АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

У ВИЧ-позитивных больных появился реальный шанс на выздоровление

Обнадеживающая информация поступила от немецких исследователей: им удалось с помощью стволовых клеток вылечить пациента от ВИЧ-инфекции, — сообщает Aidsmap со ссылкой на публикацию в журнале Blood.

Операция, в ходе которой удалось получить отличные результаты, была проведена в Берлине (Германия), где проходил курс лечения от острого миелоидного лейкоза (разновидности рака крови) гражданин США Тимоти Браун, у которого также был диагностирован ВИЧ.

Шансы на то, что операция по пересадке костного мозга поможет, были невелики, так как иммунная система пациента пострадала от химиотерапии, а также иммуноподавляющих препаратов, которые должны были помочь избежать отторжения донорских стволовых клеток.

В результате пересаженные стволовые клетки и последовавшая за тем антиретровирусная терапия, привели к тому, что родные лимфоциты были полностью заменены на донорские.

Уже в течение 38 месяцев г-н Браун признан здоровым. Хотя отмечается его тяжелое состояние, сопровождающееся расстройством нервной системы, проблемами с памятью и частичной слепотой.

Согласно выводам, которые сделали медики, всё дело в том, что донор, который предоставил для пересадки свой костный мозг, имеет природную сопротивляемость к вирусу иммунодефицита. Редкая мутация CD4, известная как CCR5-?32, не позволяет вирусу ВИЧ прикрепляться к клетке.

Указанная мутация присутствует у порядка 1% европеоидов, которые живут в северной и западной Европе, и обусловлена редкой комбинацией мутированных генов, унаследованных от обоих родителей.

Среди альтернативных пересадке костного мозга вариантов указывается получение стволовых клеток из пуповинной крови новорожденных и с помощью генной инженерии.

Впервые ВИЧ-инфекция была описана в своей финальной стадии, получившей позднее название «синдром приобретенного иммунного дефицита» (СПИД) — Acguired Immunodehiciencu Syndrome (AIDS), в «Еженедельном вестнике заболеваемости и смертности» от 05.06.81, издаваемом центрами по контролю за болезнями — CDC (США, Атланта).

В очередном отчете ММWR, появилось сообщение, что в Лос — Анджелесе 5 молодых гомосексуалистов заболели редкой формой пневмонии и двое из них умерли.

В последующие несколько недель добавились новые сведения: еще 4 случая в Лос — Анжелесе, 6 — в Сан-Франциско, 20 — в Нью-Йорке. У всех таинственным образом отказывала иммунная система. У них имелись тяжелые воспаления легких, обусловленные пневмацистами-микроорганизмами, очень часто обитающими в легких, но обычно не способными вызывать заболевания у «нормальных» людей.

У части больных были выявлены диссеминированные злокачественные опухоли кожи — так называемая саркома Капоши.

Кроме того в ряде случаев отмечались сочетанные формы пневмоцистоза и саркомы Капоши. Специальные исследования показали, что у больных имелось выраженное угнетение системы иммунитета, что сопровождалось развитием различных вторичных инфекций — кандидоза, цитомегаловирусной и герпетической инфекций и др.

Внимание не только врачей, но и широкой общественности к этому новому заболеванию было привлечено тем обстоятельством, что все такие больные были гомосексуалистами.

Так, среди больных СПИДом в Сан-Франциско вначале они составляли более 90%. Если в начале 1981 года говорили о 5 случаях, то летом их насчитывалось уже 116.

Весной 1982 года заболел первый больной гемофилией — наследственным заболеванием, несвертываемостью крови, которое поражает только мужчин. Затем количество случаев «новой болезни» при гемофилии стало возрастать, хотя в то время в США было зарегистрировано 15 больных гемофилией.

Частота регистрация СПИДа среди больных гемофилией быстро нарастала и вызвало небезосновательную тревогу по поводу заражения банка донорской крови, так необходимой гемофиликам.

В декабре 1982г. было опубликовано сообщение о случаях СПИДа, связанных с переливанием крови, что позволило сделать предположение о возможности «здорового» носительства (донором) инфекционного агента.

Пока шли медицинские дискуссии о причинах развития иммунодепрессивных состояний, появились все новые и новые сообщения о случаях заболевания.

