Обе половины грудной клетки симметричны, одинаково участвуют в акте дыхания. Дыхание глубокое, ритмичное, без участия вспомогательной мускулатуры. Тип дыхания брюшной. Частота дыхательных движений 13 в минуту
Пальпация Грудная клетка безболезненна, эластична. Голосовое дрожание на передней и задней поверхности не изменено, одинаково с обеих сторон.
Перкуссия Топографическая перкуссия Нижние границы легких Линия Правое легкое Левое легкое л. окологрудинная 6 ребро - л. среднеключичная 6 ребро - л. передняя подмышечная 7 ребро 7 ребро л. средняя подмышечная 8 ребро 9 ребро л. задняя подмышечная 9 ребро 9 ребро л. лопаточная 10 ребро 10 ребро л. околопозвоночная остистый отросток 11 грудного позвонка
Верхние границы легких Высота стояния верхушек спереди на 3 см выше уровня ключицы с обеих сторон, сзади – на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка с обеих сторон. Ширина перешейков полей Кренига 6 см с обеих справа и слева. Активная подвижность легочного края по средней подмышечной линии 6 см слева и справа.
Сравнительная перкуссия Над всей поверхностью легких над симметричными участками определяется ясный легочный звук.
Аускультация Над всей поверхностью легких выслушивается жесткое дыхание. Побочные дыхательные шумы не выслушиваются. Бронхофония с обеих сторон не изменена.
Пищеварительная система Осмотр полости рта Язык обычных размеров, влажный, сосочки выражены, слизистая оболочка языка розового цвета, обложена белым налетом. Заедов в углах рта, язв и высыпаний нет. Миндалины не выходят за пределы небных дужек. Зев обычного цвета. Десны не изменены.
Осмотр живота Живот правильной формы, увеличен за счет подкожно-жировой клетчатки, симметричный, активно участвует в акте дыхания. Пупок втянут. Рубцов и высыпаний нет. Грыжевых выпячиваний и грубого увеличения органов нет.
Пальпация Поверхностная пальпация При поверхностной пальпации живот мягкий, определяется дискомфорт и болезненность в правом подреберье. Грубых анатомических изменений нет. Симптомы раздражения брюшины отрицательные.
Глубокая пальпация При глубокой пальпации в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка эластической консистенции, гладкая, подвижная, мягкая, не урчащая, безболезненная. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка эластичная, подвижная, с ровной поверхностью, урчащая, безболезненная. Поперечно-ободочная кишка не пальпируется. Большая кривизна желудка не пальпируется. Методом пальпаторной перкуссии и аускультофрикции определяется на 2 см выше пупка.
Аускультативно – выслушивается перистальтика.
Гепатолиенальная система
Печень – на 2 см выступает из-под края реберной дуги, размеры по Курлову 12: 11:10 см. Желчный пузырь не пальпируется, безболезненный в точке Кера. Симптомы Ортнера, френикус, Мюсси, Кера, Курвуазье – отрицательные. В левом подреберье селезенка пальпируется. Перкуторно определяется между 8 и 12 ребрами по средней подмышечной линии.
Мочевыделительная система Осмотр области поясницы В области поясницы видимых изменений нет. Поясничные мышцы хорошо контурируются. Ассиметрии нет.
Пальпация Почки в положении стоя и лежа на спине не пальпируются. Пальпация безболезненная. При пальпации мочеточниковые точки безболезненны.
Перкуссия Синдром поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон.
Психический статус Психическое состояние стабильное. Сознание ясное, выражение лица осмысленное, речь замедленная. Ориентация в месте и времени сохранена. Отмечаются нарушения сна, тревога, беспокойство; снижение памяти, концентрации внимания.
Неврологический статус Черепно-мозговые нервы I пара – обонятельный нерв. Поочередно проверяется проходимость носовых ходов, для чего одну ноздрю зажимают и просят вдохнуть и выдохнуть воздух другой. Контролем служит движение бумажки струей воздуха. Также поочередно предлагается определить запах одной и другой ноздрей нерезко пахнущего ароматического вещества (резко пахнущее вещество помимо обонятельного нерва воспринимается V и VII парами ЧН). При проверке обоняния глаза и рот испытуемого должны быть закрыты. обонятельные нервы: обоняние сохранено, запахи узнает и различает. II пара – зрительный нерв. Опрос: При нарушении высших корковых функций выясняем, может ли больной (при сохранной остроте зрения) читать, писать, нет ли нарушения письменного счета, правильно ли он определяет предметы, их форму, расстояние между ними. Нет ли искр, светящихся точек, где они локализуются - перед глазами или в каком-либо поле зрения, нет ли восприятия несуществующих картин, цвета и др.
