АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Абсцесс в области удаленного червеобразного отростка

чаще всего образуется при деструктивных формах острого аппен­дицита. Основными симптомами является боль в месте операции, интермитирующая температура на 3-4 день после операции, ознобы, потеря аппетита, слабость, недомогание. Отмечается умеренная тахикардия, при пальпации живота болезненность в правой подвздошной области и напряжение мышц. Диагностика основана на клинических признаках, данных лабораторных и инструментальных методов обследования:

1) повышение температуры тела до 38 градусов и выше. Разница в 1,5 – 2 градуса между утренней и вечерней температурой;

2) увеличение количества лейкоцитов со сдвигом формулы влево;

3) при УЗ брюшной полости определяется жидкостное образование в правой подвздошной области;

4) при компьютерной томографии определяется гнойник в месте операции. При распространении абсцесса в малый таз ценным методом является обследование через прямую кишку или влагалище у женщин.

Лечение: под общим обезболиванием производится снятие швов с операционной раны. Снимаются швы с брюшины, при помощи отсасывающего аппарата гнойник аспирируется. Дренирование гнойника осуществляется резиновыми полосками или двухпросветной трубкой, после чего налаживается проточно-промывной дренаж. Продолжается антибактериальная и противовоспалительная терапия, назначается физиотерапия.

5. Абсцесс Дугласова пространства – результат недостаточ­ной обработки и санации брюшной полости во время операции, кровотечения из сосудов культи червеобразного отростка, тазового расположения червеобразного отростка, осложненного прободе­нием. Диагностика: интермитирующая температура с 5-6 дня после операции, ноющая боль в животе, лейкоцитоз, наличие слизи в ка­ле, тенезмы, болезненное мочеиспускание. При ректальном и ваги­нальном исследовании определяется мягкий, болезненный инфильтрат.

Рис. 2. Абсцесс дугласова пространства (по В.Г. Астапенко)

Рис. 3. Абсцесс дугласова пространства, пункция заднего свода (по Гольдхану)

Лечение: в стадии инфильтрации консервативная терапия (ан­тибиотики с учетом чувствительности, новокаиновые блокады по Школьникову-Селиванову, физиотерапия, теплые клизмы с раствором ромашки). При появ­лении признаков размягчения (флюктуации) инфильтрата необ­ходимо вскрытие абсцесса. Вскрытие его производится через пря­мую кишку или через задний свод влагалища у женщин. С помощью пункции определяют локализацию гнойника, затем, ори­ентируясь на пункционную иглу, скальпелем рассекают переднюю стенку прямой кишки или заднего свода влагалища и ставят рези­новые (силиконовые) дренажные трубки для промывания и эваку­ации гноя.

6. Поддиафрагмальный абсцесс чаще развивается при высоком расположении червеобразного отростка, при затека­нии гноя в поддиафрагмальное пространство по латеральному ка­налу брюшины, при тромбофлебите воротной вены, вызванном де­структивным аппендицитом, при разлитом перитоните. Диагностика основана на клинических проявлениях: подъем температуры и ли­хорадка, ознобы с проливным потом, сдвиг лейкоцитарной форму­лы влево. При рентгенологическом исследовании виден, как прави­ло, газ, образованный гнилостными бактериями и уровень жидко­сти. Ультразвуковое исследование позволяет не только поставить диагноз, но и в ряде случаев выполнить пункцию абсцесса (под контролем УЗИ). Лечение: вскрытие и дренирование гнойника.

Рис. 4. Поддиафрагмальный абсцесс (схема по М.Г. Шрайберу)

Наиболее широкое распространение получили внеплевральный доступ (по Мельникову) и внебрюшинный метод (по Клермону). При досту­пе по Мельникову разрез проводится по ходу XI ребра от паравертебральной до средне-подмышечной линии. Резецируются XI и XII ребра; рассекается задний листок надкостницы, отыскивается переходная складка плевры, которая тупым путем отслаивается от диафрагмы кверху, после чего вскрывается диафрагма и опорож­няется гнойник. Применяя доступ по Клермону, разрез выполняют по краю реберной дуги через все слои мышц до поперечной фас­ции, которая вместе с брюшиной отслаивается от нижней поверх­ности диафрагмы. Гнойник дренируется двумя трубками, экссудат подвергается бактериологическому исследованию.

