АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина

Тразодон (Trazodone, Trittico) Является слабым, но высокоселективным блокатором транспортеров обратного захвата серотонина (индекс селективности ОЗС:ОЗН:ОЗД=52:1:1). В процессе метаболизма тразодона образуется активный метаболит т-хлорфенилпиперазин, который также, как исходное лекарственное средство является слабым, но селективным блокатором обратного захвата серотонина.

Тразодон способен также блокировать a₁-адренорецепторы и 5-НТ₂-рецепторы. Для него характерно сочетание тимолептического эффекта с анксиолитическим действием.

Основными показаниями для применения тразодона и других селективных ингибиторов обратного захвата серотонина являются:

· лечение депрессий как астено-адинамического, так и ажитированного типа;

· лечение обсессивно-фобических расстройств (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина в настоящее время рассматривают как средство выбора при данной группе патологии);

· лечение нейрогенной булимии (но не нервной анорексии!);

· лечение генерализованных панических состояний, социальных фобий (агорафобия и др.);

· лечение посттравматических стрессовых расстройств.

Лечение начинают с назначения тразодона в дозе 50 мг 3 раза в сутки. При необходимости дозу постепенно повышают на 50 мг каждые 3-4 дня до оптимальной (обычно 300-500 мг/сут).

НЭ: Тразодон лишен способности блокировать М-холинорецепторы, поэтому при его применении не развивается атропиноподобный синдром. Он не вызывает повышения внутриглазного давления и острой задержки мочи у лиц с глаукомой и доброкачественной гиперплазией предстательной железы. Прием тразодона не сопровождается тахикардией, что также связывают с его неспособностью блокировать М-холинорецепторы.

В отличие от неизбирательных блокаторов обратного захвата моноаминов для тразодона характерно крайне незначительное кардиотоксическое действие. Он не способен блокировать Na⁺-каналы миокарда и индуцировать аритмии.

Одним из характерных нежелательных эффектов ингибиторов обратного захвата серотонина является возникновение тошноты, рвоты, болей в животе (абдоминалгии), которые связывают с повышением концентрации серотонина и активацией 5-НТ₂ и 5-НТ₃-рецепторов в синапсах нервных сплетений желудка, кишечника и моторных ядер блуждающего нерва.

Прием селективных ингибиторов обратного захвата серотонина может сопровождаться развитием тремора, а в тяжелых случаях – судорожного синдрома.

За счет блокады a₁-адренорецепторов при приеме тразодона возможно возникновение тяжелых эпизодов ортостатической гипотензии, которые сопровождаются брадикардией.

Все селективные ингибиторы обратного захвата серотонина несовместимы с ингибиторами МАО. Их совместное применение может вызвать резкое возрастание концентрации серотонина в синапсах ЦНС и возникновение «серотонинового синдрома», который характеризуется четкой стадийностью развития:

· вначале появляются метеоризм, спастические боли в животе, тошнота, рвота, диарея, приапизм;

· затем подключаются неврологические симптомы: акатизия (двигательное беспокойство), дизартрия, неусидчивость, тремор и миоклонические судороги;

· возможно некоторое повышение артериального давления, но оно не носит столь значительного характера, как при гиперкатехоламиновом синдроме, вследствие сочетанного применения ингибиторов МАО и неселективных ингибиторов обратного захвата моноаминов;

· терминальная стадия напоминает злокачественный нейролептический синдром: резко повышается температура тела, возникает потливость, лицо маскообразное, сальное.

В целом серотониновый синдром может развиваться постепенно, в течение 2-3 суток и носит более доброкачественный характер, чем гиперкатехоламиновый синдром при сочетании ингибиторов МАО и трациклических антидепрессантов.

Иногда прием тразодона сопровождается развитием неадекватных, длительных и болезненных эрекций (приапизм), которые у части пациентов могут вызывать в последующем стойкую импотенцию. Считают, что данное действие тразодона связано с его способностью блокировать a₁-адренорецепторы пещеристых тел полового члена.

ФВ: таблетки продленного действия (ретард) по 150 мг.

Сертралин (Sertraline, Zoloft, Stimuloton) МД: Также является селективным блокатором обратного захвата серотонина (индекс селективности ОЗС:ОЗН:ОЗД=1.400:1:17), сочетающим высокую силу и селективность блокирующего действия. В процессе биотрансформации образует активный метаболит N-десметилсертралин.

Для сертралина характерно психорегулирующее действие без выраженного (как у тразодона) анксиолитического эффекта.

Сертралин применяют по тем же показаниям, что и все антидепрессанты этой подгруппы. Лечение начинают с дозы 50 мг 1 раз в сутки. При отсутствии эффекта дозу постепенно повышают на 50 мг каждую неделю до оптимальной (обычно 100-200 мг/сут).

