АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Лабораторные методы. 1. методы, основанные на оценке дегрануляции тучных клеток или базофилов (тест Шелли, Овери, тест дегрануляции тучных клеток

1. методы, основанные на оценке дегрануляции тучных клеток или базофилов (тест Шелли, Овери, тест дегрануляции тучных клеток, реакция помутнения Уанье);

2. выявление специфических IgE (различные модификации радиоаллергосорбентного теста, иммуноферментного анализа, и др.);

3. методы, позволяющие оценить преимущественно клеточно-опосредованные реакции (реакция торможения миграции лейкоцитов, бласттрансформации лимфоцитов и др.);

4. оценка состояния различных звеньев иммунной системы, содержания медиаторов аллергического воспаления, метаболитов арахидоновой кислоты.

Однако, в настоящее время, считать методы диагностики in vitro, достаточно надежными для клинической практики нельзя
Ототоксическое действие антибиотиков

Первые наблюдения ототоксического эффекта касаются стрептомицина.

У большинства пациентов он проявлялся головокружением, нарушением равновесия и другими вестибулярными явлениями.

В конце 50-х начале 60-х годов появился дигидрострептомицин, который оказался мало вестибулотоксичным, но высокотоксичным в отношении волосковых клеток органа Корти. В конце 50-х годов начали применять канамицин и неомицин, которые оказались преимущественно кохлеотоксичными. С 60-х годов внедрены аминогликозиды ІІ поколения: гентамицин, тобрамицин, амикацин и нетилмицин. Все они также оказались ототоксичными. Ототоксичность отмечалась при больших общих дозах и продолжительном (свыше 10 дней) лечении.

У здорового человека перорально принятый антибиотик-аминогликозид (АА) усваивается лишь на 3 %, но при наличии болезней желудочно-кишечного тракта усвояемость может значительно возрастать. Концентрация АА в тканях внутреннего уха достигает 33 % его концентрации в крови. Выведение АА из жидкостей внутреннего уха происходит значительно медленнее, чем из сыворотки крови и особенно замедляется при снижении почечного клиренса.

Сенсоневральные нарушение слуха вследствие применения АА встречаются у членов одной семьи. Это явление связывали с унаследованным дефектом митохондрий. Данные последних лет показывают, что основой генетически обусловленной тугоухости чаще всего является мутация во ІІ экзоне гена GIB2, а именно делеция гуанина в позиции 35 (35 del G), реже - другие мутации этого гена.

Если бы было возможным исследовать эти гены у каждого больного, которому собираются назначить потенциально ототоксичное лекарство, можно предусмотреть ототоксический эффект.

АА проникает в сыворотку крови, со временем - в перилимфу, причем его концентрация в перилимфе в десять раз меньше концентрации в сыворотке. Пенетрация лекарства с перилимфы к эндолимфе довольно медленная, но при одновременном введении петлевых диуретиков значительно ускоряется.

Возникает поражение рибосом, изменение синтеза белка, нарушение кислородного метаболизма внутреннего уха. Прежде всего, повреждаются наружные слуховые клетки первого витка, при дальнейшем действии повреждение распространяется на другие витки улитки. Дегенерация внутренних слуховых клеток происходит в противоположном направлении, от верхушки до основы улитки. Со временем, после разрушения рецепторных клеток органа Корти, происходит дистрофия нервных волокон и окончаний. Нарушения равновесия обусловлены влиянием на рецепторные клетки гребней полукружных каналов. Вестибулотоксичность сначала может не проявиться, так как нарушения равновесия компенсирует зрительный анализатор. Учитывая это, для выявления поражений органа равновесия необходимо использовать вестибулярные пробы с исключением зрения.

Установлено, что поражение лекарством органа слуха и равновесия чаще всего встречается у больных с нарушением выделительной функции почек. Ведь выведение ототоксических препаратов происходит практически только через почки.

Многочисленные клинические и экспериментальные исследования показывают, что нарушение функции кохлеарного аппарата может проявляться не в процессе лечения, а позже, иногда - через несколько недель после его окончания. Например, после восьмидневного курса лечения канамицином изменения могут проявиться в конце курса, или же по его окончанию.

Ототоксичное влияние гентамицина зависит от продолжительности лечения. После 6-дневного курса лечения ототоксических изменений в основном не наблюдается, хотя наличие этого препарата во внешних волосковых клетках обнаруживается уже после второй дозы.

Воспалительный процесс среднего уха может способствовать проникновению антибиотиков к внутреннему уху. Подобным является действие токсинов (продуктов воспаления или распада бактерий), они потенцируют ототоксичный эффект препарата.

Ототоксичными являются не только антибиотики.

1. Антибиотики: а) аминогликозиды,стрептомицин, дигидрострептомицин, неомицин, канамицин, амикацин, гентамицин, тобрамицин, нетилмицин, сисомицин б) полусинтетические аминогликозиды - дибекицин (орбицин, пенимицин) в) полипептидные антибиотики, в частности ванкомицин, полимиксин В, колистин, грамицидин, бацитрацин, мупироцин (Bactroban), капреомицин г) антибиотики из группы макролидов - эритромицин (в больших дозах), азитромицин д) тетрациклины

2. Цитостатики - цисплатинум, нитроген-мустард (хлорметин), циклосерин, нитрогранулоген, метатрексат

3. Мочегонные - этакриновая кислота, фуросемид, пиретамид.

