АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Классификация. По механизму возникновения:

По механизму возникновения:

1) самопроизвольные;

2) насильственные.

По степени повреждения тканей :

Этиология. Факторы, способствующие разрыву промежности:

ü нарушение микроэкологии женских половых органов, БВ, кольпит;

ü недостаточная эластичность мягких тканей родовых путей;

ü неполноценная физическая подготовка к родам;

ü неадекватное акушерское пособие при тазовом или головном предлежании плода;

ü прорезывание головки при неблагоприятном вставлении;

ü большая окружность головки, её повышенная плотность и низкая способность к изменению формы;

ü некоторые анатомические особенности промежности и таза (высокая промежность, узкая лонная дуга), наблюдаются при общеравномерносуженном тазе;

ü оперативные вмешательства в родах.

Причины разрывов промежности. При недостаточной эластичности тканей или быстром растяжении под напором головки промежность истончается до крайних пределов и рвётся. Выделяют 3 главные причины возникновения разрывов промежности.

1. Предшествующие изменения в области промежности и наружных половых органов. Эти изменения могут происходить на почве инфантилизма или вследствие ригидности у пожилых первородящих, или при рубцовых сужениях после предшествующих разрывов.

2. Быстрое прохождение головки через вульварное кольцо. При быстром прохождении головки плода через вульварное кольцо промежность растягивается также очень быстро, что ведет к её разрывам. Акушерские операции (применение акушерских щипцов, вакуум-экстрактора, ручных пособий при тазовом предлежании плода), предполагающие быстрое извлечение плода, проводят с предварительным рассечением промежности (эпизиотомия). Но, несмотря на рассечение промежности и увеличение пространства, при проведении акушерских операций иногда встречается такое осложнение, как продолжение раны от эпизиотомии в разрыв промежности. В этих случаях основным патогенетическим фактором считают слишком быстрое проведение головки. При операции наложения акушерских щипцов разрыву способствует дополнительное увеличение размера головки. ·

3. Прохождение головки плода большим размером через вульварное кольцо. Наиболее благоприятный для прохождения через вульварное кольцо размер головки плода — малый косой и соответствующая ему окружность. Этим размером головка проходит через вульварное кольцо при затылочном предлежании. Для предохранения промежности от чрезмерного растяжения важно, чтобы головка при ротации вокруг точки фиксации прорезывалась наименее объёмистой частью. Особенно неблагоприятны для промежности роды при так называемом разгибательном типе (переднеголовное, лицевое предлежание), когда головка проходит через вульварное кольцо большими размерами. Большое значение имеет и величина плода.

Патогенез. Растяжимость мягких тканей родового канала имеет определённые пределы. Продвигающаяся по родовому каналу предлежащая часть плода всё сильнее давит на окружающие структуры, растягивая их, что ведёт вначале к угрозе травмы, а затем к разрыву мягких тканей. Разрыв промежности происходит при прорезывании головки, реже — при выведении плечиков плода.

Механизм разрыва промежности (последовательность изменений):

1) в результате сжимания венозного сплетения нарушается отток крови;

2) появляется цианоз кожи промежности (венозный застой), отёк кожи (пропотевание жидкой части крови из сосудов в ткани);

3) за счёт сжатия артерий появляется своеобразный блеск и бледность кожи;

4) снижается прочность тканей в силу нарушения обменных процессов;

5) происходит разрыв тканей промежности.

Клиническая картина. Основные клинические признаки угрожающего разрыва промежности:

1) ·выпячивание промежности;

2) ·цианоз;

3) ·отёк;

4) побледнение.

Любой разрыв промежности сопровождается кровотечением сразу после рождения ребёнка. При осмотре разорванной промежности, как правило, линия разрыва проходит не по средней линии. Для центрального разрыва промежности характерно то, что ни задняя спайка, ни наружный анальный сфинктер не страдают — рвутся только ткани промежности, лежащие между этими двумя границами. При таком повреждении промежности разрыв не всегда бывает сквозным — рвётся ткань влагалища и глубжележащие ткани, но кожа не повреждается. В некоторых случаях разрыв начинается с кожных покровов, переходя на глубжележащие ткани, но не доходит до слизистой оболочки влагалища.

При наличии признаков угрозы разрыва промежности, чтобы избежать травмы, производят или ее срединный разрез - перинеотомию, или ее боковой разрез - эпизиотомию (срединную или латеральную), так как известно, что резаные раны заживают лучше рваных.

