АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Определенные трудности могут возникнуть в случае малосимптомного течения пиелонефрита. В частности, изолированная бактериурия или в сочетании с лейкоцитурией при отсутствии изменений в чашечно-лоханочной системе почек дает возможность употреблять не конкретные и промежуточные термины «бактериурия», «инфекция мочевых путей». Однако длительное наблюдение за данной категорией больных позволило рано или поздно констатировать у них признаки поражения почек или наблюдать развернутую картину пиелонефрита. В связи с этим длительную, упорную, рецидивирующую бактериурию следует расценивать как эквивалент хронического латентного пиелонефрита.

Длительная изолированная пиурия дает возможность заподоз­рить туберкулез почки. В случае туберкулеза пиурия свидетельст­вует о сообщении между туберкулезным очагом и лоханкой почки при проведении дополнительных методов исследования возможно обнаружение деформации чашечек, что также может симулировать картину пиелонефрита. В таких случаях решающее значение имеет. Появление в моче микробактерий туберкулеза.

В тех случаях, когда хронический пиелонефрит проявляется изолированным гипертензионным синдромом, возникает необходимость проведения дифференциальной диагностики с гипертониче­ской болезнью. В пользу пиелонефрита свидетельствует относитель­но молодой возраст пациентов, анамнестические данные на перене­сенные "циститы", "пиелиты", наличие мочекаменной болезни. В этом случае показано проведение провокационных тестов, в частно­сти преднизолонового. Решающее значение имеют результаты до­полнительных методов исследования - рентгенологических, вазографических и радиоизотопных.

И, наконец, в случаях латентного пиелонефрита, когда заболе­вание манифестирует симптомокомплексом хронической почечной недостаточности, определить ее причину бывает, чрезвычайно труд­но. Моча, как правило, бедна форменными элементами, сморщен­ные почки теряют свою рентгенологическую, радиоизотопную и ультразвуковую специфику и только -выявление истинной бактериурии и положительный ответ на антибактериальную терапию в функциональном плане позволяют остановится на диагнозе этого заболевания.

ЛЕЧЕНИЕ пиелонефрита должно быть комплексным, по воз­можности индивидуализированным, и базироваться на знании этиологического фактора, его чувствительности к антибактериаль­ным средствам, состоянии уродинамики и особенностях пассажа мочи, активности процесса функциональном состоянии почек.

Тактика ведения больных острым и хроническим пиелонефритом различна. Дело в том, что каждый больной острым пиелонефритом должен рассматриваться как претендент на оперативное ле­чение, отказ от операции должен быть строго мотивирован. В качестве первоочередных мероприятий необходимо добиться адекватно­го оттока мочи из верхних мочевых путей при помощи катетериза­ции мочеточника, а потом назначается антибактериальная терапия:

До восстановления пассажа мочи применять антибиотики опасно, повышается риск развития бактериемического шока.

Тактика терапии хронического пиелонефрита, как правило, под­разумевает два этапа: лечение обострения и противорецидивное лече­ние.

На первом этапе достаточно важную роль играет расширение питьевого режима. Врачи рекомендуют своим больным увеличивать прием жидкости, подразумевая, что увеличенный диурез должен в большей мере смывать микроорганизмы, находящиеся в мочевых путях, а частое опорожнение мочевого пузыря - уменьшает размно­жение в нем бактерий. Однако не следует забывать, что избыточное потребление жидкости у пожилых пациентов может способствовать развитию гипонатриемии. С другой стороны, есть точка зрения, со­гласно которой гипергидратация может снижать активность анти­бактериальной терапии, в связи с тем, что многие антибактериаль­ные средства концентрируются в мочевых путях, увеличенный диу­рез значительно снижает их концентрацию в моче. В связи с выше­изложенным вопрос о количестве принимаемой жидкости должен решаться индивидуально о каждом конкретном случае.

При достаточном диурезе и нормальном артериальном давле­нии количество поваренной соли в рационе не ограничивается. При развитии артериальной гипертензии потребление натрия хлорида не должно превышать 3-4 г. Больным хроническим пиелонефритом разрешается употреблять все овощи, фрукты, яйца, мясные и мо­лочные продукты. Для питья используется обычная вода, различ­ные фруктовые и овощные соки. Из напитков рекомендуются брус­ничный и клюквенный морс. Последний принимает участие в обра­зовании гиппуровой кислоты, обладающей бактерицидными свой­ствами.

