АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ЛЕЧЕНИЕ АЛКОГОЛИЗМА И АЛКОГОЛЬНЫХ ПСИХОЗОВ

При оказании медицинской помощи больным алкоголизмом перед врачом может стоять несколько задач: устранение состояния интоксикации в связи с длительным массивным употреблением алкоголя и купирование абстинентного синдрома, терапия острых алкогольных психозов и собственно лечение алкоголизма, т.е. алкогольной зависимости (в том числе реабилитация больных).

Купирование абстинентного синдрома — важный этап противоалкогольной терапии. Поскольку тяжелопротекающая абстиненция является основным поводом обращения к врачу, в большинстве случаев лечение начинают с дезинтоксикации. Учитывая, что одним из основных проявлений абстинентного синдрома служит непреодолимая тяга к спиртному, активная противоалкогольная терапия не может быть начата до тех пор, пока наиболее тяжелые проявления абстиненции не будут купированы.

Набор средств для дезинтоксикации определяется тяжестью состояния больного, индивидуальными особенностями симптоматики. Средства, применяемые в этом случае, не отличаются специфичностью, поэтому врач может свободно варьировать выбор конкретной схемы лечения. Важным является сочетание введения жидкости извне (в виде обильного питья, парентерального введения полиионных растворов, содержащих ионы натрия, калия, магния, гидрокарбоната, внутривенного капельного вливания растворов глюкозы, гемодеза, полиглюкина и пр.) и мочегонных средств под контролем диуреза. Другой важной составной частью терапии абстинентного синдрома является введение ноотропов (пирацетама, пиридитола, фенибута, пантогама) и средств, улучшающих работу печени (эссенциале, гептрал). Могут быть использованы и другие неспецифические средства дезинтоксикации — метиленовый синий, донаторы сульфгидрильных групп (унитиол, тиосульфат натрия). Для ускорения собственных дезинтоксикационных процессов назначают малые дозы инсулина, субрвотные дозы апоморфина и пиротерапия (в виде введения пирогенала).

Назначают симптоматические средства, нормализующие работу сердечно-сосудистой системы, — гипотензивные (адельфан, клофелин), β-блокаторы (анаприлин), блокаторы кальциевых каналов (коринфар, верапамил, кардил) и α-блокаторы (пирроксан, бутироксан). Большое значение имеет применение психотропных средств для уменьшения тревоги, улучшения сна, нормализации работы вегетативной нервной системы. Назначают различные транквилизаторы (дозы средств должны быть достаточно высокими в соответствии с повышенной толерантностью к седативным препаратам). Широко используют нейролептики, которые не только вызывают успокоение, но и снижают АД, обладают противорвотным действием. В первые дни приходится назначать относительно большие дозы барбитуратов (до 0,3 фенобарбитала), поскольку стандартные дозы снотворных средств бывают недостаточны. Весьма важной является витаминотерапия: применяются достаточно высокие дозы аскорбиновой кислоты, витаминов группы В (особенно В₁, никотиновой кислоты). Показана высокая эффективность при абстинентном синдроме таких методов, как рефлексотерапия, гипербарическая оксигенация, гемосорбция и плазмаферез, однако из-за большой трудоемкости они используются нечасто. Постоянно обсуждается вопрос о возможности применения этилового спирта для купирования абстиненции. Действительно, небольшие дозы алкоголя являются эффективным и специфичным средством при абстиненции, однако в большинстве случаев психологически правильнее воздержаться от его применения. Исключение составляют случаи тяжелого абстинентного синдрома, при которых возникает опасность развития делирия и тяжелых соматических осложнений. В этом случае можно дать больному однократно до 50 г спирта (100— 150 мл водки).

