Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина
Тразодон (Trazodone, Trittico) Является слабым, но высокоселективным блокатором транспортеров обратного захвата серотонина (индекс селективности ОЗС:ОЗН:ОЗД=52:1:1). В процессе метаболизма тразодона образуется активный метаболит т-хлорфенилпиперазин, который также, как исходное лекарственное средство является слабым, но селективным блокатором обратного захвата серотонина.
Тразодон способен также блокировать a1-адренорецепторы и 5-НТ2-рецепторы. Для него характерно сочетание тимолептического эффекта с анксиолитическим действием.
Основными показаниями для применения тразодона и других селективных ингибиторов обратного захвата серотонина являются:
· лечение депрессий как астено-адинамического, так и ажитированного типа;
· лечение обсессивно-фобических расстройств (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина в настоящее время рассматривают как средство выбора при данной группе патологии);
· лечение нейрогенной булимии (но не нервной анорексии!);
· лечение генерализованных панических состояний, социальных фобий (агорафобия и др.);
· лечение посттравматических стрессовых расстройств.
Лечение начинают с назначения тразодона в дозе 50 мг 3 раза в сутки. При необходимости дозу постепенно повышают на 50 мг каждые 3-4 дня до оптимальной (обычно 300-500 мг/сут).
НЭ: Тразодон лишен способности блокировать М-холинорецепторы, поэтому при его применении не развивается атропиноподобный синдром. Он не вызывает повышения внутриглазного давления и острой задержки мочи у лиц с глаукомой и доброкачественной гиперплазией предстательной железы. Прием тразодона не сопровождается тахикардией, что также связывают с его неспособностью блокировать М-холинорецепторы.
В отличие от неизбирательных блокаторов обратного захвата моноаминов для тразодона характерно крайне незначительное кардиотоксическое действие. Он не способен блокировать Na+-каналы миокарда и индуцировать аритмии.
Одним из характерных нежелательных эффектов ингибиторов обратного захвата серотонина является возникновение тошноты, рвоты, болей в животе (абдоминалгии), которые связывают с повышением концентрации серотонина и активацией 5-НТ2 и 5-НТ3-рецепторов в синапсах нервных сплетений желудка, кишечника и моторных ядер блуждающего нерва.
Прием селективных ингибиторов обратного захвата серотонина может сопровождаться развитием тремора, а в тяжелых случаях – судорожного синдрома.
За счет блокады a1-адренорецепторов при приеме тразодона возможно возникновение тяжелых эпизодов ортостатической гипотензии, которые сопровождаются брадикардией.
Все селективные ингибиторы обратного захвата серотонина несовместимы с ингибиторами МАО. Их совместное применение может вызвать резкое возрастание концентрации серотонина в синапсах ЦНС и возникновение «серотонинового синдрома», который характеризуется четкой стадийностью развития:
· вначале появляются метеоризм, спастические боли в животе, тошнота, рвота, диарея, приапизм;
· затем подключаются неврологические симптомы: акатизия (двигательное беспокойство), дизартрия, неусидчивость, тремор и миоклонические судороги;
· возможно некоторое повышение артериального давления, но оно не носит столь значительного характера, как при гиперкатехоламиновом синдроме, вследствие сочетанного применения ингибиторов МАО и неселективных ингибиторов обратного захвата моноаминов;
· терминальная стадия напоминает злокачественный нейролептический синдром: резко повышается температура тела, возникает потливость, лицо маскообразное, сальное.
В целом серотониновый синдром может развиваться постепенно, в течение 2-3 суток и носит более доброкачественный характер, чем гиперкатехоламиновый синдром при сочетании ингибиторов МАО и трациклических антидепрессантов.
Иногда прием тразодона сопровождается развитием неадекватных, длительных и болезненных эрекций (приапизм), которые у части пациентов могут вызывать в последующем стойкую импотенцию. Считают, что данное действие тразодона связано с его способностью блокировать a1-адренорецепторы пещеристых тел полового члена.
ФВ: таблетки продленного действия (ретард) по 150 мг.
Сертралин (Sertraline, Zoloft, Stimuloton) МД: Также является селективным блокатором обратного захвата серотонина (индекс селективности ОЗС:ОЗН:ОЗД=1.400:1:17), сочетающим высокую силу и селективность блокирующего действия. В процессе биотрансформации образует активный метаболит N-десметилсертралин.