7. Пилефлебит и абсцесс печени – тяжелые, редко встречаю­щиеся осложнения. Диагностика пилефлебита в ранние сроки чрез­вычайно трудна из-за отсутствия характерной симптоматики. Име­ется клиника интоксикации и септического состояния. Ухудшение состояния больного, перемещение болевого синдрома в верхний этаж брюшной полости, появление легкой иктеричности склер и кожных покровов, увеличение печени заставляют подумать о пилефлебите или образовании абсцесса печени. Абсцесс печени ди­агностируется с помощью УЗИ и компьютерной томографии, подлежит вскрытию и дренирова­нию двумя трубками по традиционной методике. При наличии пи­лефлебита следует канюлировать пупочную вену с целью проведе­ния антикоагулянтной и антибиотикотерапии непосредственно в воротную вену.

8. Межкишечные абсцессы возникают при перфоративном аппендиците, осложненном местным или разлитым перитонитом (рис. 5). Через 3-5 дней после аппендэктомии вновь появляются боли в животе соответственно локализации гнойников, которые вначале не определяются, а затем пальпируются в виде мягких, эластических опухолевидных образований. Повышается темпера­тура, нарастает лейкоцитоз, нередко появляются признаки динами­ческой кишечной непроходимости. При рентгенологическом иссле­довании могут определяться участки затемнения в проекции абс­цессов. Ультразвуковое исследование позволяет уточнить наличие инфильтратов, абсцессов. Лечение межкишечных абсцессов за­ключается во вскрытии и дренировании гнойников на фоне интен­сивной дезинтоксикационной и антибактериальной терапии.

Рис. 5. Схема распространения гнойников в брюшной полости

9. Острая спаечная кишечная непроходимость редкое, но грозное осложнение, развивающееся на фоне инфильтратов в об­ласти операции или образующихся спаек (перетяжки, перегибы), иногда вокруг дренажной трубки. При подозрении на механическую кишечную непроходимость проводят активную консервативную те­рапию (аспирация желудочного содержимого, эндоскопическое назоинтестинальное дренирование, паранефральная новокаиновая блокада, очистительные клизмы, парентеральное введение жидко­стей, пассаж бария по кишечнику). Если в течение 3-5 часов нет эффекта и на обзорной рентгенограмме брюшной полости на­блюдается нарушение пассажа бария по кишечнику, показана сре­динная лапаротомия, устранение кишечной непроходимости.

10. Кишечные свищи чаще всего возникают на 7-12 день по­сле деструктивного аппендицита. Преимущественно они появляются на слепой кишке или прилегающей петле подвздошной кишки. Об­разование кишечных свищей происходит в результате прогресси­рующего деструктивного процесса, расхождения швов культи отро­стка (клиника прободения полого органа), следствия межкишечных абсцессов, забрюшинных и тазовых флегмон, вялотекущего пери­тонита. Диагностика основана на клиническом и рентгенологиче­ском исследованиях (фистулография в сочетании с контрастными исследованиями кишечника). Лечение состоит из двух периодов – раннего и позднего. В раннем периоде добиваются ликвидации острого воспалительного процесса в патологическом очаге и ране (формирование свища). В позднем периоде выполняют различные по объему хирургические вмешательства, срок которых опре­деляется характером кишечного свища и общим состоянием боль­ного. Техника закрытия свища должна быть строго индивидуальной в зависимости от локализации его на различных участках тонкой и толстой кишки.

11. Эвентрация возникает преимущественно после аппендэктомии по поводу острого аппендицита, осложненного разлитым пе­ритонитом (чаще у лиц старше 60 лет). Наступает эвентрация, как правило, при срединном доступе к червеобразному отростку на 7-12 день после операции при выраженной картине нагноения раны. При эвентрации кишечных петель в срединную рану обязательно выполнение релапаротомии под общим обезболиванием. Проши­вание краев раны следует производить через все слои передней брюшной стенки. Обязательным является наложение протекторных швов.

12. Тромбоэмболические осложнения в послеоперационном периоде у больных острым аппендицитом среди причин смерти за­нимают второе место. Мероприятия, предупреждающие тромбо­эмболические осложнения, должны проводиться до операции, во время нее и в послеоперационном периоде. Бережное обращение с тканями во время операции, бинтование нижних конечностей при варикозной болезни и оценка тромбоопасности до операции явля­ются мерами профилактики тромбоэмболии. В послеоперационном периоде показаны ранние движения в постели и раннее вставание больного, дыхательная гимнастика, электростимуляция и массаж мышц нижних конечностей, нормализация функции желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы. При показаниях назначают антиагреганты и антикоагулянты под контролем свертываемости, коагулограммы.

Дата добавления: 2015-08-26 | Просмотры: 954 | Нарушение авторских прав