АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Перитонит (подробно с этой темой можно ознакомиться в методическом пособии по теме «Перитонит»)

При развитии перитонита после аппендэктомии только ранняя релапаротомия может спасти больного. Повторная операция долж­на выполняться под общим обезболиванием, с использованием срединной лапаротомии.

14. Легочные осложнения (плеврит, плевропневмония) разви­ваются обычно у ослабленных лиц в пожилом и старческом возрасте. Диагностика основана на клинических и рентгенологических данных.

Лечение: антибиотикотерапия, анальгезирующие и противокашлевые препараты, физиотерапия, при наличии экссудата в плевральной полости – пункция с введением антибиотиков.

15. Лигатурные свищи возникают чаще после выписки боль­ных из стационара.

Лечение: нередко удается удалить лигатуры при помощи зажимов или вязальных крючков. Это касается прежде всего лигатур, расположенных в коже, подкожной клетчатке, апо­неврозе. Подапоневротические лигатуры, как правило, удаляются оперативным путем. Во время операции в свищевой ход вводится метиленовая синька. Для диагностики локализации лигатур выпол­няется фистулография.

16. Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) является од­ним из самых тяжелых осложнений после операций, в том числе и после аппендэктомии. К счастью, это осложнение является редким. Причина тромбоэмболических осложнений кроется в нарушениях свертывающей и антисвертывающей систем, связанных с опера­цией, вынужденным длительным пребыванием больного в постели, сопутствующими заболеваниями (варикозная болезнь вен нижних конечностей, тромбофлебиты, заболевания сердца и др.).

Диагностика тромбоэмболии легочной артерии не сложна. Она основывается на клинической картине и находит свое выражение в неожиданно быстром нарастании симптоматики, связанной, как правило, с первым вставанием больного с постели. При этом появ­ляется резкая боль за грудиной, одышка, беспокойство, чувство страха смерти. Все это сопровождается нарастающим цианозом и набуханием шейных вен. Такая клиническая картина тромбоэмбо­лии легочной артерии развивается стремительно и в большинстве случаев заканчивается смертью больного.

Экстренная помощь при ТЭЛА заключается в эмболэктомии, к которой, однако, в настоящее время прибегают весьма редко в свя­зи с внедрением тромболитической терапии.

Специфическим консервативным методом лечения ТЭЛА яв­ляется раннее применение тромболитических препаратов (стрептокиназы, стрептодеказы, авелизина, альтеплазы) и прямых анти­коагулянтов (гепарина) с последующим переходом на антикоагу­лянты непрямого действия.

Стрептокиназу вводят внутривенно капельно по 150 000-200 000 МЕ в 1 час на изотоническом растворе хлорида натрия или 5% раство­ре глюкозы.

Скорость введения составляет до 30 капель в минуту. Общая доза препарата в сутки равняется 2 500 000 МЕ. Тромболитические препараты следует применять в течение 2-3 суток и бо­лее под контролем коагулограммы. Гепарин назначают внутривенно по 10 000 - 20 000 МЕ с последующим переходом на внут­римышечное его введение по 10 000 МЕ каждые 4 часа под контро­лем свертывания крови.

В случаях клинической смерти проводятся реанимационные мероприятия (закрытый массаж сердца, искусственная вентиляция легких, дефибрилляция при фибрилляции желудочков, элект­рокардиостимуляция при асистолии, блокадах сердца и т.д.). С це­лью купирования болевого синдрома применяют наркотические препараты (промедол, омнопон) с антигистаминными препаратами (димедрол, супрастин, пипольфен). Целесообразно одновременное введение спазмолитических средств (папаверин, но-шпа, платифиллин). При сердечной недостаточности и коллапсе вводят стро­фантин К, мезатон, глюкокортикоиды.

Контрольные вопросы:

1. Типичная клиническая картина острого аппендицита.

2. Клиническая картина деструктивных форм острого аппендицита.

3. Клиническая картина острого аппендицита в зависимости от расположения отростка.

4. Осложнения в течении острого аппендицита (перфорация, образование инфильтрата, перитонит).

5. Инструментальные и лабораторные методы диагностики острого аппендицита (УЗИ, компьютерная томография, лапароскопия)

6. Место эндоскопии в диагностике острого аппендицита.