Для сертралина характерно психорегулирующее действие без выраженного (как у тразодона) анксиолитического эффекта.
Сертралин применяют по тем же показаниям, что и все антидепрессанты этой подгруппы. Лечение начинают с дозы 50 мг 1 раз в сутки. При отсутствии эффекта дозу постепенно повышают на 50 мг каждую неделю до оптимальной (обычно 100-200 мг/сут).
Для сертралина характерен тот же спектр нежелательных эффектов, что и при использовании тразодона. Однако, он переносится значительно лучше, практически не вызывает приапизма. Наиболее часто сертралин вызывает тошноту, рвоту, нарушение сна (бессонницу).
ФВ: таблетки, покрытые оболочкой по 50 и 100 мг.
Флуоксетин (Fluoxetine, Prozac, Deprenon, Fluoxycare, Framex) МД: Является высокоактивным и селективным ингибитором обратного захвата серотонина. Индекс селективности ОЗС:ОЗН:ОЗД=4.444:15:1. Несмотря на то, что флуоксетин по селективности превосходит сертралин, он уступает ему в активности (силе) почти в 3 раза.
Флуоксетин обладает наименьшей блокирующей активностью в отношении a-адренорецепторов и М-холинорецепторов по сравнению с другими антидепрессантами этой группы и сопоставим с сертралином по способности блокировать Н1-гистаминовые рецепторы.
ФК: Флуоксетин представляет собой рацемическую смесь медленно элиминирующегося S-изомера и быстро элиминирующегося R-изомера, поэтому после приема флуоксетина в организме преобладает S-изомер. В процессе биотрансформации флуоксетина образуется активный метаболит – норфлуоксетин, обладающий еще более медленной элиминацией (t½=4-16 суток).
ФЭ: Флуоксетин оказывает тимоаналептическое действие в сочетании с ярким анксиолитическим эффектом. Это позволяет его использовать при тревожно-ажитированных формах и астенических вариантах депрессии.
Прием флуоксетина сопровождается ярким анорексигенным эффектом (за счет снижения потребности в пище). Иногда это свойство флуоксетина используют при лечении алиментарного ожирения.
Флуоксетин применяют по тем же показаниям, что и другие селективные ингибиторы обратного захвата серотонина. Обычная доза составляет 20 мг/сут с постепенным повышением на 20 мг каждые 7-10 дней до оптимальной (обычно 20-60 мг/сут).
Нежелательные эффекты и переносимость флуоксетина аналогичны таковым у сертралина.
ФВ: капсулы по 20 мг.
Схема 16. Классификация антидепрессантов в зависимости от степени выраженности и соотношения способности блокировать обратный захват норадреналина и серотонина. Отдельно вынесены высокоселективные блокаторы (мапротилин, бупропион, тразодон, венлафаксин). Обратите внимание, что практически все избирательные блокаторы захвата серотонина обладают слабой блокирующей способностью.
Таблица 25. Сравнительная характеристика эффектов антидепрессантов
ПРЕПАРАТ
| ЭФФЕКТЫ
| СУТ. ДОЗЫ
(мг)
| тиморегулирующий
| тимоаналептический
| тимолептический
| анксиолитический
| ниаламид
|
| Ê
|
|
| 200-800
| пирлиндол
| Ê
|
|
|
| 150-400
| моклобемид
|
| Ê
|
| Ê
| 300-600
| имипрамин
|
| Ê
|
|
| 50-200
| амитриптилин
|
|
| Ê
|
| 50-200
| амоксапин
| Ê
|
|
|
| 100-300
| мапротилин
| Ê
|
|
| Ê
| 50-150
| венлафаксин
| Ê
|
|
|
| 75-225
| тразодон
| Ê
|
|
| Ê
| 50-200
| сертралин
| Ê
|
|
|
| 50-200
| флуоксетин
|
| Ê
|
| Ê
| 20-60
| ребоксетин
|
| Ê
|
|
| 10-12
| амфебутамон
|
| Ê
|
|
| 150-300
| миансерин
|
|
| Ê
| Ê
| 30-100
| миртазапин
|
|
| Ê
|
| 15-60
| тианептин
| Ê
|
|
|
|
| Таблица 26. Выбор антидепрессантов при депрессивном синдроме (по И.П. Лапину с изм, 1966)
| астено-депресивный
| меланхолический
| ипохондрический
| тревожно-депрессивный
| ажитированный
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ингибитор МАО
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| амитриптилин
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| имипрамин
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| амоксапин
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| мапротилин
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| венлафаксин
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| тразодон
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| сертралин
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| флуоксетин
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ребоксетин
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| миансерин
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| миртазапин
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| тианептин
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Атипичные антидепрессанты
Миансерин (Mianserin, Lerivon) В химическом плане представляет собой типичный антидепрессант четырехциклической структуры, однако, в отличие от других антидепрессантов этой группы, не оказывает блокирующего действия на транспортеры обратного захвата моноаминов.
