АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

КЛАССИФИКАЦИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ПИЕЛОНЕФРИТА

(Л.А. Пыриг, Н.Я. Мельман, 1983 г.)

1. По локализации:

1.1. односторонний;

1.2. двусторонний.

2. По происхождению: '

2.1. первичный;

2.2. вторичный.

3. По путям проникновения инфекции (при достоверных данных)

3.1. гематогенный (нисходящий);

3.2. уриногенный (восходящий).

4. Клинические формы:

4.1. латентная;

4.2. рецидивирующая;

4.3. гипертензивная;

4.4. анемическая;

4.5. азотемическая.

5. Фазы болезни:

5.1. обострение;

5.2. ремиссия.

6. Осложнения:

6.1. ХПН (IV степени);

6.2. анемия.

МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ При остром пиелонефрите выделяют три морфологические формы: серозную, гнойную и гнойную с мезенхиальной реакцией, которые следует рассматривать как определенные стадии единого воспалительного процесса.

Макроскопически почка увеличена в объеме, отечна. При гной­ных вариантах в коре и медуллярной зоне обнаруживаются множест­венные абсцессы. Если это апостематоз - абсцессы мелкие, при кар­бункуле они носят сливной характер. Лоханки расширены слизистая набухшая, рыхлая, гиперимированная, покрыта гнойным налетом.

Микроскопически часто удается проследить динамику процес­са. Прежде всего это наличие серозного очагового воспаления в строме почки сопровождающееся полнокровием и отеком с наличи­ем в серозном экссудате единичных нейтрофильных лейкоцитов.

Далее по мере прогрессирования заболевания присоединяются признаки гнойного воспаления, сначала с очаговым скоплением сегментоядерных лейкоцитов, а затем с диффузной лейкоцитарной инфильтрацией стромы, с прорывом гнойного экссудата в канальцы. Следующим этапом становится формирование абсцесса.

Гнойная форма с мезенхимальной реакцией характеризуется уменьшением лейкоцитарной инфильтрации и пролиферацией гистиолимфоцитарных элементов.

При хроническом пиелонефрите - макроскопически в почках определяются многочисленные рубцы, расположенные преимущест­венно в области полюсов органа. Часто наблюдается уменьшение размеров почки, чаще двухстороннее. Лоханки расширены, чашеч­ки деформированы.

Микроскопически в почках обнаруживаются лимфогистиоцитарные инфильтраты, склероз и фиброз стромы, сосудов, преиму­щественно артерий. Завершают картину атрофия и замещение со­единительной тканью канальцев. Капиллярные клубочки практиче­ски не изменяются.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ОСТРОГО ПИЕЛОНЕФРИТА

В клинической картине острого пиелонефрита принято различать об­щие и местные группы симптомов.

К первой группе относятсяне специфичные, характерные для большинства инфекционных заболеваний проявления, имеющие место у 80% пациентов. Это прежде всего повышение температуры до высоких цифр (39-40° С). Температурная кривая характеризует­ся быстрым подъемом, а затем имеет постоянный или интермиттирующий характер. Лихорадка часто сопровождается потрясающим многократным ознобам или обильным потоотделением, головной болью (преимущественно в лобной области), артралгиями и миалгиями. В периоды между приступами гиперпирексии температура может снижаться до нормальных значений или остается субфебрильной. Характерны тошнота, рвота, как проявления общей ин­токсикации, слабость, вялость, адинамия, чувство разбитости. Больных беспокоит жажда и сухость во рту.

К местным симптомам относится прежде всего боль, с локали­зацией в поясничной области, иррадиирующая вниз по ходу моче­точника. в бедро, в более редких случаях - в верхнюю часть живота или спину. Большинство больных указывают на тупой и разлитой характер боли, отмечая усиление болевого синдрома в периоды по­вышения температуры. Иногда дебют острого пиелонефрита может напоминать типичную почечную колику, которая, в отличие от ис­тинной, протекает на фоне выраженной интоксикации. Весьма часто боль в поясничной области сопровождается дизурическими проявлениями, что является следствием вовлечения в процесс мо-чевыводящих путей или сопутствующего цистита.