Диагностика. Физикальное исследование. Факт разрыва и степень повреждения промежности выявляют при осмотре родовых путей после завершения последового периода. При подозрении на разрыв промежности III–IV степени необходимо ввести палец в прямую кишку. Ненарушенный сфинктер создаёт сопротивление при введении пальца в прямую кишку. Разрыв стенки кишки легко определяется по специфическому виду вывернутой слизистой кишки.

Показания к консультации других специалистов. При глубоких разрывах промежности с переходом на своды влагалища, обильном кровотечении, сложностях при восстановлении целостности тканей необходимо своевременно обратиться к более квалифицированному специалисту — хирургу гинекологу. При разрывах промежности с повреждением анального сфинктера и стенки прямой кишки и отсутствии опыта в хирургическом лечении данной патологии у ведущего роды врача необходимо привлечь квалифицированного хирурга или проктолога.

Лечение. Любой разрыв промежности должен быть зашит, необходимо максимально точно восстановить нормальные анатомические отношения. Лечение всех разрывов заключается в восстановлении целостности повреждённых тканей путём наложения швов. Лечение проводят после рождения последа. При значительном кровотечении из тканей промежности на кровоточащую ткань накладывают зажим, не дожидаясь рождения последа. Ушивать разрыв промежности следует сразу после родов, при отсутствии кровотечения можно отсрочить данную манипуляцию, но не более чем на 2 ч после родов. Перед наложением швов следует острыми ножницами обрезать оборванные и размозжённые края раны и разобраться в анатомии разрыва. Накладывать швы надо таким образом, чтобы после зашивания восстановились нормальные анатомические отношения.

Самостоятельно работающей акушерке разрешается производить ушивание разрывов 1 и 2 степени. Разрыв 3-й степени зашивает только врач.

Операционное поле обрабатывают раствором антисептика.

Методы обезболивания:

ü Местная инфильтрационная анестезия.

ü Эпидуральная анестезия (если катетер был установлен в родах).

ü Внутривенный наркоз (по показаниям).

При разрыве I степени лучше использовать местную инфильтрационную анестезию, при разрыве II степени — проводниковую анестезию, которая позволяет лучше ориентироваться в топографических отношениях разорванных тканей при их сопоставлении.

Разрыв III–IV степени следует зашивать под наркозом. Если роды проводились под эпидуральной анестезией, то её продолжают для осмотра и зашивания.

Техника операции. Главная цель операции — полностью восстановить функции повреждённых органов и тканей.

1. Осмотреть рану промежности, уточнить степень разрыва. Если акушерка работает одна, она левой рукой обнажает рану, а правой высушивает рану и накладывает швы.

2. При разрыве промежности 1 степени, вначале наложить швы на слизистую влагалища до задней спайки: швы наложить на расстоянии 1 см друг от друга, начиная с верхнего угла раны, на 1 см от краёв раны. Иглу проводят под всей раневой поверхностью, чтобы не остались карманы, где будет скапливаться кровь и мешать заживлению. При завязывании края раны должны вплотную прилегать к друг другу. Для хорошего заживления однородные ткани должны быть сопоставлены с однородными. Затем ушить кожу косметическим швом. Для удобства ушивания кожи нити шва слизистой влагалища не обрезают сразу, а берут на зажим и подтягивают кверху.

3. При разрыве промежности 2-й степени порядок наложения швов следующий. Вначале несколькими погружными Z-образными швами соединяют разорванные мышцы промежности (эти швы недолжны захватывать ни кожи ни слизистой и не располагаться друг над другом). После этого накладывают швы на слизистую влагалища и кожи по правилам изложенным выше.

4. Линию швов обработать 1% раствором иодоната.

5. Ушивание разрыва промежности третьей степени производится в операционной под наркозом, врачом акушером, если есть возможность, то лучше проктологом. Ушивание начинается с верхнего угла его на задней стенке влагалища, вначале ушивают разорванную стенку прямой кишки через все слои без прокалывания слизистой, с завязыванием узлов отдельных швов со стороны раны. Далее восстанавливают наружный сфинктер. Заканчивают ушивание стенки с прямой кишки специальным послойным круговым швом с восстановлением сфинктера прямой кишки. Затем ушивают заднюю стенку влагалища непрерывным швом с формированием вульварного кольца, и ножки леваторов. Накладывается косметический шов на кожу промежности. Причем при разрыве слизистой прямой кишки используется отдельный набор инструментов. После восстановления полости прямой кишки, хирург моет руки, надевает другой халат и меняет перчатки.

Дата добавления: 2015-08-26 | Просмотры: 628 | Нарушение авторских прав