АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология
|
Диагностика аллергических реакций на антибиотики
Клиническая картина, аллергологический анамнез, кожные аллергологические и провокационные пробы составляют основу диагностики АР на антибиотики. Лабораторная диагностика имеет второстепенное значение в связи с недостаточной надежностью.
Кожные аллергологические пробы (КП). Применение КП основано на том, что сенсибилизация развивается не к нативной молекуле антибиотика, а к комплексам продуктов биотрансформации препарата с белками плазмы. Поэтому применение нативного антибиотика в качестве антигена чаще всего неинформативно, и требуется использование аллергенов, созданных на основе метаболитов АП.
На сегодняшний день детально изучены метаболиты пенициллина и на их основе созданы диагностические аллергены. Для других групп антибиотиков аллергены для постановки КП не разработаны, поэтому КП применяются практически только для диагностики IgE-зависимых АР на пенициллин.
В организме 95% пенициллина метаболизируется до пенициллоила, называемого главной детерминантой.
Большая часть антител, которые вырабатываются в ответ на введение пенициллина, направлена против пенициллоила. Главная детерминанта определяет развитие преимущественно ускоренных и поздних реакций, в частности, крапивницы. Минорные детерминанты, по-видимому, имеют особое значение, в развитии опасных для жизни анафилактических реакций, хотя такие реакции могут развиваться и при сенсибилизации только к пенициллоилу. Антитела к минорным детерминантам ответственны менее чем за 7% положительных КП, однако при проведении КП только с главной детерминантой, может быть пропущено 10-25% потенциально положительных реакций. Положительные результаты КП к смеси минорных детерминант указывает на высокий риск развития анафилактических реакций.
Таблица 7. Показания и противопоказания к проведению кожных проб с пенициллином
Показаны:
· При необходимости применения пенициллина у пациентов с возможной аллергией к пенициллину
· При отсутствии альтернативы пенициллину
· Если при замене пенициллина снижается бактерицидность, увеличивается стоимость, требуется госпитализация, возникают трудности с введением или повышается токсичность препарата
| Не показаны:
· При не IgE-зависимом механизме реакций (лекарственная лихорадка, сывороточноподобный синдром, лекарственные цитопении, интерстициальный нефрит или макулопапулезные высыпания)
· Для получения информации "на будущее"
| Противопоказаны:
· Если в анамнезе есть указания на синдромы Стивенса-Джонсона или Лайелла
| Ограничения
· Информация, полученная при постановке КП, должна быть использована в течение 72 час
· КП должны проводиться повторно перед каждым использованием пенициллина
· Аллергены, применяемые при КП, теоретически могут вызвать сенсибилизацию
· Сами КП могут быть причиной развития АР
|
|
Таблица 8. Кожные пробы с b-лактамными антибиотиками
Аллерген для постановки КП
| Путь введения
| Разведение
| Доза
| Главная детерминанта (пенициллоилполилизин)
| Прик-тест
| Не разводиться
| 1 капля
| Внутрикожный тест
| Не разводиться
| 0,02 мл
| Бензилпенциллина К соль (свежеприготовленный и недельной давности)
| Прик-тест
| 10 000 МЕ/мл
| 1 капля
| Внутрикожный тест
| 10 000 МЕ/мл
| 0,02 мл
| Смесь минорных детерминант
| Прик-тест
| 10-2 моль/л
| 1 капля
| Внутрикожный тест
| 10-2 моль/л
| 0,02 мл
| Другие пенициллины или цефалоспорины
| Прик-тест
| 0,05; 0,1; 0,5; 1,0; мг/мл (серийный тест)
| По 1 капле
| Внутрикожный тест
| 0,05; 0,1; 0,5; 1,0; мг/мл (серийный тест)
| По 0,02 мл
| Положительный контроль – гистамин
| Прик-тест
| 1 мг/мл
| По 1 капле
| Внутрикожный тест
| По 0,02 мл
| Отрицательный контроль – 0,9% р-р NaCl
| Прик-тест
| 0,9% (pH 7,2-7,4)
| По 1 капле
| Внутрикожный тест
| По 0,02 мл
| Последовательность проведения проб:
· Постановка скарификационного или прик-теста
· Учет результатов через 15 минут: если результат отрицательный (волдырь < 3 мм) – постановка внутрикожного теста
· Постановка внутрикожного теста – вводят 0,02 мл аллергена, учет результата через 20 минут
| Интерпретация результатов: Оценка результатов проводится в том случае, если реакция на отрицательный контроль - отсутствует, а на положительный - положительная. Положительный результат: волдырь > 3 мм в диаметре и эритема на любой аллерген Отрицательный результат: реакция на аллерген такая же, как и на отрицательный тест-контроль Неопределенные: все другие результаты
|
Замечания: У пациентов, в анамнезе у которых имелись тяжелые реакции на пенициллин в течение последнего года, используются 100-кратные разведения перечисленных реагентов.
