АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ХРОНИЧЕСКИЙ ПИЕЛОНЕФРИТ

В большинстве случаев хронический пиелонефрит является следствием неизлеченного острого и может проявляться многооб­разной клиникой. У одних больных он протекает латентно, сопро­вождается лишь умеренной болью и лейкоцитурией. У других же пациентов заболевание периодически обостряется, и процесс распро­страняется на новые участки паренхимы почки, вызывая склероз не только канальцев, но и клубочков.

Характер клинических проявлений при хроническом пиело­нефрите зависит от биологических особенностей возбудителя, со­стояния иммунобиологической реактивности организма, адекватно­сти проводимой терапии, наличия препятствий к оттоку мочи, уровня расположения этих препятствий, распространенности воспа­лительного или склеротического процесса в почках (одно- или двухсторонний). Существует вполне обоснованное мнение, согласно которому пораженная пиелонефритом почка не только оказывает на контрлатеральную токсическое действие, но и инфицирует ее. В связи с этим, при достаточно продолжительном анамнезе болезни можно с уверенностью говорить о двухстороннем процессе.

Женщины болеют гораздо чаще мужчин, заболевание у жен­щин чаще диагностируется в возрасте 20-25 лет, а у мужчин - в 45-55 лет.

Несмотря на кажущуюся на первый взгляд схожесть клиниче­ских проявлений острого и хронического пиелонефритов, при деталь­ном рассмотрении прослеживаются довольно значимые различия.

Как и для острого, для хронического пиелонефрита характерны общие и местные симптомы. К общим симптомам относятся жало­бы на быструю утомляемость, общую слабость, сухость кожи, изменение цвета лица, принимающего з.емлистый оттенок, анорексию, а в последствии тошноту и рвоту. Весьма характерны жалобы на по-знабливание, однако эти ощущения при хроническом воспалитель­ном процессе редко сопровождаются повышением температуры те­ла. Интоксикационный синдром практически отсутствует. При двухстороннем поражении почек присоединяются жалобы, обуслов­ленные почечной недостаточностью.

К местным симптомам относят умеренные тупые боли в пояс­ничной области, связанные с Рубцовыми изменениями в межуточ­ном веществе мозгового слоя почки, распространяющимся на фиб­розную капсулу, в которой расположены нервные окончания или обусловлены растяжением лоханки. Появление боли редко связано с активными движениями больного, чаще они появляются в покое. Достаточно часто возникают эквиваленты болевых ощущений про­являющиеся в изменении кожной чувствительности в виде гипере­стезии. Весьма характерно ощущение постоянного холода в пояс­ничной области. Такие больные всегда мерзнут и чисто интуитивно, без совета врача, начинают укутывать поясничную область. При обострении процесса болевой синдром обусловлен острым растяже­нием капсулы почки.

Расстройства мочеотделения (полиурия и никтурия) и мочеис­пускания (дизурия, поллакиурия), относящиеся к основным сим­птомам воспаления мочевого пузыря часто сопутствуют хрониче­скому пиелонефриту в связи с наличием тесной патогенетической связи между данными состояниями. В начале болезни часто встре­чается полиурия, а в конечной олигурия.

Внешний вид больных хроническим пиелонефритомсущест­венно не изменяется. При двухстороннем процессе и ХПН отмечается умеренная бледность кожных покровов и незначительная пастозность лица, особенно параорбитальной клетчатки.

Клиническое течение хронического пиелонефрита - это чередо­вание латентной и активной фаз заболевания, переходящих време­нами в стойкую ремиссию. Длительные ремиссии и латентные фазы свидетельствует о достаточной сохранности нефронов, медленном развитии рубцовых изменений в почечной ткани и позднем наступ­лении вторичного сморщивания почки. Степень активности хрони­ческого пиелонефрита зависит от целого ряда факторов, таких как реактивность организма, состояние иммунологического фона, нали­чия хронических очагов инфекции, эффективности проводимой те­рапии и др. Течение заболевания долгое время может быть бессимптомным или сопровождаться весьма скудной общей неспецифиче­ской симптоматикой. Иногда единственным проявлением хрониче­ского пиелонефрита может быть изолированный мочевой синдром (лейкоцитурия, бактериурия, умеренная протеинурия), который может выявляться случайно при диспансеризации или обследова­нии по поводу другого заболевания. В клинической картине может превалировать стойкий и резистентный к лечению анемический синдром или высокие, трудно корригируемые подъемы артериаль­ного давления с тенденцией к злокачественному течению. Нередки случаи, когда хронический пиелонефрит проявляется симптомами хронической почечной недостаточности.