Среди больных оказались наркоманы обоего пола, не имеющие склонности к гомосексуализму. Некоторые пытались объяснить их иммунодепрессию действием наркотиков. Действительно, некоторые наркотики снижают иммунитет, но эта иммунодепрессия не похожа на специфическую для СПИДа.

В январе 1983 г. было сообщено о СПИДе у 2 женщин, состоявших в половой связи с больными СПИДом, в связи с чем возникли догадки о возможной гетеросексуальной передаче болезни. Анализ случаев СПИДа у детей показал, что дети могут получать агент, вызывающий заболевание (наиболее вероятно, в перинатальном периоде), от инфицированной матери.

Ученые обратили внимание на связи в некоторых группах заболевших.

Так, были описаны групповые случаи болезни в компании гомосексуалистов, состоявших между собой в половых связях. Кроме того, заболел наркоман не гомосексуалист, принимавший наркотики вместе с этими гомосексуалистами, и любовница одного из этих лиц (бисексуалиста).

Возникло естественное предположение, что заболевание вызывает инфекционный агент, который передается при половых сношениях и с кровью, так как при внутривенном введении наркотиков обычно пользуются одним шприцем, который как правило, не стерилизуют, что и служит причиной заражения наркоманов.

Болезнь продолжала охватывать все более и более широкие контингенты. Количество выявленных случаев возрастало ежегодно в два раза. Важным наблюдением было обнаружение большого количества случаев болезни среди выходцев с острова Гаити, представителей африканской расы. Среди гаитян не было отмечено зависимости заболевания от склонности к гомосексуализму или внутривенному употреблению наркотиков.

Если среди больных в США преобладали мужчины в соотношении 10:1, то на Гаити число больных женщин было примерно равно числу больных мужчин. Случаи болезни стали регистрировать и в Европе, где были выявлены больные африканцы, и также не было зависимости заболевания от пола и вредных привычек.

Уже не оставалось сомнений в инфекционной природе заболевания, так как в течение 1–2 лет СПИД получил эпидемическое распространение среди различных групп населения во многих странах мира.

И в 1983 г. практически одновременно во Франции и США от больных СПИДом был выделен вирус — возбудитель. Во Франции вирус был изолирован в Парижском институте Пастера группой профессора Люка Монтанье из лимфотического узла больного СПИДом с выраженной лимфаденопатией, поэтому он получил название «вирус, ассоциированный с лимфаденопатией».

В США вирус был выделен группой профессора Роберта Галло из лимфоцитов периферической крови больных СПИДом, а также лиц, обследованных на СПИД по эпидемическим показаниям.. Он был назван «Т-лимфотропным вирусом человека III-го типа».

Изолированные во Франции и США штаммы вируса оказались идентичными по морфологии и своим антигенным свойствам. Для обозначения возбудителя СПИДа в 1985 г. Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) была принята аббревиатурв НТLV -III/ LAV, а с 1987г. HIV (Human immunodeficiency virus).

В последующем СПИД был обнаружен практически во всех странах мира и на всех континентах.

Иммунологическими исследованиями было установлено, что у этих пациентов резко снижено содержание СД4-лимфоцитов (Е-хелперов). В последующие годы были описаны множественные оппортунистические инфекции и опухоли, которые характерны для иммуносупрессивных лиц, Ретроспективно было показано, что подобный синдром наблюдался с конца 70-х годов в некоторых городах США, Западной Европы и Африке не только в популяции гомосексуалистов, но и наркоманов, реципиентов крови и ее продуктов, по характеру передачи инфекции аналогичный гепатиту В.

Этот вирус относится к группе ретровирусов, РНК-содержащих, имеющих фермент — обратную транскриптазу, которая обеспечивает в геноме пораженных клеток появление дезоксирибонуклеиновой кислоты вируса с поражением макрофагов и Т4(СД4)- лимфоцитов с реплекацией в последних вируса.

Прогрессирующее разрушение иммунной системы приводит к развитию синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИД).

В связи с тем, что при этом заболевании присутствуют ВИЧ-антитела при различных клинических проявлениях еще задолго до развития СПИДа, заболевание получило еще и другое название — ВИЧ-инфекция.