Лечение алкогольной зависимости является сложной терапевтической задачей. Набор используемых методов и средств достаточно велик, однако следует учитывать, что при всем их разнообразии в основе любого метода лежит правильно организованная психотерапия. Назначение сенсибилизирующих средств, любые физиотерапевтические методики неэффективны, если они не будут сопровождаться соответствующей личности больного психотерапией. Во многих случаях психотерапевтическое лечение бывает эффективно без дополнительного лекарственного воздействия (гипноз, эмоционально-стрессовая терапия по Рожнову, метод Довженко).

Сенсибилизирующая противоалкогольная терапия проводится с применением антабуса (тетурам, дисульфирам, эспераль), метронидазола, фурадонина и фуразолидона. Наибольшее распространение в антиалкогольной сенсибилизирующей терапии получил антабус (тетурам). Тетурам задерживает метаболизм алкоголя на стадии ацетальдегида, оказывающего токсическое действие на организм, поэтому прием алкоголя на фоне тетурамотерапии приводит к возникновению тяжелой (иногда опасной) соматовегетативной реакции, сходной в своих проявлениях с тяжелым абстинентным синдромом. Часто больные испытывают при этом страх смерти. Возникает одышка, иногда рвота. Действие тетурама может быть продемонстрировано больному в стационаре (метод провокации), чаще бывает достаточно объяснить больному возможные последствия приема алкоголя. Имеются противопоказания к назначению тетурама (цирроз печени, тяжелые сердечно-сосудистые заболевания и т.д.).

Имеет также распространение видоизмененный вариант сенсибилизирующей терапии — создание в организме депо антабуса. Для этого подкожно или внутримышечно имплантируется 10 стерильных специально приготовленных таблеток антабуса (эспераля) по 0,1 г. Трудно определить количество тетурама, поступающего из этого депо в организм, но бесспорно, что эта имплантация также является мощным психотерапевтическим фактором.

Условно-рефлекторная терапия (УРТ) основана на принципах учения И. П. Павлова об условно-рефлекторной деятельности. Вырабатывается отрицательная реакция (рвота) на запах и вкус алкоголя на фоне действия рвотных средств (апоморфина, эметина, отвара баранца и т.д.). Отрицательный условный рефлекс можно выработать при сочетании действия каких-либо других препаратов, вызывающих дискомфортное состояние у больного в сочетании с запахом алкоголя или приемом небольшого количества спиртного. Следует учитывать, что для выработки условного рефлекса требуется многократное сочетание условного и безусловного раздражителя (от 8 до 20 раз), при этом выработанный рефлекс нестоек и требует повторного подкрепления через 6—7 мес.

Психотерапия может быть и самостоятельным методом лечения, направленным на перестройку жизненных установок и мотивации поведения больного по преодолению пагубной привычки. Применяются как индивидуальные методы (аутотренинг, гипноз, рациональная психотерапия, психоанализ, НЛП), так и групповые методики (психодрама, гештальт-терапия и пр.). На принципах психотерапии построена взаимопомощь больных алкоголизмом в обществах «Анонимных Алкоголиков» (АА). Приняв решение об отказе употреблять спиртные напитки, пациенты свободно обсуждают причины и обстоятельства, способствующие злоупотреблению спиртными напитками, и пути выхода из подобной ситуации, занимаются поиском больных, нуждающихся в такой помощи.

Врачи и пациенты отмечают, что становление ремиссии при алкоголизме — это длительный и мучительный процесс. В течение нескольких месяцев после лечения больные могут испытывать раздражение, нарушение сна, расстройство потенции, подавленность и отчетливые признаки депрессии. Нередко отмечается явление «сухой абстиненции», когда признаки абстинентного синдрома (тревога, тремор, тахикардия и др.) возникают на фоне длительного воздержания. Иногда это заставляет больного принять алкоголь. Все сказанное делает необходимым проведение реабилитационных мероприятий, включающих обеспечение занятости больного (трудотерапии), семейную психотерапию, назначение психотропных средств — антидепрессантов (миансерина, коаксила, анафранила, флюоксетина, пароксетина, гептрала), нейролептиков (неулептила, сонапакса, эглонила, этаперазина) и тимостабилизаторов (карбамазе-пина).

