АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ У ЖЕНЩИН С РУБЦОМ НА МАТКЕ

Рубец на матке — зона матки, в которой были произведены оперативные вмешательства кесарево сечение (КС), миомэктомия, реконструктивно-пластические операции.

В связи с увеличением частоты абдоминального родоразрешения и консервативно-пластических операций (консервативная миомэктомия, устранение пороков развития, ушивание перфорационного отверстия) возросло число женщин с рубцом на матке. Более 30 % женщин, перенесших кесарево сечение, и более 50 % женщин, которым выполнены реконструктивно-пластические операции на матке, планируют за этим последующую беременность.

ПЛАНИРОВАНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ У ЖЕНЩИН С РУБЦОМ НА МАТКЕ. Чтобы рубец на матке получился полноценным, необходимо выдержать время после кесарева сечения, КМЭ или перфорации матки.

При наличии корпорального (классического – продольного в теле матки) разреза происходит прогрессирующий склероз, с точки зрения полноценности рубца принципиальным является промежуток времени, прошедший от момента операции до настоящей беременности. Наименьший риск несостоятельности рубца на матке при последующей беременности определяется через 2 года после операции, но не более 4 лет.

При наличии поперечного разреза в нижнем маточном сегменте промежуток времени между предшествующим кесаревым сечением и наступлением настоящей беременности не оказывает выраженного отрицательного влияния на характер состоятельности рубца.

Во избежание выскабливаний матки в послеоперационном периоде обязательно предохранение; это может быть как гормональная контрацепция, так и механическая (презерватив в сочетании со спермицидами).

В последующем, не ранее чем через 6 месяцев после операции, наиболее рациональным является применение внутриматочной спирали (ВМС) при отсутствии противопоказаний. Как свидетельствует клинический опыт, частота осложнений при использовании ВМС не выше таковой среди всех женщин, использующих этот метод контрацепции. Запланированная последующая беременность может быть рекомендована через 2 - 3 месяца после отмены гормональных контрацептивов или ВМС, но не ранее чем через 1 год после предыдущего кесарева сечения.

После кесарева сечения особенно важно, чтобы повторная беременность была запланированной и протекала правильно. Еще до ее наступления женщина должна обратиться к врачу для того, чтобы дать объективную оценку рубца. Из существующих методов практическую значимость имеют гистерография и гистероскопия.

ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ ПРИ НАЛИЧИИ РУБЦА после кесарева сечения имеет ряд клинических особенностей. Так, у этих беременных чаще отмечается аномальное расположение плаценты и неправильное положение плода.

Обращает на себя внимание, что у 1/3 женщин с рубцом на матке имеются клинические признаки угрозы прерывания беременности, причем у большинства из них во II и III триместрах беременности. Однако под маской симптомов угрозы прерывания беременности часто скрываются первые признаки несостоятельности рубца на матке, которая является одним из наиболее частых осложнений беременности у женщин после кесарева сечения. Положительный эффект от проводимой терапии, направленной на сохранение беременности, отсутствие локальной болезненности в области рубца на матке, результаты УЗИ (признаки полноценности рубца, плацента вне области рубца, удовлетворительное состояние плода) скорее всего свидетельствуют в пользу диагноза «угроза прерывания беременности».

Необходимо поставить беременную в известность о возможных осложнениях во время беременности и в родах, а также о возможных методах родоразрешения.

ПРИ ВЗЯТИИ НА УЧЁТ БЕРЕМЕННОЙ С РУБЦОМ НА МАТКЕ. Пациенток с рубцом на матке следует брать на учет в женской консультации с самых ранних сроков беременности. Каждая из них должна быть тщательно обследована для выработки дальнейшей акушерской тактики.

Тщательно изучают анамнез. Тщательный сбор анамнеза должен включать получение сведений о произведённом в прошлом кесаревом сечении:

1) показания, послужившие основанием для выполнения первой операции;

2) срок беременности, при котором было произведено первое кесарево сечение;

3) длительность безводного периода;

4) методика операции;

5) течение послеоперационного периода и осложнения (если они имели место); особенности менструальной функции после кесарева сечения;

6) данные о генеративной функции после операции (количество беременностей, их исходы);

7) промежуток времени, прошедший от момента кесарева сечения до наступления последующей беременности;

8) оперативные вмешательства на матке в период после кесарева сечения.

Желательно ознакомиться с выпиской из истории родов, закончившихся абдоминальным родоразрешением.

При осмотре беременной необходимо обращать внимание на особенности кожного рубца, учитывая его ширину, отношение к подлежащим тканям, болезненность при пальпации. Если рубец на коже тонкий, мягкий, не спаян с подлежащими тканями, т. е. основания предполагать наличие полноценного рубца на матке. Важную информацию можно получить при пальпации рубца на матке через переднюю брюшную стенку. При неполноценном рубце определяется его истончение или болезненность в одном из участков.

Имеет значение определение локализации плаценты с помощью УЗИ, так как расположение ее на передней стенке в области рубца делает его потенциально неполноценным.

До 1/4 у беременных увеличивается риск задержки развития плода. До 1/3 новорожденных при повторном кесаревом сечении рождаются в состоянии гипоксии той или иной степени тяжести. Более чем в 1/3 наблюдений дети рождаются с клиническими признаками морфофункциональной незрелости. Новорожденные, имеющие при этом даже нормальные показатели массы и роста, должны быть отнесены к группе высокого риска возможного срыва адаптации, а общая заболеваемость таких детей достигает 30-35 %.

У беременных с рубцом на матке необходимо проводить тщательную оценку состояния плода. Исследование должно носить комплексный динамический характер с применением УЗИ, допплерографии, КТГ не менее 3-4 раз на протяжении беременности. При выявлении признаков внутриутробной гипоксии плода необходимо начать своевременное соответствующее лечение.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА РАЗРЫВА МАТКИ ПО РУБЦУ Разрыв матки по рубцу протекает не остро, это связано с тем, что разрыв протекает с постепенным расползанием тканей. Несмотря на стёртый и невыраженный характер заболевания, симптомы имеют место и их необходимо знать.

По клиническому течению выделяют те же стадии, что и при механическом — угрожающий, начавшийся и совершившийся разрывы матки.

Дата добавления: 2015-08-26 | Просмотры: 874 | Нарушение авторских прав