4. Антималярийные препараты - хинин, хлорохин

5. Нестероидные противовоспалительные препараты: а) салицилаты б) производные пиразолона - бутадион (фенилбутазол) в) индометацин

6. Антиаритмические препараты - хинидина сульфат

7. Производные нитрофурана - фуразолидон

8. Оральные контрацептивы

9. Противотуберкулезные средства - производные ПАСК

Изменения равновесия, головокружение, дурнота являются клиническими проявлениями повреждения органа равновесия. Их выраженность может быть разной. Нарушения вестибулярной функции, вызванные антибиотиками, имеют склонность к обратному развитию лучше, чем повреждения слуха, которые почти всегда являются необратимыми (хотя последние экспериментальные исследования указывают на восстановление рецепторных клеток органа Корти после острой интоксикации антибиотиками). Процесс улучшения вестибулярной функции может длиться месяцами, а то и годами; его связывают с компенсаторными изменениями в центральной нервной системе. Нарушения равновесия у лиц молодого возраста компенсируются довольно быстро, а у лиц преклонного и старческого возраста медленно и не в полной мере.

Ототоксичное действие стрептомицина касается, прежде всего, органа равновесия, в меньшей мере - органа слуха. Прежде всего, повреждаются рецепторные клетки полукружных каналов, потом - мешочка и маточки. Ототоксичное действие стрептомицина иногда используется при болезни Меньера. Отрицательное влияние этого препарата на улитку значительно меньше, и клинически можно наблюдать в одном ухе полностью нормальный слух при ослаблении или даже полнейшем выпадении вестибулярной функции. Существуют разные мнения относительно курсовой дозы стрептомицина, при которой возникают побочные эффекты со стороны внутреннего уха (при условии нормальной функции почек): ее оценивают величинами от 20-30 г до 80-100 г. Доза 1 г в сутки у больных без нарушения почечной функции и при условии систематического контроля состояния внутреннего уха считается относительно безопасной даже при продолжительном применении. Нужно, тем не менее, отметить, что риск ототоксичного действия значительно высшее при одноразовом введении суточной дозы. По данным нашей клиники при делении суточной дозы на два введения (через 12 часов) риск значительно уменьшается. Исключительными можно считать случаи, при которых манифестируется чрезмерная индивидуальная чувствительность (проявления поражения при применении нескольких граммов стрептомицина. Дигидрострептомицин, прежде всего, поражает орган слуха, реже и в меньшей степени - орган равновесия. Нарушение слуха может возрастать на протяжении нескольких недель или месяцев после отмены препарата, иногда вплоть до полной глухоты. Канамицин приводит, прежде всего, к поражению улитки, изменения же органа равновесия бывают редко. Ототоксичное действие этого препарата связанно с величиной дозы и продолжительностью лечения. При дозе 1 г/сутки и продолжительности применения свыше 6 дней приблизительно в 30 % больных возникают изменения слуха. Описанные случаи полной двусторонней глухоты после применения канамицина касаются больных с почечной недостаточностью. Неомицин больше кохлеотоксичный и меньше вестибулотоксичный. Его ототоксичное действие оказалось настолько значительным, что препарат теперь применяют почти исключительно внутрь или поверхностно, что, тем не менее, не освобождает врача от наблюдения за функциями внутреннего уха. При местном применении допускается его концентрация не выше 5 % и продолжительность использования не больше 1 недели Гентамицин является наименее ототоксичным препаратом из группы аминогликозидов (побочные эффекты со стороны внутреннего уха возникают приблизительно в 2 % больных). Чаще поражается статокинетическая функция, реже наблюдаются изменения слуха. Побочные явления появляются большей частью на второй неделе лечения и постепенно возрастают, вызывая у 50 % пациентов продолжительные нарушения функции органа равновесия. Изменения слуха, большей частью незначительные, касаются высоких частот, но описаны также случаи полной глухоты. При местном применении гентамицина ототоксичный эффект возникает при его концентрации в мази 10 %; более безопасным является использование 0,1 % концентрации дважды в день..

Антибиотики из группы полимиксина (полимиксин В, колистин (полимиксин Е) имеют подобную к гентамицину ототоксичность, но приблизительно в 25 % больных они служат причиной побочных эффектов со стороны других органов и систем. Азитромицин при продолжительном (1-3 месяца) применении приводит к потере слуха, которая проходит через 2-4 недели после отмены антибиотика. Миноциклин (из группы тетрациклинов) вызывает вестибулярные нарушения у 30-90 % больных, головокружение - в 33 %, атаксию - в 43 %, тошноту - в 50 %,.

Лечение токсичного сенсоневрального поражения слуха

Лечение предусматривает, прежде всего, немедленное отмену ототоксического препарата.

Нужно немедленно начать внутривенное капельное введение изотонического раствора натрия хлорида, а лучше - детоксикационных растворов, и мышечное введение единственного антидота ОА - унитиола (по 5-10 мл 5 % раствора 3-4 раза в день).

Медикаментозное лечение]проводится, как при острой сенсоневральной тугоухости:

· Кортикостероиды (преднизолон в таблетках по 25 мг внутрь, постепенно снижая дозу) · Ноотропные средства (ноотропил или пирацетам 10-25 мл инфузионно) · Препараты, улучшающие мозговое кровообращение, реологию крови (кавинтон 10-30 мг инфузионно, трентал 100 мг внутривенно) · Витамины группы В (комплекс) и А · Препараты гингко билоба (билобил, танакан, мемоплант 20-40 мг трижды в день) · Гипербарическая оксигенация

Дата добавления: 2015-07-23 | Просмотры: 879 | Нарушение авторских прав