Было установлено, что в начале болезни может развиваться гриппоподобный синдром, после чего в течение многих лет люди могут без серьезных признаков болезни оставаться «носителями» вируса, однако постепенно иммунная система разрушается вирусом, число СД4-клеток падает, заболевание прогрессирует.

Вначале появляются такие симптомы, как слабость, ночные поты, потеря веса, кожно-слизистые нарушения и персистирующая генерализованная лимфаденопатия (ПГЛ). При дальнейшем прогрессии заболевания развивается опоясывающий лишай, оральный кандидоз, волосистая лейкоплакия языка и другие. Этот синдром назвали СПИД-с вязанный комплексом — ССК (AIDS Related Complex — ARC).

Такой комплекс является, как правило, состоянием, прогрессирующим в дальнейшем к СПИДу.

В последующем оппортунистические инфекции или опухоли дают картину развернутого СПИДа. В некоторых случаях бессимптомная ВИЧ-инфекция может быстро прогрессировать вплоть до СПИДа. Однако к настоящему времени известны практически здоровые носители-долгожители, живущие с ВИЧ более 10 лет.

Зарубежными учеными вирус был выделен из многих биологических жидкостей организма человека. Большая, а потому и наиболее опасная концентрация вируса обнаружена в крови, в сперме, во влагалищном содержимом женщины и грудном молоке.

Вирус обнаружен также в слюне, моче и даже в слезной жидкости, но в крайне низких концентрациях. Во всех хорошо изученных и доказанных случаях заражение происходило через контакты «кровь-кровь», «сперма-кровь». Наибольшая вероятность заражения — когда вирус попадает непосредственно в кровяное русло.

Практически сразу после первых сообщений о ВИЧ появилась информация о его чрезвычайно высокой изменчивости. Скорость генерации ошибок у ревертазы ВИЧ настолько высока, что в природе, по-видимому, нет двух абсолютно идентичных геномов ВИЧ.

Более того, изменчивость в самой вариобельной части генома, кодирующей гликопротеин оболочки вирусной частицы, даже у одного больного часто составляет 15 процентов, а различия между вирусами, выделенными в разных странах, достигают подчас 40–50 процентов. Очевидно, столь высокие различия не могут сказаться на походах к стратегии разработки вакцины.

Изначально вирус появился в Африке и оттуда он попал на Гаити, где все население африканское и из-за исключительной нищеты легко становились жертвами сексуальной эксплуатации, а затем он проник в США. Исследователи едины в том, что одним из эпицентров распространения СПИДа являлся Нью-Йорк. Первыми больными в ЮАР были два белых гомосексуалиста, вернувшихся из отпуска, который они провели в Нью-Йорке. Доказано, что первые девять больных СПИДом в ФРГ заразились в США.

В 1984 году СПИД был объявлен проблемой номер один для здравоохранения США. Тогда же в Нью-Йорке был создан специальный институт для его изучения.

Эпидемия этого заболевания затронула практически все стороны жизни общества, включая семью, школу, деловой мир, суд, армию и правительство.

Несмотря на то, что проблема СПИД еще в 1984 году была объявлена проблемой номер один для здравоохранения США, национальная проблема и программа борьбы со СПИДом была сформулирована значительно позже. Лишь 5 февраля 1986 года президент Р. Рейган поручил Эверетту Куппу подготовить доклад.

В соответствии с поручением Купп провел консультации с 26 организациями США (Советом по СПИДу, Советом по страхованию жизни и здоровья, Ассоциациям элементарных и высших школ, медицинских сестер, Красным Крестом, Федерацией учителей, Советом церквей и др.)

После тщательного изучения проблемы 22 октября 1986 года был предан гласности доклад главного хирурга США в форме обращения к американскому народу. Обращение публиковалось печати, передавалось по радио и телевидению.

В докладе указывалось основные пути переноса СПИДа в стране. Купп подчеркнул, что единственное оружие в борьбе со СПИДом — образование и информация, цель которых — изменить поведение людей.

Он настаивал на том, что проблема СПИДа надо безотлагательно найти место на самых первоначальных этапах образования, рассматривая ее в контексте программы гигиены и здоровья. Необходимо к сексуальному воспитанию в школе (включая информацию о безопасном сексе) дополнение суммой знаний, получаемых в семье. Это обучение должно быть не менее интенсивным, чем обучение правилам уличного движения.