|
|
Провокационные пробы (ПП) проводятся в тех случаях, когда невозможна замена антибиотика, являющегося возможной причиной АР. Учитывая, что ПП потенциально опасны для жизни, при ее проведении следует соблюдать следующие условия:
· ПП противопоказаны, если пациент ранее перенес синдром Стивенса-Джонсона или ТЭН;
· пациента необходимо проинформировать о риске, связанным с и получить его согласие;
· процедура должна выполнятся специалистом, имеющим как опыт проведения ПП, так и опыт оказания помощи пациентам с анафилактическими реакциями;
· ПП должны проводиться в лечебных учреждениях, где возможно оказание помощи в условиях реанимационного отделения.
Как правило, ПП начинают с дозы равной 1% от разовой терапевтической. Затем, если нет проявлений АР, повторно назначают АП с интервалом 15 минут при парентеральном введении или 60 минут при приеме внутрь. При каждом повторном использовании препарата повышают дозу в 10 раз, достигая терапевтической. Если у пациента в течение последнего года имели место тяжелые анафилактические реакции, процедуру постановки ПП необходимо начинать с 0,1% разовой терапевтической дозы. Проведение ПП значительно безопаснее, чем использование полной дозы препарата, кроме того, ПП рассматриваются как метод выбора для диагностики псевдоаллергических реакций. В России, учитывая отсутствие отечественных и зарегистрированных зарубежных диагностических аллергенов для постановки КП, ПП являются единственным достаточно информативным способом диагностики лекарственной аллергии.
Подъязычный тест заключается в применении АП под язык в дозе 1/8 таблетки или 2-3 капли испытуемого препарата. Развитие общих или местных реакций наблюдают в течение 20 минут, а затем еще в течение 1-3 часов (А.Д.Адо, 1975). Однако, очевидны существенные ограничения метода: он применим только в тех случаях, когда при сенсибилизации образуются антитела к нативной молекуле испытуемого препарата. Такие ситуации крайне редки, например, сенсибилизация к нативной молекуле пенициллина развивается менее чем у 1% пациентов.Тест торможения естественной миграции лейкоцитов (ТТЕМЛ) in vivo сводится к подсчету в камере Горяева числа лейкоцитов в изотоническом растворе NaCl после полоскания им и испытуемым препаратом полости рта. Сначала проводят полоскание изотоническим раствором NaCl, затем раствором испытуемого АП, затем проводят еще два полоскания через 15 и 30 минут и подсчитывают количество лейкоцитов в последней порции. Тест считается положительным, если число лейкоцитов снизилось на 30% и более. Ограничения использования данного метода аналогичны как и для подъязычного теста, причины торможения миграции лейкоцитов при наличии аллергии немедленного типа остаются пока неясными (В.И.Пыцкий, 1991). Корреляция результатов ТТЕМЛ с клиникой требует дальнейшего изучения.
Дата добавления: 2015-07-23 | Просмотры: 635 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 |
|