Медикаментозная терапия должна быть:

1. этиологической - ликвидация возбудителя;

2. патогенетической уменьшение воспаления;

3. улучшать функциональные способности почек

а) нормализация уродинамики;

б) улучшение кровоснабжения;4. повышать резистентность организма.

В настоящее время для этиологического лечения пиелонефрита применяются

антибиотики, сульфаниламидные препараты, нитрофураны, производные

фтиридина, производные 4-оксихинолина и производные 8-оксихинолина.

Из антибиотиков на первое место необходимо поставить ампициллин по 0,5 –1

4-6 раз в день. Хотя можно пользоваться и други­ми препаратами обладающими

достаточно широким спектром дейст­вия: левомицетин (внутрь по 0,5 г 4 раза в

день), линкомицин (внутримышечно по 2 г 2 раза в день), гентамицин

(внутримышечно по 0,08 г 2-3 раза в день), клафоран (внутримышечно по 1 г 4 раза в день).

Иногда рекомендуется последовательное назначение антибиотиков, действующих на бактериальную стенку и метаболизм бактериальной клетки, что должно предупреждать выживание протопластных и L-форм бактерий. В этом плане" лечение начинается с назначения пенициллина и эритромицина, цефалоспоринов и хлорамфеникола, цефалоспоринов и нитрофуранов.

Сульфаниламидные препараты конкурентно вытесняют парааминобензойную кислоту, что влечет за собой нарушение биохимических процессов в клетке, прекращение роста и размножения бактерий. Следует помнить, что эти препараты могут образовывать со­ли и вызывать закупорку канальцев, данное обстоятельство не­сколько ограничивает возможности их применения в нефрологии. Однако при необходимости - можно применять их, отдавая пред­почтение хорошо всасывающимся из желудочно-кишечного тракта сульфаниламидам короткого действия (норсульфазол, уросульфан) или длительного действия (сульфодиметоксин, сульфален). Лечение сульфаниламидами может сопровождаться дефицитом витаминов группы В, поэтому целесообразно одновременное назначение тиамина, рибофлавина, никотинамида.

Нитрофураны являются в настоящее время одними из самых ак­тивных уросептиков. Они являются активными акцепторами Н+, на­рушают процессы клеточного дыхания и этим близки к тетрациклинам и левомицетину. Из этой группы наиболее часто применяются:

-фурадонин - по 0,1 г 8-4 раза в день на протяжении 7-9 дней, если эффекта нет продолжать нецелесообразно;

-фурагин - (0,05 г) по 0,1)?-0,20 г 2-3 раза в день после еды курс лечения около 2-х недель, при необходимости может быть повторен через 10-15 дней;

-солафур - 1% р-р в/в медленно, дневная доза 300-500 мл (3-5 вливаний).

Производные нафтиридиаа налидиксовая кислота (неграм, невиграмон) - представляет собой синтетический антибактериальный препарат, близкий по типу действия к антибиотикам. Эффективна к штаммам устойчивых к антибиотикам и сульфаниламидам. 80% выводится с мочой в неизмененном виде. Назначается внутрь по 0,5 (1 капсула) 4 раза в день. При применении препарата возможны фотодерматозы, понос, головные боли, аллергические реакции.

Производные 4-оксихолина оксолиниевая кислота (грамурин) - средство широкого спектра действия, особенно в отношении граммотрицательных микроорганизмов. Назначается по 0,5г 3 раза в день. Побочные явления идентичны таковым у производных нафтиридина. К этому следует добавить беспокойство, тахикардия, на­рушения сна.

Производные 8-оксихолина

5-НОК (нитроксолин) -обладает широким спектром действия как к граммположительным, так и к граммотрицателным микроорганизмам, активен по отношению к грибам (рода Candida), что по­зволяет его принимать на фоне длительного назначения антибиоти­ков. Назначается по 0,1 г 4 раза в сутки, продолжительность курса лечения 2-3 недели. При ХПН возможна кумуляция препарата. Из побочных явлений наиболее часто наблюдается тошнота.