Никогда открытие вируса (ни до, ни после обнаружения ВИЧ) не вызывало столь обширного общественного резонанса. Прямым следствием стало небывало высокое финансирование разработок, профилактики, лечения людей с ВИЧ, а также фундаментальных исследований.

В середине 80-х годов в них включились и выдающиеся ученые с мировым именем, и молодые специалисты многих стран. В результате очень скоро о ВИЧ стало известно значительно больше, чем о некоторых других, давно описанных инфекциях. содержала информацию о 48703 публикациях, касающихся ВИЧ (о вирусе гриппа — в два раза меньше).

Изучение ВИЧ позволило сделать множество открытий, причем не только в вирусологии, но и в смежных дисциплинах — в иммунологии, эпидемиологии, молекулярной биологии.

Тайна СПИДа

С тех пор во всем мире пытаются выяснить, откуда же он появился. Высказываются разные гипотезы, вплоть до самых фантастических: например, что ВИЧ — инопланетный вирус.

Существует несколько гипотез, которые имеют под собой научное обоснование.

Во всем виноваты обезьяны

Самая первая и, быть может, самая правдоподобная гипотеза о природе ВИЧ связана с обезьянами; более 20 лет назад ее высказал доктор Бетт Корбер из национальной исследовательской лаборатории Лос-Аламоса (Нью-Мексико, США). Согласно этой гипотезе, предшественник ВИЧ попал в кровь человека от шимпанзе; случилось это в тридцатых годах ушедшего столетия.

Произойти это могло довольно просто — от укуса или при разделывании туши убитого животного. Свое смертоносное нашествие вирус начал из Западной и Экваториальной Африки. (Кстати, как раз в тридцатые годы в Африке происходило массовое истребление шимпанзе.)

Надо сказать, что гипотеза Корбера опирается на серьезные научные исследования. На основе имеющейся у ученых обширной базы данных было воспроизведено генеалогическое древо ВИЧ с точки зрения известных мутаций вируса. После этого была написана специальная программа, и суперкомпьютер «Нирвана» начал «обратный отсчет». Виртуальный родоначальник вируса иммунодефицита человека был обнаружен в 1930 году.

По мнению ученных, не исключено, что именно с этой даты и берет начало эпидемия, которая на сегодняшний день поразила более 40 миллионов человек на планете.

Позднее в крови шимпанзе действительно был обнаружен редкий вирус, способный при попадании в человеческий организм вызвать смертельное заболевание. Сенсационное открытие сделал доктор Хан при изучении образцов тканей самки шимпанзе по кличке Мэрилин, погибшей при неудачных родах 15 лет назад в научном центре ВВС США.

Однако шимпанзе являются только носителями смертоносного вируса, который у них самих болезни не вызывает. Почему так происходит — пока загадка. Если удастся понять, каким образом обезьяны научились справляться с инфекцией, создание эффективного лекарства против чумы ХХ века станет реальностью.

Откуда и когда попал ВИЧ в человеческую популяцию? Чтобы ответить на этот вопрос, необходимо вспомнить о других лентивирусах приматов, о ВИЧ-2 и многочисленных вирусах иммунодефицита обезьян (ВИО). Небезынтересно, что ВИО не вызывают СПИД у природных хозяев. Зеленые мартышки, например, сами не болеют, однако могут заражать обезьян других видов, в частности, при совместном содержании в зоопарках.

Так, у Японских макак, никогда не сталкивавшихся с ВИО, развивается инфекция с симптомами СПИДа, заканчивающаяся летальным исходом.

Оказалось, что ВИЧ-2 близок к одному из обезьяньих вирусов, который выделяется в Африке в природных популяциях дымчатых мангобеев. Описано несколько случаев заражения людей, причем у инфицированных развивались все симптомы, вызываемые ВИЧ-2.

И напротив, экспериментальное заражение дымчатых мангобеев приводило к развитию хронической инфекции без каких ли симптомов СПИДа.