Наиболее часто появление боли совпадает с началом лихора­дочного периода, однако у части больных они возникают спустя не­делю, а иногда и две после начала заболевания.

При общем осмотре кожные покровы обычной окраски иногда определяется умеренная бледность. При тяжелом течении острого гнойного пиелонефрита характерны симптомы дегидратации: сни­жение тургора кожи, сухость кожных покровов, сухой обложенный язык. Отмечаются умеренная тахикардия и наклонность к гипото­нии. Можно наблюдать умеренное вздутие живота, повышение то­нуса поясничных мышц. Иногда больные принимают вынужденное положение: лежа на больном боку с вынужденным сгибанием и приведением ноги к туловищу на стороне поражения.

При пальпации весьма характерной является болезненность при надавливании в костовертебральном углу соответствующей сто­роны, положительный симптом Пастернацкого. Часто удается пропальпировать увеличенную и болезненнуюпочку. Следует отметить, что ослабленные больные, а также страдающие сахарным диабетом и аденомой предстательной железы могут совершенно не реагиро­вать на пальпацию и сотрясение поясничной области.

Ю.А. Пытель еще в 1980 году предложил любопытный пальпаторный синдром, характерный для перехода серозного воспаления в гнойное и всегда наблюдающийся при гнойном пиелонефрите. По мнению автора при одновременном надавливании пальцами на по­ясничную и подреберную область можно не только определить ло­кальную болезненность в пояснице и подреберье, но и ощутить на­пряжение мышц передней брюшной стенки.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ наряду с клинической симптома­тикой играют весьма существенную роль в диагностике острого пиелонефрита. Изменения в анализах мочи могут отсутствовать лишь в первые часы болезни, когда пиелонефритический процесс ограничен только корковым слоем.

Наиболее ранними и характерными лабораторными признака­ми острого пиелонефрита являются бактериурия и лейкоцитурия. Однако, следует обратить внимание, что эти чрезвычайно важные лабораторные признаки могут отсутствовать или быть слабовыра­женными при полном блоке пораженной почки, обструкции лохан­ки или мочеточника. Количество лейкоцитов всегда является пока­зателем активности воспалительного процесса.

Практически всегда имеют место олигурия и высокая относительная плотность мочи, которые зависят от повышенной потери жидкости через легкие и кожу при повышенной температуре тела и от повышенного катаболизма белка. Протеинурия как правило незначительная. Иногда обнаруживаются единичные гиалиновые, эпителиальные или лейкоцитарные цилиндры.

У большинства больных находят микрогематурию со значи­тельным преобладанием неизмененных эритроцитов. Появление макрогематурии может быть последствием почечной колики, одним из наиболее ранних признаков некроза почечных сосочков или ме­дуллярного вещества почки.

Определенные изменения можно выявить и при проведении клинического анализа крови. При остром пиелонефрите умеренно снижается уровень гемоглобина, отмечается лейкоцитоз, сдвиг лей­коцитарной формулы - увеличение числа палочкоядерных и появ­ление юных форм, может появляться токсическая зернистость нейтрофилов, анэозинофилия. Увеличивается СОЭ. У больных полу­чавших большие дозы антибиотиков, лейкоцитоз может быть уме­ренным. В таких случаях можно провести тест местного лейкоцито­за: в крови, взятой из пальца на стороне поражения, он выше, чем с противоположной стороны. Этот тест бывает положительным у 75% больных.

При тяжелом течении заболевания с 'вовлечением в воспали­тельный процесс контралатеральной почки может отмечаться азо­темия, гипербиллирубинемия, гипергликемия, гипо- и диспротеинемия. При отсутствии двухстороннего поражения почек азотемия может быть предвестником бактериемического шока и служить аб­солютным показанием к оперативному лечению.