7. Методы оперативного лечения осложненного аппендицита (общие принципы).

8. Эндоскопическое лечение острого аппендицита.

9. Клиника и диагностика гнойников брюшной полости различной локализации.

10. Методы лечения гнойников брюшной полости аппендикулярного происхождения.

11. Послеоперационное ведение больных после аппендэктомии в зависимости от степени тяжести заболевания и характера операции.

Ситуационные задачи:

1. Больная К., 26 лет, поступила в клинику через 3 суток с момента заболевания с жалобами на боли по всему животу, тошноту и рвоту. Из анамнеза известно, что 3 суток назад у нее появились боли в эпигастрии, которые через несколько часов переместились в правую подвздошную область. Трижды был жидкий стул. За медицинской помощью больная не обращалась. Самостоятельно принимала антибиотики. Накануне состояние ее ухудшилось. Произошло резкое усиление болей, которые затем распространились по всему животу. Появилась тошнота и рвота.

Объективно: состояние тяжелое, стонет от болей, кожные покровы бледные, пульс 126 ударов в 1 минуту ритмичный, АД 110 и 70 мм.рт.ст., язык сухой, живот вздут, ограниченно участвует в дыхании. Пальпаторно: болезненность во всех отделах, больше в правой подвздошной области. Напряжение мышц передней брюшной стенки и положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Перкуторно над петлями кишечника тимпанический звук, в отлогих частях живота притупление. Перистальтика отсутствует. Газы не отходят. Стула нет. Диурез снижен до 500,0 мл. Температура тела 38,0⁰С, ректальная 38,8⁰С.

Лабораторные данные: количество лейкоцитов 11300.

Решение: Сформулируйте предварительный диагноз.

Перечислите необходимые лабораторные

и инструментальные методы исследования,

позволяющие, уточнить диагноз.

Определите степень интоксикации

Укажите очередность этапов в лечении больной и комплекс мероприятий на каждом этапе.

2. Больной К., 26 лет, доставлен в клинику через сутки с момента заболевания с жалобами на боли в правой подвздошной области, тошноту и однократную рвоту. Из анамнеза установлено, что сутки назад у него появились боли в эпигастрии, затем они переместились в правую подвздошную область. Осмотрен хирургом. Поставлен диагноз: острый аппендицит. Оперирован. На операции выявлен гангренозно измененный червеобразный отросток и значительное количество серозного выпота в правой подвздошной ямке и малом тазу. Произведена аппендектомия, брюшная полость осушена от выпота через доступ в правой подвздошной области и ушита наглухо. На 6 сутки после операции состояние больного ухудшилось. Появились боли в нижних отделах живота и над лоном, дизурические явления, тенезмы. Частый жидкий стул, стала повышаться температура тела по вечерам до 38,0.

Объективно: Язык суховат, при пальпации болезненность в области послеоперационной раны и над лоном, умеренное напряжение мышц, симптом Щеткина-Блюмберга отсутствует. При ректальном исследовании: болезненность передней стенки прямой кишки, определятся инфильтрат. Количество лейкоцитов в периферической крови 12500, нейтрофильный сдвиг влево.

Решение: Сформулируйте диагноз.

Перечислите необходимые лабораторные и

инструментальные методы, которые позволят

уточнить диагноз

Укажите причины, возникшего после

аппендэктомии осложнения и тактику хирурга при

таком течении процесса.

3. Больная К., 46 лет, доставлена в клинику на 5 сутки с момента заболевания с жалобами на боли в правой подвздошной области и повышением температуры тела до 37,3*C. Из анамнеза установлено, что заболела остро, появились боли в эпигастрии, которые затем локализовались в правой подвздошной области. За медицинской помощью до настоящего времени не обращалась Самостоятельно принимала антибиотики и но-шпу. Боли уменьшились, но полностью не исчезли.

Объективно: состояние больной удовлетворительное, пульс 88 ударов в1 минуту, ритмичный. АД 130 и 70 мм. рт. ст., язык влажный, живот правильной формы, участвует в дыхании, при пальпации он мягкий и безболезненный в правой подвздошной области, где пальпируется инфильтрат. Напряжения мышц живота нет. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Решение: Сформулируйте предварительный диагноз и

дифференциальный диагноз.