У части больных могут быть частые и выраженные периоды обострения сопровождающиеся клиникой напоминающей острый пиелонефрит. Учитывая полиморфизм клинической картины, одно из веду­щих мест в диагностике играют лабораторные и дополнительные методы исследований.

Прежде всего это детальное исследованиемочевого осадка. Общий анализ мочи при хроническом пиелонефрите в отличие от острого не достаточно информативен, так как. пиелонефрит считает­ся очаговым заболеванием и нет уверенности, что данная порция мочи вымывается именно из пораженной зоны.

В связи с этим почти всегда прибегают к исследованию осадка. мочи, используя пробы Аддиса-Каковского, Нечипоренко, Амбурже. Наиболее информативной считается проба Аддиса-Каковского, которая берется из суточного количества мочи, моча должна нахо­дится в холодильнике, только в этом случае возможно получение достоверных результатов. Нормальное число эритроцитов - 1 млн., лейкоцитов - 2 млн., цилиндров 10 тыс. Цилиндры часто разруша­ются при длительном стоянии мочи, в связи с этим их не находят.

Предпочтительно пользоваться пробой Амбурже. Изучается осадок 3-х часовой порции, а затем пересчитывается на 1 минуту. В минутном диурезе нормальными являются' показатели: 1000 эрит­роцитов, 2000 лейкоцитов и 100 цилиндров.

При хроническом пиелонефрите наблюдается увеличение коли­чества лейкоцитов, которые попадают в мочу из интерстиция в ре­зультате воспаления и тесно коррелируют с остротой процесса. При не убедительной лейкоцитурии возможно проведение целого ряда тестов.

В частности для выявлении скрытой лейкоцитурии применяет­ся пирогенный тест. Он основан на том, что пирогенал усиливает процессы фосфорелирования и фагоцитоза, дает пирогенный эф­фект, активизируя при этом воспалительный процесс. Осуществляется он следующим образом: после "водной нагрузки через каждые 30-60 минут собирают мочу в контрольные пробирки. Затем внутривенно вводится пирогенал в дозе 25 минимальных пирогенных доз и вновь собирают мочу с интервалом 30-60 минут. Тест считает­ся положительным, когда среднее количество лейкоцитов в моче после введения препарата увеличивается не менее чем в два. раза по сравнению с контролем.

В клинике давно и с успехом применяется преднизолоновый тест, основанный на том, что преднизолон может вызвать кратко­временное усиление распада клеток в почечных канальцах. В каче­стве контроля берут утреннюю порцию мочи, затем внутривенно вводят 30 мг преднизолона и через каждый час троекратно берутся три порции мочи. В каждой порции производят подсчет лейкоцитов и выводят среднюю величину из трех порций. Оценку проводят также как и при пирогенном тесте. Есть еще один критерий оценки преднизолонового теста: он считается положительным, если после введения препарата с мочой выделяется более 400 000 лейкоцитов за час.

Частым компонентом мочевого синдрома при хроническом пиелонефрите является микрогематурия. Появление эритроцитов может быть следствием капилляро-канальцевого блока, разрывом или расплавлением перитубулярных капилляров. В результате вос­палительного процесса в области сосочков возможно развитие форникального кровотечения.

Бактериурия является чрезвычайно важным, но не всегда вы­являющимся признаком, это связано с тем, что даже кратковре­менный (на протяжении 3-4 дней) прием антибактериальных пре­паратов может сделать мочу стерильной. Следует помнить, что со­временные уросептические препараты продолжают осуществлять свое действие уже вне организма в той емкости, в которой моча со­храняется, и даже при инфицированной моче, если она исследуется не сразу, бактерий может уже не быть. Весьма характерна умерен­ная альбуминурия.

