АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

С-реактивный белок

Открыт в 1930 году у больных крупозной пневмонией. Обладает способностью образовывать преципитат с С-полисахоридом пневмококков и образовывать преципитат-осадок.

Установлено, что СРБ синтезируются в печени, а также продуцируется Т-лимфоцитами. У здоровых его концентрация находится в пределах 1-5-8 мг/л. Такое его количество не обнаруживается качественной реакцией, поэтому считается, что СРБ у здоровых людей отсутствует. При воспалительных процессах он выше в 20-25 раз и более, начиная с 15-20 часов воспалительной реакции.

Определение СРБ приобрело диагностическое значение в течение последних 15-20 лет как диагностического показателя воспалительного процесса, вызванного инфекциями, ожогами, осложнениями после хирургических вмешательств, а также как индикатором инфаркта миокарда и реакции отторжение после трансплантации. В ревматологии используют как показатель активности ревматизма, что считают более надежным тестом, чем СОЭ.

С переходом острого процесса в хронический СРБ исчезает из плазмы крови и появляется вновь при обострении.

Считается, что при инфаркте миокарда (по данным некоторых авторов) положительная реакция на СРБ выявляется на 2 сутки и к концу 2-3 недели исчезает. СРБ считается более чувствительным тестом при инфаркте миокарда, чем СОЭ лейкоциты и позволяет судить о тяжести и глубине некроза в сердечной мышце при инфаркте миокарда.

2. Гаптоглобин.

Типичный представитель белков острой формы воспаления (Нр). Основная физиологическая функция Нр состоит в связывании растворенного в плазме крови Нв с образованием Нр- Нв комплекса, который имеет большую молекулярную массу, чем Нв, не фильтруется почками и, таким образом, в организме сохраняется Fe при распаде Нв Нр участвует в транспорте витамина В₁₂ и выполняет другие неспецифические защитные функции. Концентрация Нр в плазме составляет в среднем (в зависимости от метода определения) 0,8-1,2 г/л. Нр составляет 25% от фракции a₂- глобулинов. Концентрация Нр повышается при всех состояниях ведущих к распаду гликопротеинов соединительной ткани - это воспалительные процессы, коллагенозы (в т. ч. ревматизм), сепсис, злокачественные опухоли, активный туберкулез, инфаркт миокарда, пиелонефрит и д.р.

Характерно, что Нр при всех заболеваниях нормализуется позже других лабораторных показателей. В плазме крови его концентрация повышается через 4-6 часов после воспалительной реакции и сохраняется повышенной до полной нормализации. Так, при инфаркте миокарда (ИМ) Нр повышается в первые сутки и сохраняется повышенной до 9 суток с максимальным увеличением в этот период, а нормализуется к 7-8 недели в фазу формирования первичного рубца. Особенно резко повышается Нр при ИМ с кардиогенным шоком и отеком легких. Понижается Нр в плазме крови при тяжелых заболеваниях печени, гемолитической анемии или наследственной недостаточности Нр.

3. Церуллоплазмин относится к a₂- глобулиновой фракции. Функции в организме:

1. Специфическое связывание и транспорт ионов меди;

2. Обладает ферментативными свойствами - является оксидазой аскорбиновой кислотой, Fe²¹, адреналина, диоксифенилаланина;

3. Обладает способностью разрушать перекисное окисление липидов, а именно супероксидный антирадикал.

В церуллоплазмине содержится более 90% всех ионов плазмы крови. Ранее считалось, что при помощи церуллоплазмина производится транспорт Cu²⁺ из кишечника в печень. Но оказалось, что ионы Cu связываются с церуллоплазмином лишь после поступления их в печень. Ионы меди в свободном виде являются токсичными для организма, поэтому церуллоплазмин - это быстродействующий биохимический механизм связывания меди. Церуллоплазмин - это безвредная форма депо ионов меди. Исследования Шимицу (Япония) выявили, что церуллоплазмин выполняет ряд других функций:

1. является регулирующим фактором в кроветворной системе - ускоряет потребление и накопление железа;

2. вызывает пролиферацию клеток эритро- и гранулопоэза, что приводит к гиперплазии клеток костного мозга;

3. участвует в синтезе гемоглобина.

Как белок острой фазы, церуллоплазмин повышается при острых и хронических инфекционных заболеваниях, инфаркте миокарда, злокачественных опухолях, хирургических вмешательствах, ревматоидном артрите, СКВ, лимфогранулематозе, острых гепатитах, туберкулезе.