Перед назначением антибактериальной терапии желательно определить чувствительность бактериальной флоры к препарату, однако необходимо помнить, что высеваемые микроорганизмы не всегда являются возбудителями пиелонефрита. Что касается дли­тельности проведения антибактериальной терапии,то существует два подхода к этой проблеме. Согласно первой, если после 3 дней лечения нет эффекта, увеличивается доза препарата, которым Вы пользуетесь, или назначается комбинация. При таком подходе через 10-12 дней должно наблюдаться клинико-амбулаторное выздоров­ление. Некоторые авторы рекомендуют более длительные курсы ле­чения и предлагают менять антибиотики не ранее чем через 7-10 дней. Но в любом случае критериями эффективности антибактериальной терапии является стерильность мочи и исчезновение лейкоцитурии. При уродинамических нарушениях, сопровождающихся стазом мочи, терапия антибактериальными средствами может быть неэффективной.

При лечении пиелонефрита чрезвычайно важно учитывать синергизм или антагонизм действия принимаемых препаратов. Так, бета-лактамы (пенициллины, цефалоспорины), аминогликозиды (стрептомицин, гентамицин, амикацин) и полипептиды (колимицин, полимиксин В) обладают бактерицидным свойством и синергизмом действия. В связи с чем рекомендовано их сочетание. Фениколы (левомицетин), тетрациклины (террамицин, рондомицин, вибрамицин), макролиды (эритромицин, линкомицин) обла­дают бактериостатическим свойством, при взаимодействии между собой проявляют индифферентность, а при взаимодействии с беталактамами, аминогликозидами и полипептидами - антагонизм.

Налидиксовая кислота проявляет синергизм действия в сочетании с пенициллинами и полипептидами и, наоборот, антагонизм - в сочетании с фениколами и нитрофуранами. Витамины группы В потенцируют активность нитрофуранов.

Следует помнить, что несмотря на то, что антибиотики и сульфаниламиды являются основой лечения заболевания, практически все они,за редким исключением, обладают токсическим действием на почку.

Так практически нетоксичными, даже при наличии у больных почечной недостаточности, являются хлорамфеникол и эритромицин, которые в организме превращаются в неактивные метаболиты которые могут выводится непочечными системами.

Минимальные нефротоксические свойства присущи группе беталактаминов в частности полусинтетическим пенициллинам, цефалоспоринам, амфотерацину В, нистатину, тетрациклинам, нитрофуранам.

К нефротоксичным антибиотикам относятся препараты групп аминогликозидов и полипептидов (неомицин, стрептомицин, канамицин, гентамицин), сульфаниламиды. Высокой нефротоксичностью обладают тетрациклины с истекшим сроком годности.

Необходимо отметить, что выраженная дегидратация, а также одновременный прием диуретических средств усиливает нефротоксичность вышеперечисленных препаратов.

При проведении антибактериальной терапии следует помнить, что клиническая эффективность многих препаратов тесно связана с кислотностью мочи. Так в наиболее широких пределах рН мочи (от 2,0 до 8,5-9,0) сохраняют свою активность левомицетин, цефалоспорины, тетрациклины. Гентамицин и эритромицин наиболее ак­тивны при щелочной реакции мочи (7,5 -8,0). Ампициллин наиболее эффективен при рН мочи 5,6. Для 5-НОК оптимальной является рН 5,0-5,4; при такой же реакции мочи наиболее активны нитрофураны, налидиксовая кислота и тетрациклины.

Нестероидпыв препараты в настоящее время применяются не часто с целью снятия реактивной воспалительной неспецифической реакции. Из всей этой группы противопоказан индометацин, кото­рый по мимо низкой эффективности, способствует развитию некроза почечных сосочков и вызывает нежелательные изменения почеч­ной гемодинамики. Предпочтение следует отдавать диклофенаку (вольтарену) и салицилатам в обычных, стандартных терапевтиче­ских дозировках.

