АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Бескаменный ОХ

Часто возникает у пациентов отделений интенсивной терапии, с явлениями сердечно-легочной и почечной дисфункции. Частота возникновения бескаменного ОХ составляет 2-15% от всех случаев ОХ. Общая летальность составляет 15%, при посттравматическом ОХ – до 27%.

Для бескаменного ОХ обычно характерно тяжелое течение, худший, по сравнению с калькулезным ОХ, прогноз. Последнее связано с частым формированием гангренозной формы ОХ и перфорации желчного пузыря. По данным Kalliafas et al., (1998), гангренозные изменения, перфорация и формирование абсцесса наблюдались у 63%, 15%, и 4% пациентов соответственно.

Факторами риска возникновения бескаменного ОХ являются обширные операции, тяжелая травма, ожоги и парентеральное питание. Причинами возникновения некалькулезного ОХ могут быть распространение злокачественных опухолей на область ворот печени, инфузии в печеночную артерию, диабет, транспалантация костного мозга, сердечная недостаточность, гипотензия при геморрагическом шоке, состояние после остановки сердца, ряд лекарственных препаратов (терапия интерлейкином 2) и инфекционных заболеваний (системный кандидоз, лептоспироз, туберкулез, сальмонеллезная инфекция желчевыводящих путей, СПИД), ряд редких причин (гемобилия, эхинококкоз печени). По данным Ida et al. (1983) среди 14654 пациентов, оперированных по поводу доброкачественных заболеваний желчевыводящих путей, у 463 (3%) имелся бескаменный ОХ. Число пациентов с бескаменным ОХ постоянно растет, что связано как с увеличением количества пациентов с тяжелыми формами различных заболеваний, так и ростом частоты различных инвазивных методов лечения. По данным Inoue and Mishima (1988), исследовавших частоту возникновения бескаменного ОХ, послеоперационный ОХ имел место в 0,06% случаев. При этом в 90% случаев камней в желчном пузыре не было; средний возраст пациентов составил около 60 лет. Послеоперационный ОХ в 2,8 раза чаще возникал у мужчин, чаще после операций на органах брюшной полости, в частности гастрэктомии. К операциям, связанным с повышенным риском возникновения послеоперационного ОХ, относятся операции протезирования аорты по поводу разрыва аневризмы, кардиохирургические операции (по протезированию клапанов сердца, шунтирующие, трансплантация сердца). ОХ относительно часто возникает после ожогов и у пациентов с тяжелыми травмами, что объясняется дегидратацией, гиперкоагуляцией и тромбозом ветвей пузырной артерии.

Рис. 1. Патогенез и факторы риска острого бескаменного холецистита (по Indar A. A., Beckingham I. J. BMJ 2002;325:639-643, с изм.).

Длительное парентеральное питание сопровождается развитием холестаза. По данным Pitt H.A. et al., (1983), у 35% пациентов, находящихся на парентеральном питании 3 месяца и более, сформировались камни в желчном пузыре. Однако парентеральное питание повышает риск возникновения и бескаменного ОХ. Согласно данным, приведенным Petersen S.R., Sheldon G.F. (1979) бескаменный ОХ возник у 4% пациентов, получавших парентеральное питание.

Рак желудка, опухоли печени, желчевыводящих путей и поджелудочной железы, а также меланома, рак молочной железы также могут вызывать бескаменный ОХ при перекрытии просвета пузырного протока.

ОХ при инфузии в печеночную артерию может возникать как за счет прямого химического повреждения сосудистой стенки, так и являться осложнением катетеризации.

Диагностика бескаменного ОХ достаточно трудна в связи с тем, что зачастую эти пациенты находятся в отделениях интенсивной терапии, на ИВЛ, после обширных операций, с тяжелой основной патологией. Поэтому зачастую обычные клинические признаки ОХ малоэффективны в диагностике ОХ. Основное значение придается УЗИ и КТ. Основными признаками бескаменного ОХ являются утолщение стенки желчного пузыря, перивезикальное скопление жидкости и субсерозный отек стенки. Отмечается, чувствительность этих методов при бескаменнм ОХ значительно ниже, чем при калькулезном ОХ. В связи с этим, у таких лиц всегда необходимо помнить о повышенном риске возникновения бескаменного ОХ.

Лечение таких пациентов зачастую представляет значительные сложности, прежде всего, в связи с тяжестью общего состояния. Поскольку консервативная терапия бескаменного ОХ обычно малоэффективна, а его течение заканчивается гангреной желчного пузыря, оптимальным вариантом является холецистэктомия. Если пациент по своему общему состоянию является неоперабельным, альтернативой является своевременное применение чрескожного дренирования желчного пузыря. Если у пациента нет возможности исключить развитие бескаменного ОХ, то чрескожная холецистостомия может выполняться в качестве как диагностической, так и лечебной манипуляции. У 75-90% пациентов пункция желчного пузыря является эффективной. Наличие тяжелого общего состояния таких пациентов (органная дисфункция, сепсис и др.) требует помимо оперативного лечения и интенсивной консервативной терапии (антибактериальная, дезинтоксикационная, корригирующая метаболические нарушения), коррекции органной дисфункции.

Дата добавления: 2015-08-26 | Просмотры: 459 | Нарушение авторских прав