Повышение концентрации церуллоплазмина наблюдается также при беременности в 2,5-3 раза, что обусловлено стимулирующим влиянием эстрогенов на синтез церуллоплазмина.

Снижение уровня церуллоплазмина наблюдается при:

1. болезни Вильсона-Коновалова (гепатолентикулярной дегенерации) - это наследственный дефицит церуллоплазмина;

2. при нарушении всасывания в кишечнике;

3. при недостаточном питании.

Норма церуллоплазмина - 200-300 мг/л.

4. Кислый a1-гликопротеин.

Это основной представитель гликопротеинов, а именно, серогликанов. Концентрация этого белка в плазме у здоровых людей 0,4-1,2 г/л. Концентрация его значительно повышена при воспалительных процессах, инфекционных состояниях, особенно гнойных и некробиотических процессах. Это абсцессы, сепсис, пневмонии, инфаркт миокарда, злокачественные новообразования, СКВ, ревматоидный артрит, другие. Повышение концентрации этого гликопротеина отражает характер течения системного заболевания соединительной ткани. Повышение этого белка в плазме крови вызывает повышение a₁- глобулиновой фракции.

5. a1- антитрпсин (антипротеазный ингибитор - AI).

У здоровых его содержание составляет 1,2-3,2 г/л. Этот белок представляет собой основную часть a₁- глобулинов. В связи с небольшой молекулярной массой AI легко покидает кровяное русло, выходит в окружающую ткань интерстиций и взаимодействует с протеиназами тканей. Как в кровяном русле, так и в тканях AI угнетает активность трипсина, химотрипсина, тромбина, плазмина, ренина, элостазы, коллагеназы и других протеиназ.

Концентрация AI повышается при всех воспалительных заболеваниях и при всех патологических процессах, сопровождающихся распадом тканей (острые панкреатиты, опухоли, mts опухолей в послеоперационном периоде, при термических ожогах, пневмониях и др.).

Полагают, что увеличение этого белка при воспалительных и некротических процессах создает оптимальные условия для ограничения зоны воспалительной деструкции в период острой фазы. Дефицит этого белка сопровождается формированием обструктивных легочных заболеваний, прежде всего эмфизема легких, а также ювенильного прогрессирующего цирроза печени. Все лица с эмфиземой легких имеют полный или частичный дефицит этого белка.

6. Ферритин.

Это белок, содержащий запас железа в организме. Синтезируется в клетках системы фагоцитирующих мононуклеаров. Состоит из белка и Fe³⁺. Кроме значительного повышения при гемохроматозе, он повышается также при остром лейкозе, легочных воспалительных инфекциях, остеомиелите, ожогах, ревматоидном артрите, СКВ, алкогольном поражении печени, лимфогранулематозе, раке молочной железы (как маркер).

7. Трансферрин.

Это металлосвязывающий белок. При электрофорезе передвигается с b- глобулинами. Трансферрин играет важную роль в обмене железа. Он представляет собой транспортную форму Fe в организме. В плазме крови его концентрация 2-4 г/л. В норме у здоровых только 1/3 часть молекулы трансферрина насыщена Fe, а 2/3 части свободны, способны связаться с Fe. Организм взрослого человека содержит 3-5 г железа. Это железо эритроцитов (1,5-3 г), тканей (0,1-0,3 г), тканевых белков, таких как миоглобин цитохрома, каталаза, пероксидаза и др., которые содержат Fe - порфириновые группы. 1-1,5 г железа содержится в ферритине и остальная часть содержится с трансферрине. Железо, находящееся в комплексе с трансферрином, является трехвалентным и, таким образом, нетоксичным для организма. поэтому считается, что трансферрин в этом случае проявляет защитную роль, связывая двухвалентное железо.

Изучено бактерицидное действие трансферрина, проявляющееся в том, что трансферрин угнетает размножение вирусов и бактерий. Уменьшение насыщения трансферрина железом свидетельствует о дефиците Fe в организме, а увеличение - об интенсивном распаде Нв.

Концентрация трансферрина повышается при

· острых воспалительных заболеваниях;

· опухолях;

· гемохроматозе;

· при некоторых формах нефротического синдрома;

· при железодефицитной постгеморрагической анемии.

Уменьшается концентрация трансферрина при заболеваниях печени.

Преальбумин - это белок, передвигающийся при электрофорезе впереди альбуминов и содержащийся в плазме в норме в количестве 0,3-0,4 г/л. Синтезируется преальбумин в печени, и основным биологическим свойством его является связывание и транспорт тироксина, а также витамина А в плазме крови. При воспалительных процессах, злокачественных новообразованиях, заболеваниях печени количество преальбуминов уменьшается.