Исследование функции зрительного нерва. Острота зрения определяется с помощью таблиц Головина-Сивцева для каждого глаза в отдельности с расстояния 5 метров. При отсутствии таблиц больной должен сосчитать пальцы с расстояния пяти метров на темном фоне, что соответствует первой строке таблицы Головина-Сивцева. Если у больного снижено зрение и счет пальцев с расстояния пяти метров затруднен, то указывается, на каком расстоянии от глаз он в состоянии сосчитать пальцы. Обязательно отмечается возможность и степень коррекции сниженной остроты зрения. В истории болезни делается запись: Vis OD-, Vis OS-.
Исследование полей зрения (пространства, которое видит неподвижный глаз) производится ориентировочными методами и на периметре, в ряде случаев приходится пользоваться услугами окулистов. При ориентировочной проверке полей зрения больного просят разделить полотенце пополам. Взор при этом должен быть фиксирован. Поле зрения каждого глаза проверяется раздельно (один глаз при проверке прикрывается). При наличии выпадения поля зрения больной делит ту половину, которую видит. При втором методе ориентировочной проверки полей зрения врач сравнивает поле зрения больного со своим. Для этого он садится напротив больного, обследуемый и обследующий фиксируют взор на переносице друг у друга, врач перемещает предмет по вертикали и по горизонтали на уровне глаз, интересуясь, видит ли его больной. При нормальном поле зрения больной видит белый цвет латерально на 90°, книзу - на 70°, вверх и медиально - на 60°. Осмотр зрачков. Зрачки симметричны. Прямая и содружественная реакция на свет сохранена
Острота зрения не снижена. Цветоощущение не нарушено. Выпадения полей зрения нет. Глазное дно не осматривалось. III, IV, VI пара Исследование всех трёх пар (III – глазодвигательный нерв, IV – блоковый нерв, VI - отводящий) глазодвигательных нервов ведётся одновременно. У больного спрашивают, нет ли двоения в глазах. Определяются: ширина глазных щелей, положение глазных яблок, форма и величина зрачков, зрачковые реакции, объём движений верхнего века и глазных яблок. Диплопия — признак иногда более тонкий, чем объективно устанавливаемая недостаточность той или иной наружной мышцы глаза. При жалобах на диплопию необходимо выяснить, поражение какой мышцы (или нерва) вызывает это расстройство. Диплопия возникает или усиливается при взгляде в сторону поражённой мышцы. Недостаточность mm.rectus lateralis et medialis вызывает двоение в горизонтальной плоскости, а других мышц — в вертикальной или косых плоскостях. Определяется ширина глазных щелей: сужение при птозе верхнего века (одно-, двустороннее, симметричное, несимметричное); расширение глазной щели вследствие поднятия верхнего века. Наблюдают возможные изменения положения глазных яблок: экзофтальм (одно-, двусторонний, симметричный, несимметричный), энофтальм, косоглазие (одно-, двустороннее, сходящееся или расходящееся по горизонтали, расходящееся по вертикали — симптом Гертвига-Мажанди), усиливающееся при взгляде в одном из направлений. Обращают внимание на форму зрачков (правильная — округлая, неправильная — овальная, неравномерно вытянутая, многогранная или фестончатая — «изъеденность» контуров); на величину зрачков:
Важным является исследование реакции зрачков на свет. Проверяется как прямая, так и содружественная реакция каждого зрачка в отдельности. Лицо больного обращено к источнику света, глаза открыты; исследующий, закрывая сначала плотно своими ладонями оба глаза исследуемого, отнимает быстро одну из своих рук, наблюдая таким образом прямую реакцию зрачка на свет; так же исследуется другой глаз. В норме реакция зрачков на свет живая — при физиологической величине 3-3,5 мм, затемнение приводит к расширению зрачка до 4-5 мм, а освещение — к сужению 1,5-2 мм. Для обнаружения содружественной реакции один глаз исследуемого закрывается ладонью; в другом открытом глазу наблюдается расширение зрачка; при отнятии руки от