АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

I.Пневмония

Пневмонии. Гнойные заболевания лёгких.

План

I.Пневмонии: этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика, лечение и профилактика. Особенности течения и лечения у лиц пожилого и старческого возраста.

II.Гнойные заболевания лёгких:

Абсцесс лёгких: определение, этиопатогенез, клиника, диагностика,особенности лечения и профилактика.

Бронхоэктатическая болезнь: определение, этиопатогенез, клиника, диагностика, лечение и профилактика.

Осложненияпри ГЗЛ. Тактика фельдшера при оказании неотложной помощи при лёгочном кровотечении.

I.Пневмония

- острое инфекционно-воспалительное заболевание легких с обязательным наличием внутриальвеолярной воспалительной экссудации. Это полиэтиологическое заболевание, которое в подавляющем большинстве случаев вызывается бактериями, редко вирусами, микоплазмой, риккетсиями, грибами и др.

За последние годы существенно изменилась точка зрения на пневмонию, особенно на ее классификацию и подходы к лечению.

Пневмония - одно из наиболее часто встречающихся респираторных заболеваний. Распространенность ее в Украине составляет более 400 случаев на 100 тыс. населения, в Российской Федерации - 348; в США ежегодно регистрируются примерно 4 млн. заболеваний пневмоний.

Классификация пневмоний

Классификация по патогенетическому принципу

• Первичные пневмонии - возникают на фоне неизмененного легкого

• Вторичные пневмонии - развиваются на фоне другого, внелегочного
заболевания

Классификация по клинико-морфологическим признакам

• Крупозная пневмония (долевая, плевропневмония) протекает тяжело. Убольного развивается гиперергическая реакция с выраженной экссудацией;болеют чаще лица молодого и среднего возраста, так как именно они способныгенерировать гиперергическую реакцию. Возбудителем чаще являетсяпневмококк. Термин " крупозная пневмония " возник потому, что фибрин,выпадающий в осадок образует круп.

• Очаговая пневмония (бронхопневмония) вызывается
экзотоксинпродуцирующими возбудителями (стафилококк). Как правило,развитию пневмонии предшествует острый бронхит. На экзотоксин организмреагирует бурной клеточной реакцией (макрофаги, нейтрофилы), что влечет засобой образование реактивного вала При ослаблении иммунитета у пожилых,а также у тяжелых больных бурной клеточной реакции нет, поэтомуразвиваются несколько очагов, которые впоследствии могут сливаться,
образуя сливные пневмонии, в ряде случаев заполняющие целую долю
легкого.

• Интерстициальные пневмонии. Прежде всего здесь вовлекаются впроцесс соединительная ткань стенок альвеол, перибронхиальная ткань,соединительная ткань вокруг кровеносных сосудов. Пневмония, как правило,вирусная. Этому способствует гематогенная

диссеминация вирусов,отсутствие клеточной реакции, отсутствие процессов экссудации. Другойпример интерстициальной пневмонии - ми ко плазменная пневмония.

Классификация по течению

• Остротекущая пневмония - протекающая в течение 3-4 недель

• Затяжное течение - более 3-4 недель.

По условиям возникновения, особенностям этиологии и подхода к лечению во многих странах пневмонию делят на внебольничную, то есть такую, которая возникла в обычных условиях, госпитальную (внутрибольничную), то есть приобретенную в больнице, но не ранее, чем через двое суток после поступления, и обусловленную нозокомиальной инфекцией, атипичную пневмонию и пневмонию, развившуюся на фоне иммунодефицитных состояний.

Практически не представляется возможным реализовать попытку классификации пневмоний по этиологическому признаку из-за недостаточности массовой идентификации возбудителя (до 65% результатов микроскопии и посева мокроты с целью обнаружения возбудителя являются отрицательными).