Иммуноглобулины - это многочисленные белки, построенные из тяжелых и легких цепей. Легкая цепь иммуноглобулинов (l) состоит из 212 аминокислот; тяжелая цепь (k) - из 450 аминокислот.

Миоглобин.

Мв- это хромопротеин, гемсодержащий белок. Он обуславливает красный цвет мышечной ткани. Основная функция Мв - это транспорт О₂ от Нв через межмышечное пространство к мышечным клеткам. Мв обратимо связывается с О₂, и в мышечной ткани является катализатором окислительных процессов. Кроме О₂, Мв способен связываться также как и Нв, с СО₂ (карбоксиМв), цианистыми соединениями (циан Мв), может окисляться в мет Мв и восстанавливаться. Миоглобин локализуется в различных участках миоцита, непрочно связан с внутриклеточными структурами и очень быстро при повреждении мышечной ткани попадает в кровь, а затем через почки выводится. У здоровых людей в крови концентрация миоглобина около 95 нм/мл и за сутки выводится не более 4 мкг.

Миоглобинемия и миоглобинурия делятся на 2 группы:

первичные (идиопатические)

вторичные (симптоматические)

Вторичные миоглобинемии и миоглобинурии наблюдаются при:

1. длительной ишемии мышц и краш-синдроме;

2. при обширных хирургических оперативных вмешательствах;

3. при перенапряжении мышц;

4. при большой физической нагрузке (карате, длительный бег);

5. у рыбаков, у водителей при длительной транспортировке из-за вынужденного положения тела;

6. при эпилептическом статусе;

7. при электротравме;

8. различных поражениях мышц (токсические, инфекционные).

Особое значение определению миоглобина придается при инфаркте миокарда, т.к. вследствие некроза сердечной мышцы разрушаются мембраны миоцитов, и содержимое клетки, в том числе белок, поступает в кроваток. Миоглобин непрочно связан с внутриклеточными структурами и имеет малую молекулярную массу, поэтому он появляется в крови раньше и в большем количестве, чем КК, ЛДГ, АСАТ.

Миоглобин повышается в крови через 0,5-2 часа у 70% больных, а к 6 часам - у 100% больных с крупноочаговым инфарктом миокарда. Быстрое увеличение концентрации миоглобина до максимальных цифр (в 4-10 раз выше нормы) наступает к 7-10 часу, а затем при не осложненном инфаркте миокарда нормализуется к 28-36 часам. По уровню миоглобина можно составить представление о размере некроза миокарда, о прогнозе жизни больного и вероятности развития осложнений.

Миоглобинурия отмечается уже в 1-ые часы болезни, а к 8 часу после приступа в моче обнаруживается миоглобин у 80-90% больных с крупноочаговым инфарктом миокарда. При инфаркте миокарда миоглобинурия кратковременна и невысока, поэтому не развивается миоренальный синдром. Значительная миоглобинурия наблюдается при обширных мышечных некрозах, что может привести к некрозу почечных канальцев вследствие отложения в клетках миоглобина и развития ОПН.

Первичная миоглобинурия встречается редко. Причина ее неизвестна. Называется она пароксизмальная паралитическая миоглобинурия, или хронический возвратный рабдомиолиз. Развивается после тяжелой физической работы либо после тяжелой инфекции, вакцинации. Чаще болеют мужчины (95%). У таких больных нарушен процесс окислительного фосфорилирования в мышцах, отмечается дефицит фермента фосфорилазы, а также в мышцах повышается фетальный миоглобин вследствие дефицита фермента карнитинпальмитинтрансферазы, нарушается липидный обмен - в крови растет количество свободных жирных кислот, триацилглицеридов и b-липопротеинов.

На высоте приступа миалгии значительно повышается в крови креатинкиназа, ЛДГ, креатинин, К⁺, лейкоциты, эритроциты, гемоглобин.

Клинически заболевание проявляется гипертермией, резкими болями в мышцах. Мышцы становятся отечными, плотными, болезненными. Такое состояние длится 2-3 недели или месяц.

Кроме изменений в крови, отмечаются изменения в моче - протеинурия, гиалиновые и эпителиальные цилиндры, в осадке множество аморфных масс, моча приобретает ярко-красный цвет. При стоянии моча буреет, становится буро-красной из-за превращения окисленного миоглобина в метмиоглобин. Длительное нарушение функции почек может привести к анурии и ОПН.