Для сертралина характерен тот же спектр нежелательных эффектов, что и при использовании тразодона. Однако, он переносится значительно лучше, практически не вызывает приапизма. Наиболее часто сертралин вызывает тошноту, рвоту, нарушение сна (бессонницу).

ФВ: таблетки, покрытые оболочкой по 50 и 100 мг.

Флуоксетин (Fluoxetine, Prozac, Deprenon, Fluoxycare, Framex) МД: Является высокоактивным и селективным ингибитором обратного захвата серотонина. Индекс селективности ОЗС:ОЗН:ОЗД=4.444:15:1. Несмотря на то, что флуоксетин по селективности превосходит сертралин, он уступает ему в активности (силе) почти в 3 раза.

Флуоксетин обладает наименьшей блокирующей активностью в отношении a-адренорецепторов и М-холинорецепторов по сравнению с другими антидепрессантами этой группы и сопоставим с сертралином по способности блокировать Н₁-гистаминовые рецепторы.

ФК: Флуоксетин представляет собой рацемическую смесь медленно элиминирующегося S-изомера и быстро элиминирующегося R-изомера, поэтому после приема флуоксетина в организме преобладает S-изомер. В процессе биотрансформации флуоксетина образуется активный метаболит – норфлуоксетин, обладающий еще более медленной элиминацией (t_½=4-16 суток).

ФЭ: Флуоксетин оказывает тимоаналептическое действие в сочетании с ярким анксиолитическим эффектом. Это позволяет его использовать при тревожно-ажитированных формах и астенических вариантах депрессии.

Прием флуоксетина сопровождается ярким анорексигенным эффектом (за счет снижения потребности в пище). Иногда это свойство флуоксетина используют при лечении алиментарного ожирения.

Флуоксетин применяют по тем же показаниям, что и другие селективные ингибиторы обратного захвата серотонина. Обычная доза составляет 20 мг/сут с постепенным повышением на 20 мг каждые 7-10 дней до оптимальной (обычно 20-60 мг/сут).

Нежелательные эффекты и переносимость флуоксетина аналогичны таковым у сертралина.

ФВ: капсулы по 20 мг.

Схема 16. Классификация антидепрессантов в зависимости от степени выраженности и соотношения способности блокировать обратный захват норадреналина и серотонина. Отдельно вынесены высокоселективные блокаторы (мапротилин, бупропион, тразодон, венлафаксин). Обратите внимание, что практически все избирательные блокаторы захвата серотонина обладают слабой блокирующей способностью.

Таблица 25. Сравнительная характеристика эффектов антидепрессантов

Таблица 26. Выбор антидепрессантов при депрессивном синдроме (по И.П. Лапину с изм, 1966)

Атипичные антидепрессанты

Миансерин (Mianserin, Lerivon) В химическом плане представляет собой типичный антидепрессант четырехциклической структуры, однако, в отличие от других антидепрессантов этой группы, не оказывает блокирующего действия на транспортеры обратного захвата моноаминов.

МД: Миансерин блокирует тормозные пресинаптические a₂-адренорецепторы нейронов эмоциогенных структур. В результате прекращается угнетающее влияние этих рецепторов на секрецию медиатора и его выброс в синаптическую щель увеличивается. Таким образом, под влиянием миансерина усиливается адренергическая передача в синапсах ЦНС.

Действие миансерина усиливается его слабой блокирующей активностью в отношении обратного захвата норадреналина.

Считают также, что блокада a₂-рецепторов адренергических тормозных коллатералей, подходящих к серотониновым нейронам и постсинаптических 5-НТ₂-рецепторов может несколько усилить и серотонинергическую передачу в синапсах ЦНС, опосредованную 5-НТ₃-рецепторами.

Схема 17. Молекулярный механизм действия миансерина. Под влиянием миансерина устраняется блокирующее влияние a₂-адренорецепторов на выделение медиаторов (норадреналина и серотонина) в синапс. Повышение секреции норадреналина обеспечивает восттановление передачи по низкоаффинным a₁-адренорецепторам, а повышение секреции серотонина передает сигнал на 5-НТ₃-рецепторы, т.к. миансерин блокирует 5-НТ₂-рецепторы.

Оказывает тимолептическое действие в сочетании с анксиолитическим эффектом. Применяется при лечении тревожно-ажитированных форм депрессии. Обычная начальная доза составляет 30 мг/сут. При необходимости ее постепенно повышают до 30-90 мг/сут.

НЭ: Миансерин практически не оказывает блокирующего воздействия на a₁-адренорецепторы и М-холинорецепторы, поэтому его применение не сопровождается развитием ортостатического коллапса или атропиноподобного симптомокомплекса. Поскольку миансерин не влияет на транспортеры обратного захвата он не изменяет эффектов симпатомиметиков, симпатолитиков и клонидина.