Неприемлемым или устаревшим считается деление пневмоний на острые, хронические, очаговые и крупозные. Не следует также пользоваться термином "деструктивная пневмония": появление распада необходимо трактовать как острую инфекционную деструкцию (абсцесс). Пожалуй, из прежних понятий, основанных на характере течения, нужно сохранить лишь понятие "затяжная пневмония", которая в процессе лечения не рассасывается, что констатируется рентгенологически через 30 и более дней (иногда через 3-6 месяцев).

Этиология пневмонии

Основным возбудителем обычной внебольничной пневмонии является пневмококк, хотя за последние годы его удельный вес снизился до 30-40% (А.Н.Кокосов,1998). У курильщиков, больных хроническими обструктивными Заболеваниями легких, в 3-10% случаев выявляются гемофильная палочка, золотистый стафилококк, граммотрицательные бациллы. Редко возбудителями пневмонии становятся Strep.pyogenes, Neisseria meningitidis.

Среди возбудителей внутрибольничной инфекции преобладают: синегнойная палочка, золотистый стафилококк, гемофильная палочка.

Атипичная пневмония может быть вызвана вирусами, микоплазмами, хламидиямм, то есть в последние годы 10-20% атипичных пневмоний вызывается внутриклеточными агентами. Аспирационные пневмонии практически всегда вызываются анаэробами или граммотрицательными бактериями, грибами.

Патогенез пневмонии

Возбудитель может проникать в организм экзогенным или эндогенным путем (слизистая носа, рта, носоглотки, придаточных полостей носа, миндалин). Способствуют проникновению охлаждение, опьянение, наркоз, обтурация бронха инородным телом, раздражение дыхательных путей газами и пылью. Эндогенное заражение происходит вследствие активации условнопатогенной флоры на фоне сниженной реактивности организма.

Затяжному течению пневмонии способствуют ассоциации микроорганизмов, ухудшение микроциркуляции в очаге воспаления, нарушение бронхиальной проходимости, снижение иммунитета.

Клиника пневмонии

Крупозная пневмония

Синдром уплотнения легочной ткани: усиление голосового дрожания, притупление перкуторного звука, жесткое дыхание. Рентгенография подтверждает инфильтрацию.

• Признаки воспаления: лихорадка, интоксикация, острое развитие

• Явления бронхита - кашель, который присоединяется позже.

• Болевой синдром - обусловлен вовлеченностью плевры, выражен ярко.

Лабораторные исследования - нейтрофильный лейкоцитоз, ускоренная СОЭ,
С-РБ, гамма-глобулинемия. При изучении клинической картины крупозной пневмонии следует учитывать, что данные клинического и лабораторного исследования больного взаимосвязаны с патологоанатомическими изменениями в легких.

Изучите клинику крупозной пневмонии с помощью следующей таблицы:

Учтите, что течение крупозной пневмонии в современных условиях отличается от описанного, а именно, острое начало нередко отсутствует, температура повышается лишь до субфебрильной, может поражать­ся не вся доля, а 1-2 сегмента легких, период лихорадки сокращен до 2-3 дней, бедна физикальаая симптоматика, редко имеется притуплённый звук, крепитация выслушивается лишь в начале заболевания

Из этого сделайте практический вывод о важном диагностическом значении рентгенологического метода обследования

2. Очаговая пневмония

• Вероятность синдрома уплотнения легочной ткани зависит от размера очага,глубины его залегания. Большое значение, зачастую решающее, имеетрентгенография.

• Болевой синдром, как правило, выражен нерезко

• Интоксикация выражена незначительно. Само заболевание развиваетсяпостепенно.

• Явления бронхита выражены, именно с бронхита и начинается развитиеданного заболевания.

3, Интерстициальная пневмония

• Начало стертое. Как правило, предшествует вирусная инфекция.

• Синдром уплотнения легочной ткани выражен нечетко. Процесс, какправило, двусторонний, диффузный.