С целью подтверждения диагноза, на ряду с характерным кли­ническими и лабораторными данными, учитываются результаты до­полнительных методов исследования. К ним относятся:

- хромоцнстоскопия - позволяет оценить степень нарушения пассажа мочи из мочеточников. При проведении этого метода исследования наблюдается выделение из устья соответствующего мо­четочника мутноймочи, замедленное выведение индигокармина;

- - обзорная и экскреторная урография - является наиболее предпочтительным из всех рентгенологических методов исследова­ний, так как не относится к инвазивным методикам и не сопрово­ждается инфицированном почечной ткани. Перед исследованием делают обзорный снимок мочевой системы. Определяют степень от­ставания выведения контрастного вещества. На стороне поражения полости почки заполняются позднее, чем на здоровой, и изображе­ние их выражено менее четко. По рентгенограммам можно опреде­лить деформацию, обусловленную образованием инфильтратов в паренхиме почки и атонией верхних мочевых путей. Один снимок делают во время вдоха. Экскурсионная урография позволяет диф­ференцировать серозные формы острого пиелонефрита от гнойных, так как при серозном пиелонефрите околопочечное жировое тело остается интактным и экскурсия почек не нарушается, на снимках, —выполненных на одной пленке на вдохе и выдохе, отчетливо видны удвоенные контуры лоханки. При гнойном процессе вокруг тени почки виден ореол разрежения и резкое ограничение ее подвижно­сти, что является следствием вовлечения в воспалительный процесс паранефральной клетчатки;

- - ультразвуковое исследованиепочек позволяет выявить конкрименты и косвенно предположить возможность развития вторич­ного пиелонефрита. Хорошо визуализируется расширение чашечно-лоханочной системы. При карбункуле почки на эхограмме может иметь место округлое эхонегативное образование, с четкими не все­гда ровными контурами. Наличие овального неправильной формы эхонегативного феномена, расположенного в непосредственной бли­зости от почки, должно настораживать в отношении паранефрольного абсцесса;

- ангиография почки дает возможность зафиксировать умень­шение количества междольковых артерий, их смещение и неров­ность контуров участка почечной ткани лишенного васкуляризации, что характерно для развития карбункула или абсцесса;

- в диагностике острого пиелонефрита важную роль играют радиалогические методы исследования, в частности, динамическая реносцинтиграфия. При формировании локальных очагов на сцинтифотограмме регистрируются участки пониженного включения радиофармпрепарата, деформация контура почки, что позволяет уточнить локализацию деструктивного процесса;

- в качестве вспомогательного метода используется термография, позволяющая в ряде случаев установить стадию воспалитель­ного процесса, сторону поражения и достоверно контролировать эффективность проводимой терапии.

Считается, что каждый больной острым пиелонефритом должен рассматриваться как кандидат на оперативное лечение. Показания­ми к срочной операции являются невозможность восстановления пассажа мочи или отсутствие эффекта от проводимой терапии в те­чении 1-2 суток.

После описания классической клинической картины неослож­ненного острого пиелонефрита необходимо кратко остановиться на некоторых особенностях течения заболевания в период беременно­сти, а также на зависимости от пола и возраста больных.

Пиелонефрит беременных отличается доброкачественным тече­нием и достаточно редко сопровождается нагноением, он, видимо, является обострением процесса, который возник еще в детском воз­расте. Однако, если нагноительный процесс возник, заболевание протекает чрезвычайно тяжело - почти у 40% развивается картина бактериемического шока, часто развивается почечная недостаточ­ность.

У женщин острый пиелонефрит часто развивается после остро­го цистита, характеризуется относительно легким течением с ха­рактерным мочевым синдромом, склонностью к хронизации и пре­имущественным поражением лоханок.

Для мужчин в большей мере характерны обструктивиые пиелонефриты на фоне аденомы или рака предстательной железы, проте­кающие под маской основного заболевания. В период острой задержки мочи острый пиелонефрит может проявляться только лихорадкой.

Пиелонефрит в детском возрасте характеризуется преоблада­нием общих симптомов заболевания над местными. Чем младше возраст, тем более выражена интоксикация.

Острый пиелонефрит в пожилом и старческом возрасте проте­кает атипично на фоне снижения иммунореактивных способностей организма с незначительным повышением температуры,' возможно­стью незаметного и быстрого перехода серозного воспаления в гной­ное. Лейкоцитоза и сдвига лейкоцитарной формулы не наблюдает­ся.

Дата добавления: 2015-08-26 | Просмотры: 414 | Нарушение авторских прав