Миоглобинурию необходимо дифференцировать с гемоглобинурией, однако при гемоглобинурии в крови обнаруживаются признаки гемолиза эритроцитов, падает количество гемоглобина и эритроцитов, появляется желтуха, нет увеличения активности креатинкиназы, альдолазы, ЛДГ, АСАТ.

Дифференцируют гемоглобинурию от миоглобинурии, проводя электрофорез белков мочи. Миоглобин передвигается обычно ближе к b-глобулинам, а гемоглобин остается ближе к старту. Либо проводится спектрофотометрия. Наиболее точными являются методы ИФА.

Парапротеины

Это белки, которые у здоровых людей отсутствуют и появляются в плазме крови лишь при патологических заболеваниях. Их называют также патологическими иммуноглобулинами, т. к. они состоят из тех структурных единиц, что и нормальные Ig, но отличаются по физико-химическим свойствам, антигенному строению, электролитической подвижности.

Моноклональные Ig - синтезируются одним малигнизированным интенсивно размножающимся клоном иммунокомпетентных клеток. Основные различия между норм Ig и парапротеинами - это отсутствие свойств антител у парапротеинов.

Появление парапротеинов в плазме крови называется парапротеинемией, в моче парапротеин цепей.

Клинически различают парапротеинемии:

1. злокачественная - миеломная болезнь, или плазмоцитома, болезнь Вальденстрема, болезнь тяжелых цепей, злокачественные лимфомы и лейкозы;

2. доброкачественные - злокачественные опухоли, коллагенозы, хронические гепатиты, циррозы и другие хронические воспалительные заболевания.

Диагноз «Парапротеинемия» ставят на основании электролиза белков, а классовую принадлежность их с помощью соответствующих им моноспецифических антисывороток.

Наиболее часто встречаются группы опухолевых клеток с выделением в кровь патологии Ig в системе плазматических клеток. Наиболее часто встречают G-миелома, реже А-миелома, еще реже D- и Е-миеломы.

При электрофорезе парапротеины наиболее часто передвигаются в виде плотной и узкой полости в области g-глобулинов либо b-глобулинов, либо меду b и g. Очень редко между a₂ и b. Если парапротеин наслаивается на какую-либо фракцию, то эта фракция резко увеличивается до 40-40% и более.

Парапротеины передвигаются с g-глобулинами, свидетельствуют в пользу g-плазмоцитомы (или g-миеломы) передвигающиеся с b-глобулинами - о b-плазмоцитоме, между b и g-глобулинами - М-градиент - о миеломе.

Диагностическое значение имеет также электрофорез белков мочи.

Белок Бенс-Джонса появляется в моче при миеломах с избыточной продукцией легких цепей (L- цепей). Парапротеинемия и парапротеинурия приводили к развитию патологических синдромов. Откладываясь в тканях многих органов, патологичные Ig вызывают синдромы Рейно, кровоточивость.

Уменьшение содержания в крови нормальных иммуноглобулинов приводит к подавлению иммунной зашиты организма, частым ОРВИ, герпетическим инфекциям и общим синдромам недомогания.

Характерным клиническим признаком являются костные изменения (остеопороз плоских костей черепа, ребер и т. д.).

Лабораторно отмечается повышение концентрации общего белка (до 200 г/л). Возникает спонтанная агглютинация эритроцитов, что затрудняет получение хороших мазков крови и костного мозга. СОЭ резко повышено. Осадочные пробы резко положительны. У 20-40% больных отмечается гиперкальциемия (как последействие остеолиза).

Развивается миеломная нефропатия. В основе развивающейся почечной недостаточности лежит восходящий нефросклероз. Поликлональная парапротеинемия характеризуется тем, что PIg секретируются несколькими клонами антител образующих клеток.

«Доброкачественная» парапротеинемия чаще всего принадлежит к классу G. Общее количество белка у этих больных невысокое, количество PIg не превышает 20 г/л. Количество нормальных Ig нормальное или повышенное в зависимости от характера сопутствующего заболевания. В моче таких больных отсутствует белок Бенс-Джонса.

Иммуноэлектрофоретический анализ позволяет рано выявить низкие конструкции парапротеина и точно их титровать. Выявление парапротеина позволяет правильно и своевременно поставить диагноз больным и назначить правильную терапию. Динамическое наблюдение за концентрацией парапротеина - объективный тест оценки эффективности применяемой стероидной или цитостатической терапии.