Укажите необходимые лабораторные и

инструментальные методы обследования,

позволяющие уточнить диагноз.

Выбор метода лечения.

4. У больного Н., 26 лет, на 6 сутки после выполненной аппендэкто­мии по поводу гангренозного аппендицита появились боли в ниж­них отделах живота, дизурические расстройства, тенезмы, жид­кий стул, стала повышаться температура до 38,5⁰ С.

При паль­пации отмечается умеренная болезненность в области операции и над лоном, симптомов раздражения брюшины нет, при ректальном исследовании - болезненность передней стенки прямой кишки, определяется инфильтрат. Лейкоцитоз.

Ваш диагноз?

Последовательность ваших действий для

постановки окончательного диагноза.

Выбор метода лечения.

5. Больная, 46 лет, поступила в отделение на 5 сутки с начала за­болевания с жалобами на боли в правой подвздошной области, повышение температуры до 37,5⁰С. Из анамнеза известно, что заболела остро, появились боли в эпигастральной области, ко­торые затем локализовались в правой подвздошной области, была однократная рвота. Самостоятельно принимала спазмолитики, антибиотики. Боли уменьшились, но сохранялись.

При осмотре: состояние относительно удовлетворительное, живот не вздут, мягкий, болезненный в правой подвздошной области, где опреде­ляется плотный инфильтрат. Симптомов раздражения брюшины нет.

Ваш предварительный диагноз?

Перечислите лабораторные и

инструментальные методы исследования,

которые позволяют уточнить диагноз.

Дифференциальная диагностика и план

лечения данной больной.

6. У больной имеется непереносимость новокаина. Ей предстоит аппендэктомия. Выберите метод обезболивания.

7. Больной М., 71 года, поступил в клинику через 3 суток с момента заболевания с жалобами на боли в правой подвздошной области. Из анамнеза известно, что заболел остро, кода появились боли по всему животу, затем боли локализовались в правой подвздошной области. До поступления в клинику за медицинской помощью не обращался. 4 года назад перенес ишемический инсульт. Объективно: состояние относительно удовлетворительное, пульс 88 в 1 минуту, ритмичный. АД 140 и 90 мм рт ст., язык влажный, живот не вздут, участвует в дыхании, при пальпации мягкий и болезненный в правой подвздошной области. Перитонеальные симптомы отсутствуют. Перистальтика прослушивается. Температура 37,2. Лабораторные данные: количество лейкоцитов в периферической крови 6,2 тыс. Для уточнения диагноза больному выполнена лапароскопия. Обнаружено: выпота в брюшной полости нет. Гиперемия купола слепой кишки и червеобразного отростка. На всем протяжении червеобразный отросток не виден. В связи с тем, что исключить диагноз острого аппендицита не представлялось возможным, решено больного оперировать. Косой разрез в правой подвздошной области. Вскрыта брюшная полость. Выпота нет. В правой подвздошной области определяется конгломерат, состоящий из петель слепой и подвздошной кишок. Червеобразный отросток находится внутри этого конгломерата. К инфильтрату подведены марлевые салфетки и трубка.

Решение:

Сформулируйте диагноз.

Дальнейшие действия хирурга.

Какие рекомендации будут даны больному

после выписки из стационара?

Были ли совершены тактические ошибки хирургами?

ЛИТЕРАТУРА

1. Глыбочко П.В. с соавт. Саратов, 2004г.

Хирургические и урологические болезни. Агрессивные и медикаментозные методы лечения. (избранные лекции)

2. Чернова В.Н. Неотложная хирургия. В.Н. Ростов н\Д, 2002г.

3. Гринберг А.А.,Неотложная абдоминальная хирургия Москва, 2000г.

4. Под редакцией Ю.М. Панцырева //Клиническая хирургия. Справочное руководство для врачей. М.: – Медицина. – 1988. – 620 С.

5.Савельев В.С. с соавт. 50 лекций по хирургии. М.: Триада-Х. 2004. 752 с.

Дата добавления: 2015-08-26 | Просмотры: 471 | Нарушение авторских прав