Наиболее характерным нежелательным эффектом миансерина является его способность снижать порог судорожной активности, оказывать гепатотоксическое и гематотоксическое действие (вызывает обратимое угнетение лейкопоэза и тромбоцитопоэза). В настоящее время в связи с таким профилем нежелательного действия применяется относительно редко.

ФВ: таблетки, покрытые оболочкой по 30 мг.

Миртазапин (Mirtazapine, Remeron) Также химически относится к тетрациклическим антидепрессантам, но имеет атипичный механизм действия. Миртазапин не влияет на транспортеры обратного захвата моноаминов. Он представляет собой рацемическую смесь S(+) - и R(-) -энантиомера. S(+) -энантиомер блокирует пресинаптические a₂-адренорецепторы и 5-НТ₂-постсинаптические рецепторы, а R(-) -энантиомер выступает в качестве блокатора 5-НТ₃-рецепторов.

Блокада пресинаптических a₂-адренорецепторов устраняет их тормозящее влияние на секрецию медиатора, при этом выделение норадреналина и серотонина в синаптическую щель увеличивается. Блокада 5-НТ₂- и 5-НТ₃-рецепторов серотонина усиливает передачу через 5-НТ_1А-рецепторы постсинаптической мембраны, которые обеспечивают развитие седативного и снорегулирующего эффекта.

Схема 18. Молекулярный механизма действия миртазапина. Миртазапин блокирует пресинаптические a₂-адренорецепторы и усиливает выделение медиатора в синаптическую щель. В итоге восстанавливается адренергическая передача через низкоаффинные a₁-адренорецепторы. Блокируя постсинаптические 5-НТ₂- и 5-НТ₃-рецепторы миртазапин обеспечивает усиление серотонинергической передачи через 5-НТ_1А-рецепторы и развитие седативного эффекта.

ФЭ: Миртазапин оказывает тимолептическое действие с четким психоседативным компонентом. Он эффективно устраняет такие проявления депрессии, как психомоторную заторможенность, ангедонию, потерю интереса к окружающему, суицидальные наклонности. Его применяют при ипохондрических формах депрессий, обычно начиная с 15 мг/сут. Эффективная доза составляет 15-45 мг/сут в 1 прием. Повышение дозы проводят медленно, каждые 2-4 недели.

Иногда миртазапин назначают при пресомнических формах бессонницы по 15-30 мг на ночь.

НЭ: Наиболее характерными нежелательными эффектами миртазапина являются развитие дневной сонливости (за счет блокады центральных Н₁-гистаминовых рецепторов), ортостатической гипотензии, а также прибавка массы тела.

В отличие от традиционных антидепрессантов миансерин не вызывает сексуальной дисфункции и не усиливает тошноту как традиционные селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (полагают, что это связано с его способностью блокировать центральные 5-НТ₂- и 5-НТ₃-рецепторы серотонина).

ФВ: таблетки по 15, 30 и 45 мг.

Таблица 27. Вторичные и нежелательные эффекты антидепрессантов

Тианептин (Tianeptine, Coaxil) В химическом плане является представителем трициклических антидепрессантов, однако, имеет уникальный механизм действия, который фактически опровергает всю теорию аминного генеза депрессии.

МД: Тианептин стимулирует обратный захват серотонина пресинаптической мембраной нейрона. В результате улучшается адренергическая передача в нейронах эмоциогенных зон коры и устраняется преобладание серотонинергических влияний.

ФЭ: Тианептин оказывает тиморегулирующее действие, хорошо устраняет двигательную заторможенность и может использоваться как при астено-адинамических, так и при тревожно-ажитированных формах депрессии.

Антидепрессивный эффект тианептина дополняется мягким анксиолитическим и вегетостабилизирующим действием. Это позволяет использовать его при лечении соматогенных расстройств настроения (депрессии при ИБС, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки), купировании абстинентного синдрома у пациентов, страдающих алкоголизмом.

Показания к применению и режим дозирования. Тианептин применяют при лечении депрессий, тревожно-ажитированных форм неврозов (обсессивно-фобического, истероидного) и абстинентного синдрома у пациентов, страдающих алкогольной зависимостью. Обычно его назначают по 12,5 мг 3 раза в день.

НЭ: Тианептин обладает хорошей переносимостью. Наиболее частыми его нежелательными эффектами являются головные боли, дневная сонливость, миалгии и боли в крестцовой области. В отличие от трициклических антидепрессантов и селективных ингибиторов обратного захвата серотонина не вызывает нервозности (ажитации), изменений аппетита, сексуального поведения.

ФВ: таблетки в оболочке по 12,5 мг.

Дата добавления: 2015-07-23 | Просмотры: 643 | Нарушение авторских прав