Энзимодиагностика

Ферменты (или энзимы) - это белковые вещества, обладающие специфическими свойствами катализировать течение химических превращений в организме.

Каталитическое действие ферментов происходит в 3 стадии:

1. Присоединение молекул субстрата к ферменту.

2. Преобразование первичных промежуточных продуктов в один или несколько последовательных компонентов.

3. Отделение конечного продукта реакции от фермента.

При связывании фермента с субстратом одна молекула фермента выполняет свою функцию 10⁶ раз/сек, т. е. за 1 секунду связывание фермента с субстратом происходит 1 млн. раз.

Свойства ферментов:

1. Ферменты значительно снижают энергетический барьер химических реакций.

2. Как катализаторы, ферменты остаются относительно неизменными после реакции и, освобождаясь, могут реагировать с новыми молекулами субстрата.

3. Проявляют свое действие в очень низких концентрациях.

4. Термолабильность. Ферменты проявляют максимум активности при t⁰ от 20 до 37 ^оС.

5. рН - оптимальным для большинства ферментов является рН - 6,0-8,0, но есть исключения, например, пепсин активен при рН =2,0.

6. Специфичность действия ферментов. Каждый фермент катализирует только одну определенную реакцию.

7. Зависимость ферментативных реакций от концентрации фермента и концентрации субстрата.

8. Зависимость активности ферментов от присутствия в реакционной смеси активаторов и ингибиторов.

Классификация ферментов по локализации:

1. плазмаспецифические - функционирующие внутри кровеносных сосудов - плазменные факторы свертывающей и противосвертывающей системы;

2. секреторные - ферменты ЖКТ;

3. внутриклеточные ферменты; составляют большинство.

Внутриклеточные ферменты встраиваются в различные клеточные органеллы. В ядре клетки локализуются ферменты, участвующие в передаче наследственной информации; в рибосомах - ферменты, участвующие в реакциях биосинтеза белка (синтетазы); в лизосомах локализуются протеолитические ферменты, обеспечивающие переваривание инородных частиц, попадающих в клетку, а также самопереваривание клетки при ее старении (это кислые РНК- и ДНК-азы, кислая фосфатаза, катепсины, гиалуронидаза и др.)

В митохондриях локализуются окислительно-восстановительные ферменты цикла Кребса, цитохромоксидаза, ферменты окислительного фосфорилирования и распада жирных кислот. В цитоплазме концентрируются ферменты гликогенеза, ферменты биосинтеза жирных кислот, синтеза мочевины. В клеточной мембране находятся ферменты, катализирующие процессы транспорта различных веществ через мембраны.

В патологии, при повреждении клеточных структур (при воспалительном процессе, когда нарушается нормальная проницаемость клеточных мембран, либо за счет некроза клеток) происходит усиленный выход в кровь клеточных ферменов. За счет этого в крови определяется повышенная их активность. Исключением является только холинэстераза, активность которой при патологии снижается.

Внутриклеточную топографию ферментов важно знать для постановки правильного диагноза и определения прогноза заболевания. Например, высокая активность трансаминаз с преобладанием АЛАТ над АСАТ на фоне соответствующей клиники служит одним из достоверных лабораторных критериев в диагностике гепатитов. Если же над АЛАТ начинает преобладать АСАТ, то это является грозным сигналом осложнения гепатита, возможности его перехода в цирроз. АЛАТ концентрируется в цитоплазме, а АСАТ, большей частью, в митохондриях, т.е. значительно глубже упакована в клетке, чем АЛАТ. Поэтому при воспалении гепатоцита и нарушении проницаемости его мембраны, прежде всего повышается в крови АЛАТ. При циррозе печени, когда происходит более глубокое повреждение печеночной ткани с разрушением гепатоцитов, разрушаются митохондрии, выбрасывая в кровь всю имевшуюся в них АСАТ. В результате АСАТ преобладает над АЛАТ.

По диагностической ценности все ферменты подразделяются:

1. неспецифические - катализируют химические превращения в большинстве тканей. Их активность определяется практически на всех уровнях организма, например, амилаза, липаза, трансаминазы.

2. органоспецифические - повышение их активности в сыворотке крови с достоверностью говорит о повреждении паренхимы данного органа.

Так, для повреждения паренхимы печени специфичными является фруктозомонофосфатальдолаза, аргиназа, алкогольдегидрогеназа.

Для мышечной ткани, скелетной и сердечной мышцы - креатинкиназа и a-гидроксибутиратдегидрогеназа.