Можно сделать такой вывод: инфекция, вызываемая ВИЧ-2, - типичный зооноз; природный резервуар вируса находится в популяции дымчатых мангобеев в Западной Африке. Более того, есть доказательства, что появление субтипов ВИЧ-2 (все его варианты тоже разделяются на субтипы — от А до Е), вероятнее всего, связано с несколькими заносами ВИО в человеческую популяцию.

С ВИЧ-1 вопрос пока остается открытым, хотя по аналогии можно предположить: вирус попал к людям от каких-то обезьян; развитие симптомов СПИДа связано с тем, что человек — не его природный хозяин. Известны уже четыре случая выявление вирусов, напоминающих ВИЧ-1, у шимпанзе. Три вируса выделены в Западной Африке, а четвертый — в США, у шимпанзе, живущего в зоопарке.

Анализ вирусных геномов позволил сделать предположение: природным резервуаром ВИЧ-1 может быть один из подвидов шимпанзе Pan troglodytes, обитающий на территории тех стран Западной Африки, где одновременно обнаруживаются и представители всех групп ВИЧ-1. При этом считается: вирус как минимум трижды «переступал» межвидовой барьер, давая начало группам «М», «N», «О».

Интересно, что самый ранний образец крови, содержащий ВИЧ-1 (группы «М»), обнаруженный в городе Киншаса (ныне столица Демократической Республики Конго), датирован 1959 годом.

В прошлом году американские специалисты, изучив генетические различия между вирусом, присутствующим в образце крови сорокалетней давности, и современными представителями группы «М», высказали такое мнение: общий предшественник всех субтипов этой группы мог попасть в человеческую популяцию от шимпанзе где-то около 1940 года. Однако многие ученые совершенно справедливо, на мой взгляд, полагают: скорость эволюции ВИЧ зависит от большого числа различных факторов, которые не были учтены.

Следовательно, хотя происхождение ВИЧ-1 от обезьяньих «родственников» не вызывает сомнений, предполагаемая дата (1940 год) не окончательна и может быть отодвинуться на много лет назад.

Отсутствие более старых образцов крови, инфицированных ВИЧ, легко объяснить: вирус в тот период циркулировал в африканских деревнях, отдаленных от медицинских центров. Неясно, почему до сих пор найдено всего лишь четыре инфицированных шимпанзе. Ведь по аналогии с ВИЧ-2 обнаружение вируса в природном резервуаре не должно представлять сколько — нибудь серьезной проблемы.

Наконец, остается открытым вопрос, как именно вирус попал от обезьян к человеку. В случае с ВИЧ-2 все достаточно понятно: в африканских деревнях многие мангобеи — тоже, что и русские дворняжки, прирученные обезьяны постоянно общаются с людьми, играют с детьми…

Более того, в некоторых районах Западной Африки обезьян этого вида употребляют в пищу. Шимпанзе же достаточно редки, а их габариты и нрав не располагают к дружескому общению. Приходится констатировать: либо те шимпанзе — носители вируса — еще не пойманы, либо напоминающий ВИЧ-1 вирус попал к ним и человеку от каких-то других африканских обезьян (возможно, уже вымерших).

Вирус, вызывающий СПИД, намного старше, чем считалось ранее

Все началось с того, что в замороженных тканях пятнадцатилетнего чернокожего подростка из гомосексуальной среды, умершего 30 лет назад в госпитале Сент-Луиса от «неизвестной болезни» обнаружили ВИЧ.

Вирус образца 1968 года всесторонне изучили и выяснили очень интересный факт: оказалось, что он практически не изменился и необычно похож на современные образцы ВИЧ. Это поставило под сомнение теорию происхождения ВИЧ от африканских обезьян. Профессор Роберт Гэрри сделал доклад, в котором заявил, что сравнительные исследования вируса 30-ней давности и нынешних видов позволяют судить о скорости мутации ВИЧ: она значительно ниже, чем предполагалось.

При такой скорости вирус «африканского» типа (ВИЧ-2) не мог за время, прошедшее с его появления в Африке, превратиться в форму, выделенную в Европе и США (ВИЧ-1).

По мнению ученого, вирус мутировал в организме человека задолго до вспышки заболевания в Африке — возможно, в течение веков. Другими словами, СПИДу может быть и 100, и даже 1000 лет.

