АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Острого аппендицита у детей старшего возраста

Желудочно-кишечные заболевания

Желудочно-кишечные заболевания — наиболее обширная и мно­гообразная по клиническим проявлениям группа заболеваний, зани­мающая первое место в ошибочной диагностике острого аппенди­цита. К этой категории относят инфекции, вызванные кишечной палочкой, стафилококком, сальмонеллами и энтеровирусами, неспе­цифический язвенный колит, дизентерию, лямблиоз и тифо-парати-фозные заболевания. В эту группу входят также гастродуодениты, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.

Педиатры и детские хирурги в повседневной практике довольно часто сталкиваются с тем фактом, что у детей при нарушении диеты и употреблении недоброкачественных продуктов питания

нарушения общего состояния, кишечная дисфункция с появлением резких болей в животе, рвота. Это иногда наводит врачей на мысль об остром аппендиците.

В дифференциальной диагностике перечисленных выше состояний необходимо всегда учитывать начальные проявления заболевания. При желудочно-кишечных инфекциях на первый план выступают диспеп-тические расстройства, и только потом или одновременно с ними по­являются болевые ощущения в животе. Быстро нарастает токсикоз, со­провождающийся рвотой, кишечной дисфункцией. В отличие от аппендицита, рвота приносит облегчение. На фоне довольно тяжёлой интоксикации объективные признаки со стороны брюшной полости минимальны: живот остаётся мягким, хотя возможно непостоянное активное мышечное напряжение передней брюшной стенки, прохо­дящее при осторожной пальпации на вдохе. Чаще наблюдают болез­ненность в эпигастральной и околопупочной областях. Симптом Щёт-кина—Блюмберга отрицательный. Для уточнения диагноза необходимо проводить полное клиническое обследование, включая эндоскопичес­кие методы исследования (ФЭГДС, фиброколоноскопию).

Заболевания желчевыводящей системы

Заболевания жёлчных путей в детском возрасте обычно с самого начала принимают хронический характер (намного реже — острый) и в подавляющем большинстве случаев не требуют хирургического вмешательства. Холецистэктомию детям по поводу воспалительных изменений в жёлчном пузыре производят редко, в литературе приве­дены немногочисленные наблюдения.

Современные функциональные исследования показывают, что в патологии желчевыводящей системы у детей более чем в 70% случаев выявляют дискинезию жёлчных путей.

Широкое внедрение УЗИ и ЭРХПГ позволило установить ряд врождённых аномалий жёлчного пузыря, пузырного протока и общего жёлчного протока, играющих большую роль в развитии и поддержа­нии воспалительного процесса и образовании конкрементов.

Для холелитиаза характерны рецидивирующие, чаще резкие при­ступообразные боли в животе (ных не всегда свидетельствует о купировании деструктивного и гной­ного процессов — у этой группы пациентов часто образуются аппен­дикулярные абсцессы.

Диагностика острого аппендицита у детей старшего возраста

Распознавание острого аппендицита у детей имеет свои особен­ности. При обследовании живота ребёнка необходимо обращать вни­мание на три основных симптома, наиболее выраженных в правой подвздошной области: болезненность при пальпации, защитное мы­шечное напряжение и симптом Щёткина—Блюмберга. Все остальные симптомы имеют вспомогательное значение.

Пальпацию живота всегда необходимо начинать с левой подвздош­ной области в направлении против часовой стрелки. При наличии острого аппендицита можно отметить усиление болезненности при пальпации

правой подвздошной области (сим птом^илатова). Это очень важный признак, получивший в практике название «локаль­ная болезненность».

Второй основной симптом острого аппендицита — защитное мы­шечное напряжение в правой подвздошной области (defense musculaire). Чтобы убедиться в отсутствии или наличии ригидности мышц пере­дней брюшной стенки, важно каждый раз при перадене точки пальпа­ции держать руку на животе, дожидаясь вдоха больного. Это позволяет дифференцировать активное напряжение от пассивного (истинного), которое более чётко улавливают при сравнительной повторной паль­пации. Можно воспользоваться и другим приёмом: врач кладёт пра­вую руку на левую подвздошную область больного, а левую руку — на правую подвздошную область и, попеременно нажимая справа и сле­ва, старается определить разницу в тонусе мышц.

В заключение исследования необходимо определить наличие сим­птома Щёткина—Блюмберга. Этот симптом определяют путём посте­пенного глубокого давления на переднюю брюшную стенку с после­дующим быстрым отнятием руки в различных отделах живота. При положительном симптоме Щёткина—Блюмберга ребёнок реагирует на боль, возникающую при отнятии руки.

При атипичных локализациях червеобразного отростка меняются характер течения воспалительного процесса, локализация и интен­сивность главных местных симптомов, что нередко становится пово­дом для ошибочного диагноза. В сомнительных случаях во избежание

диагностической ошибки необходимо динамическое наблюдение за больным в условиях стационара. Правильно оценить субъективные и объективные данные атипичного острого аппендицита у детей при пер­вом осмотре бывает трудно. Необходимо учитывать, что дети школь­ного возраста в некоторых случаях склонны скрывать боль, боясь опе­рации, а иногда, наоборот, преувеличивают степень болезненности. Это имеет большое практическое значение, так как немало хирургов производят аппендэктомию детям по расширенным показаниям, т.е. предпочитают гипердиагностику, которая не всегда оправдана.

Во всех случаях необходимо пальцевое ректальное бимануальное исследование. Это даёт возможность выявить наличие осложнения (аппендикулярный инфильтрат) или уточнить диагноз, особенно в препубертатном и пубертатном периодах у девочек (фолликулярные и лютеиновые кисты, перекрут кисты яичника, боль при неустано­вившемся менструальном цикле). Обследование через прямую киш­ку при наличии острого аппендицита позволяет выявить болезнен­ность стенки прямой кишки спереди и справа, а в некоторых случаях и нависание свода справа. Эти данные и постоянно обнаруживаемая локальная болезненность при пальпации в сочетании с другими сим­птомами — определённые критерии для установления диагноза.

Изменение количества лейкоцитов при аппендиците у детей, как и у взрослых, не всегда характерно, но в сочетании с другими факто­рами имеет определённое значение. Чаще всего (около 65% случаев) отмечают повышение содержания лейкоцитов до 15—17хЮ⁹/л со сдви­гом лейкоцитарной формулы влево. Гиперлейкоцитоз (20—30хЮ⁹/л) наблюдают у 7% больных. В остальных случаях количество лейкоци­тов бывает в пределах нормы или даже ниже.

В последние годы выполнено много исследований, направленных на повышение точности и своевременности выявления острого внут-рибрюшного воспаления. Большая часть из них посвящена изучению диагностических возможностей дополнительных методов исследова­ния (электротермометрии, тепловидения, электромиографии, УЗИ, КТ). Неинвазивных методов диагностики много, однако они не яв­ляются достаточно достоверными. Уровень диагностических ошибок остаётся высоким и составляет не менее 15—20%. Большой интерес, судя по количеству публикаций в литературе последних лет, вызыва­ет использование лапароскопии для решения проблемы диагности­ки и дифференциальной диагностики острого аппендицита. Лапаро­скопия — единственный способ дооперационной визуальной оценки состояния червеобразного отростка.

Глава 7 4- Гнойная хирургическая инфекция ❖ 585

Дата добавления: 2015-08-26 | Просмотры: 481 | Нарушение авторских прав