К органоспецифическим относят и все известные в настоящее время изоферменты.

Фермент состоит из небелковой составной части (кофермент) и белковой (апофермент). Оказалось, что один и тот же фермент в различных органах может иметь различный апофермент.

Изоферменты - это субстратспецифические ферменты, катализирующие одну и ту же химическую реакцию, но отличающиеся друг от друга строением и рядом физико-химических свойств. Для каждой ткани организма характерно свое соотношение изоферментных форм фермента. Такая органоспецифичность делает изоферменты высокоэффективными в плане клинической лабораторной диагностики, например, ЛДГ (см. ниже).

Аналитические основы энзимологических исследований

Основным биологическим материалом для исследования активности ферментов в клинике является сыворотка крови. Правила забора такие же, как и для других биологических исследований. Хранение сыворотки, как правило, сопровождается снижением активности ферментов. Для большинства из них активность не изменяется при комнатной температуре в течение 6-8 часов, при 4⁰С - около недели, в замороженном состоянии - в течение месяца. Следует учитывать, что многие антикоагулянты способны ингибировать активность ферментов.

Активность ферментов в сыворотке крови превышает таковую в плазме из-за выделения в процессе свертывания и ретракции сгустка содержащихся в тромбоцитах биологически активных веществ, влияющих на ферменты плазмы крови. Более того, при лизисе эритроцитов в сгустке находящиеся в них ферменты переходят в сыворотку крови. Этим объясняется большая активность ЛДГ у практически здоровых людей в сыворотке, чем в плазме крови.

Методы определения ферментов в биологическом материале имеют свою специфику, которая обусловлена очень низкой концентрацией ферментов в тканях. Обычными методами количественного анализа, используемыми в КДЛ, эту концентрацию измерить невозможно. Поэтому о количестве ферментов судят косвенно, по скорости катализируемой ими реакции, что пропорционально количеству преобразованного субстрата, либо количеству образовавшегося продукта реакции, т.е. определяется активность фермента.

Активность ферментов принято обозначать количеством преобразованного им субстрата (образовавшегося продукта) в пересчете на 1л биологического материала за определенную единицу времени.

За одну единицу активности фермента международный биохимический союз предлагает назвать то количество молей субстрата, которое превращает энзим за 1 секунду. Эта единица называется катал.

1 катал=мольS/сек (1 катал/л=мольS/сек х л)

Повышение активности ферментов в плазме (сыворотке) крови при целом ряде заболеваний связно, прежде всего, с цитолизом (увеличением проницаемости плазматической мембраны, мембран лизосом и некрозом клеток и последующим выходом энзимов из поврежденных органов и тканей в кровяное русло). При этом содержание и активность ферментов в поврежденном органе снижается, а в сыворотке (плазме) крови повышается. Полагают, что благодаря общей реакции организма ферменты переходят в плазму не только из поврежденного органа, но также и других органов и тканей, не затронутых патологическим процессом.

Клинико-диагностическое значение

исследования отдельных ферментов

АСАТ, АЛАТ

Это ферменты, катализирующие обратимую реакцию переноса NH₂-группы между a-кетоглутаровой кислотой и, соответственно, аспарагиновой кислотой и аланином.

В тканях ряда органов содержится значительное количество трансаминаз - в сотни и тысячи раз превышающее уровень активности данных ферментов в сыворотке крови.

Особенно высоким содержанием АСАТ отличается сердце, печень, мышцы, поджелудочная железа.

АЛАТ в наибольшем количестве обнаруживается в печени, поджелудочной железе, сердце, скелетных мышцах.

Пристального внимания клиницистов привлек факт весьма значительного повышения активности АСАТ в сыворотке крови при инфаркте миокарда. Степень наступающей гиперферментемии тем выше, чем массивнее инфаркт миокарда. Исследование трасаминазной активности сыворотки в динамике позволяет выявить характерную кривую.

Начало подъема - ч/з 2-5 часов после возникновения заболевания. Достижения так - к концу 1-ых суток - 27-36 часов и последующие постепенное снижение до нормы в течение 3-7 суток.

Степень гипер-АСАТ-емии и характер кривой имеет не только диагностическое, но и прогностическое значение. При очень тяжелых инфарктах миокарда гипертрансаминаземия может затягиваться на несколько недель. Имеются данные, что повышение активности АСАТ и ЛДГ наблюдаются и при таких инфарктах миокарда, которые не диагностируются на ЭКГ. Повышение активности трансаминаз при различных видах сердечной недостаточности (ИБС, за исключением инфаркта, пороков), как правило, не регистрируется или носит умеренный характер.