Раннее достаточно большое значение при постановке диагноза хронического пиелонефрита уделялось наличию моче так называемых активных лейкоцитов Штернгеймера-Мальбина. Сейчас этот диагностический критерий потерял свою специфическую ценность в связи с тем, что данные клетки образуются в гипотонической моче независимо от причины, обусловившей гипостенурию, а при восста­новлении нормальной плотности они исчезают.

Снижение относительной плотности мочи чрезвычайно важный симптом хронического пиелонефрита, гипостенурия - показатель на­рушения концентрационной функции почек, это почти всегда связано с отеком мозгового слоя, а,следовательно, и с воспалением. Снижение плотности мочи может долгие годы быть единственным признаком за­болевания без артериальной гипертензии и мочевого осадка.

В дополнение к вышеперечисленным компонентаммочевогосиндрома необходимо отметить полиурию и весьмахарактерную никтурию.

Постепенно, по мере нарастающего сморщивания почки, изме­нения в моче становятся все менее выраженными, и при односто­роннем пиелонефрите, приведшем к сморщиванию почки, патоло­гические элементы в моче могут быть весьма скудными или вовсе отсутствовать.

При исследовании крови почти у 50% больных хроническим пиелонефритом, не сопровождающимся нарушением функциипо­чек, выявляется нормохромная анемия, увеличение количества ретикулоцитов, снижение осмотической резистентности эритроцитов, повышение интенсивности суточного, эритропоэза и гемолиза, со­кращение средней длительности жизни эритроцитов. В период обо­стрения может наблюдаться умеренный лейкоцитоз и некоторое увеличение СОЭ. Безусловно важное место в диагностике хронического пиело­нефрита занимают дополнительные методы исследования. В частно­сти экскреторная урография, значение которой переоценить слож­но. Ранним рентгенологическим признаком является снижение то­нуса и расширение верхних мочевых путей, сужение и вытянутость чашечек. В дальнейшем присоединяется резкая деформация чаше­чек, их сближение, пиелоэктазии. Характерно увеличение реналь-но-кортикального индекса более 0,4 и появление симптома Ходсона: уменьшение толщины паренхимы почек на полюсах по сравне­нию с ее толщиной в средней части.

Все большее значение в диагностике заболевания играет ком­пьютерная томография, которая позволяет не только определить размеры почек, но и достоверно судить о степени деформации лоханочно-чашечного аппарата, толщине мозгового слоя и плотности паренхимы почки, состоянии паранефральной клетчатки.

Ультразвуковые методы исследования почек дают возможность широкого динамического наблюдения за такими больными, с их помощью удается оценить соотношение паренхимы почки и ее си­нуса, состояние лоханок и чашечек, выявить наличие конкриментов в том числе и рентгеннегативных.

Применение радиоизотолуых методов (ренография, сцинтиграфия почек) позволяет отметить нарушение васкулярного и сек­реторного сегментов кривой реограммы, асимметрию и изменение характера ренограмм, нарушение распределения изотопа в почках. Важную роль для диагностику хронического пиелонефрита, играет биопсия почек, хотя ее диагностическая роль не столь вели­ка, как при гломерулонефритв. Это связано с гнездностью процесса, и в ряде биоптатов может отсутствовать характерная морфологиче­ская картина, что в прочем не исключает диагноза.

После описания характерной клинической картиныхронического пиелонефрита определенный интерес представляют особенно­сти течения различных вариантов данного заболевания.

Гестационный пиелонефрит при беременности и после родов. Воспалительные заболевания почек и мочевых путей при беремен­ности, во время и после родов явление достаточно распространен­ное.

Для большинства женщин заболевание в гестационном периоде представляет собой продолжение пиелонефрита детского возраста. К патогенетическим, предрасполагающим факторам прежде всего от­носятся нарушения гормонального баланса в организме женщины, наступающие в различные сроки гестационного периода. Дело в том, что на 7-13 неделях беременности в крови значительно увели­чивается содержание эстрона и эстрадиола, а на 11-13 неделе - прогестерона. Воздействуя на рецепторы почечных лоханок, мочеточ­ников и мочевого пузыря они вызывают кратковременную гипер- и дискинезию мочевых путей, за которыми следует гипотония и гипокинезия. На 22-28 неделях беременности возрастает увеличение в крови кортикостероидов, что может вызывать обострениеуже на­чавшегося латентного воспалительного процесса в почках.