Безусловно, важное значение играет восстановление нормаль­ного пассажа мочи и внутрипочечной гемодинамики, т.к. наруше­ние этих процессов могут формировать стойкую рефракторность к антибактериальной терапии пиелонефрита.

Из антикоагулянтных препаратов прямого действия наиболее часто используется гепарин, которому присущи и противовоспали­тельные, гипосенсибилизирующие свойства. После завершения кур­са лечения гепарином по 5 000 подкожно 2 раза в день (10-12 дней) назначаются непрямые антикоагулянты (неодекумарин, синкумар, фенилин), фибринолитические препараты (фибринолиаин, террили-тин), никотиновая кислота, дезагреганты (дипиридамол, трентал, аспирин), спазмолитики (но-шпа, папаверин, бускопан), эуфиллин.

С целью повышения неспецифической реактивности организма продигиозан, декарис, пентоксил, метилурацил, алоэ, ФИБс, стек­ловидное тело, витамины, в последнее время появился положитель­ный опыт лечения тималином..

Хорошо себя зарекомендовало применение лазикса. Этот метод лечения получил название "функциональной пассивной гимнастики почек", т.е. чередование нагрузки и отдыха. Вводится 20-30 мг ла-зикса 2-3 раза в неделю на протяжении 2-х недель, после курса ме­сяц отдыха и повторить опять. Канальцы отмываются от гноя, улучшается перистальтика мочевых путей, выводится избыточная жидкость. Однако прибегать к этому приему необходимо только по­сле предварительного проведения фармакоурографии.

Немаловажное место отводится физиотерапевтическим методам лечения. Основная цель этого способа лечения: усиление кровена­полнения почки и повышение почечного плазмотока, что улучшает доставку лекарственных форм к пораженному органу. Физиотера­пия также воздействует на гладкую мускулатуру почечных лоханок и мочеточников, а это способствует отхождению слизи, мочевых кристаллов и бактерий. Наиболее часто применяется диатермия на область почек или ультразвук в импульсном режиме по 0,2-0,4 Вт на 1 см2, диатермо грязь, озокеритовые или парафиновые апплика­ции.

Фитотерапия не играет решающей роли в лечении обострении пиелонефрита, однако многие больные прибегают к употреблению трав. Это могут быть патентованные препараты, такие как почеч­ный сбор, фитолизин, почечный чай и др. или отдельные лекарст­венные растения. Все лекарственные растения применяемые для лечения заболевания можно подразделить на три группы.

Первая группа - растения содержащие силикаты (полевой хвощ, горец птичий).

Вторая группа - эфиромасляничные сборы (плоды можжевельника)

Третья группа - растения содержащие сапонины (корень солодки, лист березы и др.) Так зверобой, толокнянка и шалфей об­ладают противовоспалительным, мочегонным, кровооста­навливающим и вяжущим действием, тысячелистник при­меняется при гематурии, полевой хвощ и можжевельник при отечном синдроме. Отвары готовят так: 1 столовая ложка на 1 стакан поды и кипятить в течении 10 минут и принимать по 1 столовой ложке 3 раза в день.

После ликвидации активности пиелонефрита рекомендуется про­ведение систематической противорецидивной терапии. Сущность ее заключается в последовательном назначении антибиотиков и уросептиков растительного происхождения. Примерная схема такого лече­ния была предложена О.Л. Тиктинским, сущность ее в следующем:

В течении 1-й недели месяца больному рекомендуют принимать клюквенный морс или отвар шиповника с витаминами. В течение 2-й недели назначается прием лекарственных трав (полевой хвощ, плодом можжевельника, корень солодки, листья березы, толокнян­ка). 3-я неделя - уросептики (5-НОК, грамурин и т.д.). 4-я неделя - антибактериальный препарат меняющийся каждый месяц. Длительность противорецидивного лечения может колебаться от 3-4 месяцев до нескольких лет.

Безусловно, важное значение в противорецидивной терапии уделяется санаторно-курортному лечению (Трускавец, Железноводск, Краинка, Березовские минеральные воды).

Течение заболевания может быть весьма вариабельно и зави­сеть от сопутствующей патологии, систематичности и адекватно­сти лечения.

Дата добавления: 2015-08-26 | Просмотры: 472 | Нарушение авторских прав