Об этом, в частности, свидетельствует тот факт, что саркома Капоши, которая описана в начале ХХ века венгерским врачом Капоши как редкая форма злокачественного новообразования, на самом деле уже тогда указывала на наличие у больных вируса иммунодефицита. Но пока проверить эту гипотезу не удалось, замороженных образцов ткани или крови такой давности не сохранилось.

ВИЧ существовал всегда

Многие исследователи считают родиной СПИДа Центральную Африку. Эта гипотеза разделяется в свою очередь на две версии. Первая утверждает, что вирус давно существовал и циркулировал в изолированных от внешнего мира районах, например, в племенных поселениях, затерянных в джунглях. А со временем, когда миграция населения увеличилась, вирус вырвался наружу и начал распространяться.

Это усугубляется еще и тем, что африканские города сейчас — самые быстрорастущие в мире. И поскольку большинство людей там голодает, огромное число женщин вынуждено заниматься проституцией, которая, в свою очередь, является чрезвычайно «благодатной» средой для распространения СПИДа.

Поскольку в глухих районах африканского континента продолжительность жизни не превышала 30 лет, аборигены, заразившиеся ВИЧ, зачастую погибали еще до того как у них могло бы развиться заболевание.

В современном цивилизованном мире существенно большей продолжительностью жизни вирус заметили — невозможно не заменить болезни и гибели человека в возрасте 30–40 лет.

Возможно, когда люди станут жить по 200–300 лет, откроется множество новых, еще не изученных вирусов, которые будут убивать «молодых» и «здоровых» 135-летних юношей и девушек. Просто для их развития в организме человека нужен еще больший срок.

Вторая версия состоит в том, что за счет богатых залежей урана в некоторых районах Африки существует повышенный радиоактивный фон, который способствует увеличению количества мутаций и соответственно ускорению видообразования. Не исключено, что и это могло повлиять на появление новых форм вируса СПИДа, опасных для жизни человека.

ВИЧ появился из-за ошибки ученых

В позапрошлом году мир облетела сенсация: английский исследователь Эдвард Хупеор написал в своей книге «Река» о том, что ВИЧ получил распространение благодаря ошибке американских и бельгийских ученых, которые в начале 50-х годов работали над созданием вакцины от полиомиелита.

Для производства вакцины использовались клетки печени шимпанзе, предположительно содержащие вирус SIV (аналог ВИЧ). Вакцину испытывали как раз в тех трех районах Африки, где сегодня самый высокий процент инфицированных вирусом иммунодефицита. И примерно в те годы, когда произошли первые заражения.

Если признать эту гипотезу верной, то и сегодня существует высокая вероятность заражения детей ВИЧ при иммунизации против полиомиелита, поскольку приготовление вакцин часто связано с использованием клеток обезьян. Те же, кто привит этой вакциной, а это сотни миллионов человек, которым сейчас от одного года до 45–50 лет, — могут рассматриваться как потенциально пораженные этим вирусом.

ВИЧ был получен в лабораториях Пентагона

Согласно одной из версий, которая не доказана, но и не опровергнута. ВИЧ был получен в 70-х годах в лабораториях Пентагона в результате генно-инженерных манипуляций по скрещиванию вируса, поражающего мозг овцы, и вируса, повреждающего иммунную систему человека.

Впервые об этом говорили в период «перестройки» в некоторых СМИ, но на эти публикации не обратили внимания либо посчитали очередной «уткой». Однако некоторые из сообщений опирались на серьезные научные исследования, которые однозначно или с высокой степенью достоверности указывали на то, что вирус СПИДа был создан искусственным путем.

В 1987 году швейцарская газета «Вокен цайтунг», ссылаясь на анализ ряда американских документов, опубликовала материал с характерным названием «Следы ведут в генную лабораторию».

Документы свидетельствуют, что еще в 1969 году один из сотрудников Министерства обороны США заявил в бюджетной комиссии Конгресса, что его ведомство наметило разработку нового боевого биологического вещества, способного подавить иммунную систему человека. В сенсационном заявлении были названы и конкретные сроки выполнения работ — от 5 до 10 лет.

Дата добавления: 2015-08-26 | Просмотры: 522 | Нарушение авторских прав