Надежные статистические данные об отдаленных результатах лечения или самостоятельного отказа больных от злоупотребления алкоголем отсутствуют. По обобщенным наблюдениям, можно считать, что ремиссия продолжительностью до

1 года бывает у 50 % лечившихся от алкоголизма. Более продолжительные по срокам ремиссии встречаются реже. В целом же более чем у 90 % лечившихся от алкоголизма больных в различные сроки возникают рецидивы, и только у 3—5 % больных алкоголизмом наблюдаются ремиссии свыше 5 лет.

Лечение алкогольных психозов обычно включает в себя активные дезинтоксикационные мероприятия. При наличии отчетливой продуктивной психотической симптоматики требуется назначить специальные психотропные средства. Во всех случаях необходимо тщательно следить за соматическим состоянием больных, назначать витаминотерапию.

Лечение больных с алкогольным делирием целесообразно проводить в стационаре. Поскольку больные бывают резко возбуждены, на первом этапе основной задачей является купирование психомоторного возбуждения. В более мягких случаях для этого бывает достаточно назначения 20—30 мг диазепама (ре-ланиума) в сочетании с димедролом или пипольфеном. Однако в большинстве случаев требуется назначить более мощные средства — фенобарбитал (иногда в смеси со спиртом), средства для наркоза (гексенал, оксибутират натрия), нейролептики (галоперидол, дроперидол). Можно назначить и аминазин, но в связи с опасностью возникновения коллапсов его следует избегать у пожилых пациентов, при очевидных признаках энцефалопатии или сердечных заболеваний.

В дальнейшем основным методом лечения делирия становится дезинтоксикационная и общеукрепляющая терапия, описанная выше. Дезинтоксикация при делирии должна осуществляться активно, с применением капельного внутривенного вливания растворов и форсированным диурезом под контролем лабораторных данных. При наличии признаков обезвоживания (повышение гематокрита, сухость кожи, запавшие глаза, сухой обложенный язык) проводят регидратацию: введение изотонических растворов ионов и глюкозы, гемодеза и реополиглюкина. При наличии признаков задержки жидкости в организме (периферические отеки, профузный пот, одутловатое лицо, одышка) внутривенно вводят концентрированные растворы глюкозы и плазмы, назначают мочегонные (лазикс внутривенно). Важное значение имеют большие дозы препаратов общеметаболического действия (ноотропов, витаминов, аминокислот, гепатопротекторов). Учитывая высокую вероятность соматических и психоневрологических осложнений (пневмоний, сердечной недостаточности, энцефалопатии, корсаков-ского психоза и пр.), лечение тяжелых форм алкогольного делирия должно осуществляться особенно активно (см. раздел 25.4).

Лечение алкогольного галлюциноза и алкогольного параноида в первую очередь основано на применении психотропных антипсихотических средств (нейролептиков в сочетании с корректорами) — галоперидола, трифтазина, лепонекса (азалептина), тизерцина и др. Также проводится дезинтоксикационная и общеукрепляющая терапия, однако без применения нейролептиков эти виды лечения бывают малоэффективны.

После полного купирования алкогольного психоза может быть проведен курс лечения алкоголизма.

.Основными средствами в лечении корсаковского психоза являются большие дозы ноотропов (пирацетама, пиридитола, пантогама, церебролизина) и витаминов (особенно тиамина — витамина В₁). Следует учитывать, что активная терапия корсаковского психоза эффективна только при небольшой длительности заболевания (несколько недель). При стойких сохраняющихся годами амнестических расстройствах лечение ноотропами бывает бессмысленным, для уменьшения раздражительности могут быть назначены транквилизаторы, карбамазепин и небольшие дозы нейролептиков.

Дата добавления: 2015-08-26 | Просмотры: 790 | Нарушение авторских прав