МД: Миансерин блокирует тормозные пресинаптические a2-адренорецепторы нейронов эмоциогенных структур. В результате прекращается угнетающее влияние этих рецепторов на секрецию медиатора и его выброс в синаптическую щель увеличивается. Таким образом, под влиянием миансерина усиливается адренергическая передача в синапсах ЦНС.
Действие миансерина усиливается его слабой блокирующей активностью в отношении обратного захвата норадреналина.
Считают также, что блокада a2-рецепторов адренергических тормозных коллатералей, подходящих к серотониновым нейронам и постсинаптических 5-НТ2-рецепторов может несколько усилить и серотонинергическую передачу в синапсах ЦНС, опосредованную 5-НТ3-рецепторами.
Схема 17. Молекулярный механизм действия миансерина. Под влиянием миансерина устраняется блокирующее влияние a2-адренорецепторов на выделение медиаторов (норадреналина и серотонина) в синапс. Повышение секреции норадреналина обеспечивает восттановление передачи по низкоаффинным a1-адренорецепторам, а повышение секреции серотонина передает сигнал на 5-НТ3-рецепторы, т.к. миансерин блокирует 5-НТ2-рецепторы.
Оказывает тимолептическое действие в сочетании с анксиолитическим эффектом. Применяется при лечении тревожно-ажитированных форм депрессии. Обычная начальная доза составляет 30 мг/сут. При необходимости ее постепенно повышают до 30-90 мг/сут.
НЭ: Миансерин практически не оказывает блокирующего воздействия на a1-адренорецепторы и М-холинорецепторы, поэтому его применение не сопровождается развитием ортостатического коллапса или атропиноподобного симптомокомплекса. Поскольку миансерин не влияет на транспортеры обратного захвата он не изменяет эффектов симпатомиметиков, симпатолитиков и клонидина.
Наиболее характерным нежелательным эффектом миансерина является его способность снижать порог судорожной активности, оказывать гепатотоксическое и гематотоксическое действие (вызывает обратимое угнетение лейкопоэза и тромбоцитопоэза). В настоящее время в связи с таким профилем нежелательного действия применяется относительно редко.
ФВ: таблетки, покрытые оболочкой по 30 мг.
Миртазапин (Mirtazapine, Remeron) Также химически относится к тетрациклическим антидепрессантам, но имеет атипичный механизм действия. Миртазапин не влияет на транспортеры обратного захвата моноаминов. Он представляет собой рацемическую смесь S(+) - и R(-) -энантиомера. S(+) -энантиомер блокирует пресинаптические a2-адренорецепторы и 5-НТ2-постсинаптические рецепторы, а R(-) -энантиомер выступает в качестве блокатора 5-НТ3-рецепторов.
Блокада пресинаптических a2-адренорецепторов устраняет их тормозящее влияние на секрецию медиатора, при этом выделение норадреналина и серотонина в синаптическую щель увеличивается. Блокада 5-НТ2- и 5-НТ3-рецепторов серотонина усиливает передачу через 5-НТ1А-рецепторы постсинаптической мембраны, которые обеспечивают развитие седативного и снорегулирующего эффекта.
Схема 18. Молекулярный механизма действия миртазапина. Миртазапин блокирует пресинаптические a2-адренорецепторы и усиливает выделение медиатора в синаптическую щель. В итоге восстанавливается адренергическая передача через низкоаффинные a1-адренорецепторы. Блокируя постсинаптические 5-НТ2- и 5-НТ3-рецепторы миртазапин обеспечивает усиление серотонинергической передачи через 5-НТ1А-рецепторы и развитие седативного эффекта.