• Интоксикация выражена четко. Болевой синдром отсутствует, поскольку плевра в процесс не вовлекается

Пневмония у лиц пожилого и старческого возраста протекает стёрто, температура тела может оставаться нормальной или даже пониженной, кашель малопродуктивный, при этом почти всегда наблюдается одышка. Сухие или влажные хрипы, крепитация у пожилых требуют дифференциальной диагностики с пневмосклерозом, сердечной недостаточностью, бронхиальной обструкцией.

Представленные выше варианты клиники являются классическими, на деле же мы часто сталкиваемся со смешанными вариантами течения заболевания (например, на предшествующую вирусную инфекцию наслаивается бактериальная), что существенно затрудняет диагностику и лечение. Клиника меняется, становится стертой.

Обследование и диагностика

1.Рентгенография легких в двух проекциях.

2.Исследование мокроты (бактериоскопия мазка и посев мокроты на флору и
чувствительность к антибиотикам).

3.Анализ крови общий.

4.У больных с лихорадкой и ознобами дважды произвести посев крови на
стерильность, у лиц с иммунодефицитом исследовать иммунологический
статус

5.Другие обследования (томография, бронхоскопия, плевральная пункция и т.проводятся только по показаниям.

6.Рентгенография позволяет обнаружить инфильтрацию или понижение прозрачности легких за счет повышенного кровенаполнения пораженной доли или сегмента. Считают, что у 10-30% больных пневмонией, вызванной Pneumocystis carini, рентгеновский снимок дает отрицательный результат. Очаговая пневмония может быть крупноочаговой и мелкоочаговой (очаги 1-2 мм). Атипичная пневмония характеризуется поражением интерстиииальной ткани (деформация и ячеистая структура легочного рисунка). Наряду с интерстициальными изменениями часто выявляются очаги, то есть процесс носит смешанный характер.

Лечение больных пневмонией

Лечение в большинстве случаев следует проводить в стационаре и лишь иногда - амбулаторно Показания для госпитализации:

- возраст более 65 лет;

-дыхательная и острая сосудистая недостаточность;

- спутанность сознания;

- признаки септицемии;

-поражение более одной доли легкого;

- изменения в гемограмме (лейкопения менее 4,0 или лейкоцитоз более 30,0) тяжелые поражения почек или др предшествующие заболевания.

Лечение включает антибактериальные препараты, симптоматические и патогенетические средства.

Рекомендуется выделять категории больных для проведения стандартного эмпирического лечения внебольничной пневмонии, учитывая возраст, необходимость госпитализации, тяжесть заболевания и сопутствующую патологию:

· I категория – больные до 60 лет без сопутствующей патологии;

· II категория – больные с сопутствующей патологией и/или старше 60 лет при возможности амбулаторного лечения;

· III категория – больные, которые требуют госпитализации, но не нуждаются в интенсивной терапии;

· IV категория – тяжёлая пневмония, при которой требуется госпитализация и проведение интенсивной терапии. Главными диагностическими критериями этой категории являются: АД < 90/60, ЧДД > 30 в минуту, рентгенологически – двустороннее поражение или вовлечение в процесс нескольких долей лёгких, выделение мочи < 20мл. в час.

Для каждой из этих категорий рекомендуется определённое лечение, которое оговорено приказом МОЗ Украины № 311 от 30. 12. 1999г. (Смотри приложение). Другой приказ МОЗ Украины №499 от 28. 10. 2003г., в соответствии с ним в лечении ВП, доминируют три класса антибиотиков: b-лактамы (пенициллины и цефалоспорины), макролиды и фторхинолоны.

Новый класс антибиотиков – кетолиды, телитромицин – полусинтетический антибиотик, первый в этом классе, пока отсутствует на рынках Украины.

Прежде всего, следует определить, где следует лечить пациента, - в стационаре или амбулаторно. По статистике, большая часть больных (до 80%) требует амбулаторного лечения. Это I и II категории больных.

Дата добавления: 2015-08-26 | Просмотры: 1483 | Нарушение авторских прав