Таким образом, определение активности трансаминаз следует отнести к достаточно чувствительным дифференциально-диагностическим тестам.

Высокими гипертрансаминаземиями сопровождаются повреждения паренхимы печени, связанные с воспалительными и некротическими процессами. Так, кривая ферментативной активности при данном заболевании обнаруживается максимум на 6-10 сутки и постепенный возврат к норме к 20-м суткам при гепатитах средней тяжести. Повышение АСАТ и АЛАТ наступает раньше и утихает раньше, чем гипербилирубинемия, т.е. гипертрансаминаземия наблюдается уже в дожелтушную стадию вирусного гепатита. Характерным для заболевания печени является более значительное повышение АЛАТ.

Норма: АЛАТ 0,1-0,68 ммоль/ч·л, АСАТ 0,1-0,45 ммоль/ч·л.

Коэффициент де Ритиза АСАТ/АЛАТ=0,60 (у здоровых людей).

У больных вирусным гепатитом он ниже, а при инфаркте миокарда резко повышается.

Следует отметить, что механические желтухи, холангиты и ряд других заболеваний печени обычно не сопровождаются повышением трансаминазной активности.

В то же время метастазы рака в печень характеризуется гипертрансаминаземией, причем степень ее соответствует распространению опухоли. У взрослых исследовании активности АЛАТ и АСАТ применяют и при инфарктах миокарда, и при гепатитах. Для педиатра это имеет значение при паренхиматозных заболеваниях печени, особенно при гепатитах.

Повышение активности АЛАТ и АСАТ отмечается и при острых панкреатитах, однако диагностическая ценность определения данных ферментов при панкреатитах в силу большой распространенности трансаминаз значительно меньше, чем a-амилазы. Наконец, высокое содержание трансаминаз в мышцах объясняет появление гиперферментемии при обширных травмах, гангрене, прогрессирующей мышечной дистрофии.

Подобные гипертрансаминаземии не имеют самостоятельного диагностического значения, но должны учитываться при трактовке результатов трансаминазного теста.

ЛДГ

Это гликолитический фермент, катализирующий обратимую реакцию окисления лактата в пировиноградную кислоту в присутствии НАДН. Энзим широко распространен в организме человека. По степени убывания активности энзима органы и ткани располагаются в следующем порядке: почки, сердце, мышцы, поджелудочная железа, селезенка, печень, легкие, эритроциты (поэтому гемолизированную сыворотку для исследования не используют). Активность ферментов характеризует интенсивность окислительно-восстановительных процессов в организме.

ЛДГ сыворотки крови повышаются при;

· повреждениях миокарда;

· лейкозах;

· почечных заболеваниях;

· тромбоцитопениях;

· инфекционном мононуклеозе;

· повреждении паренхимы печени;

· опухолях;

· прогрессивной мышечной дистрофии;

· гемолитических и мегалобластических анемиях.

При инфаркте миокарда активность ЛДГ в сыворотке крови повышается через несколько часов, спустя 24-36 часов достигает максимума. Приблизительно через 10 суток активность ЛДГ становится нормальной. При приступе стенокардии цифры активности ЛДГ остаются в пределах нормы.

Диагностическую ценность имеет определение изоэнзимов ЛДГ методом электрофореза на крахмальном, агаровом или полиакриламидном геле. Установлено, что ЛДГ состоит из 4-х субъединиц 2-х типов - Н и М, и возможно образование 5 изоферментов или фракций:

В ходе электрофореза выявлено, что наиболее медленной является фракция ЛДГ₅, наиболее быстрой ЛДГ₁.

В количественном отношении (по содержанию в сыворотке крови) фракции изоферментов расположены в следующем порядке: ЛДГ₂>ЛДГ₁>ЛДГ₃>ЛДГ₄>ЛДГ₅.

Установлено, что фракция ЛДГ₁ происходит в основном из ткани сердца, ЛДГ₅ - из печени, ЛДГ₃ - из поджелудочной железы и легких; ЛДГ₂, ЛДГ₃ и ЛДГ₄ увеличивают свое содержание в плазме крови при значительном разрушении тромбоцитов (эмболия легочной артерии, массивные гемотрансфузии и др.). При инфаркте миокарда в большей степени повышается активность ЛДГ₁ и ЛДГ₂. Существуют наборы для определения ЛДГ₁+ЛДГ₂ (a-гидроксибутиратдегидрогеназы, или a-ГБДГ).