ФЭ: Миртазапин оказывает тимолептическое действие с четким психоседативным компонентом. Он эффективно устраняет такие проявления депрессии, как психомоторную заторможенность, ангедонию, потерю интереса к окружающему, суицидальные наклонности. Его применяют при ипохондрических формах депрессий, обычно начиная с 15 мг/сут. Эффективная доза составляет 15-45 мг/сут в 1 прием. Повышение дозы проводят медленно, каждые 2-4 недели.
Иногда миртазапин назначают при пресомнических формах бессонницы по 15-30 мг на ночь.
НЭ: Наиболее характерными нежелательными эффектами миртазапина являются развитие дневной сонливости (за счет блокады центральных Н1-гистаминовых рецепторов), ортостатической гипотензии, а также прибавка массы тела.
В отличие от традиционных антидепрессантов миансерин не вызывает сексуальной дисфункции и не усиливает тошноту как традиционные селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (полагают, что это связано с его способностью блокировать центральные 5-НТ2- и 5-НТ3-рецепторы серотонина).
ФВ: таблетки по 15, 30 и 45 мг.
Таблица 27. Вторичные и нежелательные эффекты антидепрессантов
ПРЕПАРАТ
| ЭФФЕКТЫ
| седация
| анксиолитический
| гипотензивный
| аритмогенный
| антимускариновый
| судорожный
| амитриптилин
| ÊÊÊÊ
| –
| ÊÊÊÊ
| ÊÊÊ
| ÊÊÊÊ
| ÊÊ
| имипрамин
| ÊÊ
| –
| ÊÊÊ
| ÊÊÊ
| ÊÊÊ
| ÊÊ
| амоксапин
| ÊÊ
| –
| ÊÊ
| ÊÊ
| Ê
| ÊÊ
| мапротилин
| ÊÊÊ
| ÊÊ
| ÊÊ
| ÊÊ
| ÊÊ
| ÊÊÊ
| венлафаксин
| ÊÊ
| –
| –
| –
| ÊÊ
|
| тразодон
| ÊÊÊ
| ÊÊ
| ÊÊ
| ±
| –
| –
| сертралин
| ÊÊ
| –
| –
| –
| –
|
| флуоксетин
| ±
| ÊÊÊ
| –
| –
| –
| ±
| ребоксетин
|
|
|
|
|
|
| амфебутамон
| –
| –
| –
| –
| –
| ÊÊÊ
| миансерин
| ÊÊ
| –
| ÊÊ
| Ê
| Ê
| ÊÊ
| миртазапин
| ÊÊÊ
| –
| –
| –
| ÊÊ
|
| тианептин
| Ê
| –
| –
| Ê
| Ê
|
| Тианептин (Tianeptine, Coaxil) В химическом плане является представителем трициклических антидепрессантов, однако, имеет уникальный механизм действия, который фактически опровергает всю теорию аминного генеза депрессии.
МД: Тианептин стимулирует обратный захват серотонина пресинаптической мембраной нейрона. В результате улучшается адренергическая передача в нейронах эмоциогенных зон коры и устраняется преобладание серотонинергических влияний.
ФЭ: Тианептин оказывает тиморегулирующее действие, хорошо устраняет двигательную заторможенность и может использоваться как при астено-адинамических, так и при тревожно-ажитированных формах депрессии.
Антидепрессивный эффект тианептина дополняется мягким анксиолитическим и вегетостабилизирующим действием. Это позволяет использовать его при лечении соматогенных расстройств настроения (депрессии при ИБС, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки), купировании абстинентного синдрома у пациентов, страдающих алкоголизмом.
Показания к применению и режим дозирования. Тианептин применяют при лечении депрессий, тревожно-ажитированных форм неврозов (обсессивно-фобического, истероидного) и абстинентного синдрома у пациентов, страдающих алкогольной зависимостью. Обычно его назначают по 12,5 мг 3 раза в день.
НЭ: Тианептин обладает хорошей переносимостью. Наиболее частыми его нежелательными эффектами являются головные боли, дневная сонливость, миалгии и боли в крестцовой области. В отличие от трициклических антидепрессантов и селективных ингибиторов обратного захвата серотонина не вызывает нервозности (ажитации), изменений аппетита, сексуального поведения.
ФВ: таблетки в оболочке по 12,5 мг.
Дата добавления: 2015-07-23 | Просмотры: 693 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 |
|