закрытого глаза в обоих происходит одновременное содружественное сужение зрачков. То же производится в отношении другого глаза. С целью исследования конвергенции врач просит больного посмотреть на молоточек, отодвинутый от больного на 50 см и расположенный посередине. При приближении молоточка к носу больного происходит схождение глазных яблок и удержание их в положении сведения при точке фиксации на расстоянии 3-5 см от носа. Реакция зрачков на конвергенцию оценивается по изменению их величины по мере сближения глазных яблок. В норме наблюдается сужение зрачков, достигающее достаточной степени на расстоянии точки фиксации в 10-15 см. Исследование реакции зрачков на аккомодацию производится следующим образом: один глаз больного закрывают, а другим просят поочерёдно фиксировать взгляд на далеко и близко расположенных предметах, оценивая изменение величины зрачка. В норме при взгляде вдаль зрачок расширяется, при переводе взгляда на близко расположенный предмет суживается. Для оценки движений глазного яблока исследуемому предлагается, не двигая головой, следить взором за передвигаемым кверху, книзу, вправо и влево пальцем или молоточком, причём может быть обнаружено ограничение движений глазного яблока кнутри, кнаружи, вверх, вниз, вверх и кнаружи, вниз и кнаружи (паралич или парез какой-либо наружной мышцы), а также отсутствие или ограничение произвольных содружественных движений глазных яблок влево, вправо, вверх, вниз (паралич или парез взора). глазодвигательные, блоковидные, отводящие нервы: глазные щели симметричные с обеих сторон. Результат: Косоглазия нет. Диплопия отсутствует. Зрачки симметричные. Реакция на свет живая, содружественная. Движения глазных яблок в полном объеме V пара – тройничный нерв. Выясняют у больного, не испытывает ли он болевых или других ощущений (онемение, ползание мурашек и т. д.) в области лица. Прощупывают точки выхода ветвей тройничного нерва, определяя, не являются ли они болезненными. Исследуют в симметричных точках лица в зоне иннервации всех трёх ветвей, а также в зонах Зельдера с помощью иглы болевую чувствительность, с помощи ватки — тактильную. Для исследования двигательной функции определяют, не происходит ли смещение нижней челюсти при открывании рта. Затем исследующий накладывает ладони на височные и жевательные мышцы последовательно и просит больного несколько раз стиснуть и разжать зубы, отмечая степень напряжения мышц с обеих сторон и её равномерность. Для оценки функционального состояния тройничного нерва имеет значение исследование конъюнктивального, корнеального и нижнечелюстного рефлексов. тройничные нервы: корнеальный, мандибулярный рефлексы сохранены, живые. Жевательная мускулатура развита хорошо, симметрично. Движения нижней челюсти совершаются в полном объеме. Болей в области лица не отмечает. Поверхностная чувствительность D=S. Болезненность при надавливании на тригеминальные точки D=S (область foramen supraorbitale, foramen infraorbitale, foramen mentale). Чувствительность на передних двух третях языка сохранена, симметрична. VII пара – лицевой нерв. Начиная осмотр больного, прежде всего необходимо отметить наличие или отсутствие нарушений мимики и движения мимических мышц. При поражении лицевого нерва происходит сглаживание природных складок на лбу, носогубной складки. Обращают внимание на ширину глазной щели, расположение бровей и т.д. Больному предлагается выполнить ряд тестов:
Следует проследить, выполняются ли движения одинаково с обеих сторон. Также у больного необходимо проверить вкусовую чувствительность на передних 2/3 языка Результат: лицо симметричное, лобные и носогубные складки, углы рта симметричны на обеих половинах лица. Пациент может зажмуривать глаза и нахмуривать брови, наморщивать лоб, надувать щеки (симметрично). Слезотечения или сухости глаз не наблюдается. VIII пара – преддверно-улитковый Дата добавления: 2015-08-14 | Просмотры: 1362 | Нарушение авторских прав |