При остром гепатите активность ЛДГ (ЛДГ₅ и ЛДГ₄) в сыворотке сильно повышена наряду с трансаминазами, что свидетельствует о тяжелом течении болезни. Большое значение имеет определение активности ЛДГ в сыворотке крови при безжелтушных гепатитах.

При холецистите ЛДГ₅ повышается незначительно.

Формирование некротического панкреатита сопровождается повышением активности ЛДГ₁,ЛДГ₂ и ЛДГ₃. У больных с острым панкреатитом, развившимся на фоне желчекаменной болезни, наряду с повышением ЛДГ₁ и ЛДГ₃, повышается и ЛДГ₅.

При ЖКБ без обтурации желчных ходов повышения активности ЛДГ не отмечено, тогда как у больных с обтурационной желтухой вследствие опухоли, билиарного цирроза, с опухолями поджелудочной железы оно резко повышено.

Креатинфосфокиназа

Креаинфосфокиназа относится к группе ферментов, переносящих фосфорную группу с АТФ на креатин с образованием креатинфосфата (Креатин + АТФ «креатинфосфат + АДФ).

Этот фермент играет важную роль в энергетическом обмене мышечной и нервной тканей. Наиболее богаты им скелетная мускулатура, миокард и мозг. Молекула КК состоит из 2 субъединиц - М (мышечной) и В (мозговой). При комбинации этих субъединиц образуются 3 изофермента: ММ (КК₃) - мышечный; ВВ (КК₁) - мозговой; МВ (КК₂) - гибридный.

Гибридный изофермент содержится в большом количестве в сердечной мышце.

Определение активности КК применяется как тест ранней диагностики инфаркта миокарда. При этой болезни активность энзима повышается уже к концу первых суток от начала приступа, повлекшего за собой острое нарушение коронарного кровообращения, с последующей нормализацией к концу 2-3-х суток.

При мелкоочаговом ИМ чувствительность этого теста состоляет 92%, а при крупноочаговом 98%. Активность фермента, в 15-20 раз превышающая норму, приходит к исходной величине на 5-8 сутки от начала заболевания. При неосложненной стенокардии и дистрофии миокарда активность фермента остается нормальной.

КК-МВ - его максимальная активность отмечается через 20 часов после первых клинических симптомов инфаркта миокарда, снижение до нормального уровня обычно происходит спустя 40-50 часов от начала заболевания.

Повышение МВ - КК отмечается также при:

· кардиомиодистрифии;

· миокардите;

· инфекционном поражении сердца и скелетных мышц;

· мышечной дистрофии.

Повышение активности КК:

· краш-синдром;

· период послеоперационного вмешательства;

· гипофункция щитовидной железы;

· тяжелая физическая нагрузка;

· миодистрофия;

· полимиозит;

· отравление стрихнином, СО;

· травма головы;

· внутримышечные инъекции.

Определение изоферментов КК в сыворотке крови производится методом диск-электрофореза. Принцип его состоит в том, что изоферменты КК обнаруживают при помощи сопряженных ферментативных реакций и восстановления нитрасинего тетразолия в синий формазан под влиянием НАДН₂. Этим способом в сыворотке крови здоровых людей обнаруживается 5 изоферментов КК, которые располагаются в области b₂-, g-глобулинов.

Фосфатазы (фосфомоноэстеразы, ФМЭ)

Это ферменты, расщепляющие гидролитическим путем органические монофосфатные эфиры до неорганического фосфата и соответственно органического соединения.

В зависимости от рН, при котором проявляется их наибольшая активность, различают кислую и щелочную фосфатазы.

Так optimum действия ЩФ - при рН 8,4-10,3, КФ - при рН=3,4-6,2.

Группа щелочных фосфатаз (или ФМЭ I) с помощью электрофореза разделяются на 3 фракции, передвигающиеся с a₁, a₂ и b-глобулинами. В группе кислых фосфатаз различают:

· ФМЭ II (opt pH=4,6) - обнаруживается в очень большом количестве в простате;

· ФМЭ III (opt pH=3,4-4,2) - обнаруживается в печени и других паренхиматозных органах;

· ФМЭ IV (5,2-6,2) - находится в эритроцитах и тромбоцитах.

Все эти эстеразы при определенных условиях могут поступать в сыворотку крови в больших или меньших количествах и служить показателем вовлечения органов в патологический процесс.

Дата добавления: 2015-08-26 | Просмотры: 956 | Нарушение авторских прав