Клинические проявления пиелонефрита беременных обуслов­лены тем, что воспаление развивается на фоне нарушенного оттока мочи. В начале беременности преобладают общие, а в конце присоединяются локальные симптомы.

Послеродовой пиелонефрит возникает спустя 2-3 недели, являясь следствием инфицирования почек при гнойных осложнениях родов. Характеризуется воспалительно-гнойным характером (апостематозный нефрит, карбункул почки или гнойный пиелонефрит).

Хронический пиелонефрит в пожилом и старческом возрасте. Предрасполагающими факторами в таком возрасте являются сни­жение иммунных процессов, реактивности организма, наличие ате­росклероза, кардиосклероза и приобретенной в течении жизни сен­сибилизации.

Заболевание у данной категории лиц отличается тяжелым и атипичным течением, наклонностью к гнойным осложнениям, от­сутствием выраженной температурной реакции и лейкоцитоза кро­ви.

Пиелонефрит при сахарном диабете. Начало заболевания мо­жет быть, как острым, так и первично-хроническим. Почечные по­ражения при сахарном диабете встречаются в двух вариантах: в ви­де диабетического ангиосклероза или по типу интерстициального нефрита. Роль последнего в патогенезе пиелонефрита обусловлена тем, что он создает морфологические условия в почках сходные с патологоанатомической картиной пиелонефрита. Присоединение вирулентной инфекции при пониженных защитных силах организ­ма практически у всех больных вызывает воспалительный процесс с наклонностью к апостематозу.

Ятрогенпый пиелонефрит связан с применением инструмен­тальных методов исследования (цистоскопия, ретроградная пиело­графия). У 25-30% развивается молниеносная лихорадка. В осталь­ныхслучаях ятрогенный пиелонефрит возникает, минуя активную, острую фазу воспаления, и характеризуется латентным течением, что значительно затрудняет его своевременную диагностику. Почти у каждого 4-го больного, перенесшего ретроградную пиелографию, развивается хронический пиелонефрит.

Аллергические воспаление почек. Встречаются такие формы хронического пиелонефрита, при которых начало заболевания и период его обострении связаны с аллергическим фактором, причем весьма определенным для каждого больного. Наиболее часто назы­вают капусту, бобовые и орехи, имеется связь с периодом цветения тополя. Для такого варианта характерно сочетание с циститом, ди­зурией, ринитом, конъюнктивитом, часто с крапивницей. В моче­вом осадке превалирует абактериальная лейкоцитурия. Однако при длительном течении, рано или поздно, происходит присоединение инфекции и типичное бактериальное воспаление с клиникой обусловленной этиологическим фактором.

Посттрансплантационный пиелонефрит. Частота инфекции мо­чевой системы после пересадки почки достаточно высока. По дан­ным разных авторов она колеблется от 40% до 70%. Инфицирование трансплантированных почек происходит разными путями. Прежде всего оно наступает за счет условно-патогенной флоры реципиента. Возможен перенос бактериальной флоры с трупной почкой. Определенную роль в развитии инфицирования трансплантата имеют вирусы: цитомегалический и простого герпеса. Патогенетическим условием возникновения воспалительного процесса в пересаженной почке является проведение иммунодепрессивной терапии.

Клиническое течение характеризуется отсутствием защитных реакций и, следовательно, малой эффективностью проводимого ле­чения. Симптомы пиелонефрита в трансплантированной почке мало чем отличается от клинической картины отторжения трансплантанта, что затрудняет его распознавание и своевременное лечение.

Пиелонефрит после гемодиализа. Инфицирование почек носит ятрогенный характер. Он является следствием повторяющегося соприкосновения крови больного с инструментами и диализирующими мембранами аппарата искусственной почки. Патогенетически к инфицированию предрасполагает ХПН, значение имеют и госпитальные инфекции. Среди биохимических симптомов ведущим является гиперфосфоремия и гипокальциемия.

Дата добавления: 2015-08-26 | Просмотры: 581 | Нарушение авторских прав