АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО И ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

В настоящее время основными методами визуализации при заболева­ниях желудка являются рентгенологический и эндоскопический методы До настоящего времени остается неуточненным очередность проведения этих методов и необходимость их проведения в комплексе. В данном разделе прове­дена сравнительная оценка эффективности рентгенологического и эндоскопи­ческою методов при различных нозологических формах заболеваний желуд­ка Такое исследование было проведено на основании обследования 230 больных в возрасте от 20 до 60 лет. Всем больным проводилось рентгеноло­гическое и эндоскопическое исследования. Распределение больных проводи­лось по нозологическим формам (см Табл.. 1)

Острый гастрит выявляется только при ФЭГДС При хроническом га­стрите рентгенологически в период обострения определяется жидкость нато­щак, широкие или сглаженные складки, их ригидность Однако учитывая, что величина складок - признак индивидуальный, отмечено, что хронический га­стрит диагностируется эндоскопически при нормальном рентгенологическом рельефе слизистой у 48% больных, а у 12% явления хронического гастрита отсутствует при выраженных изменениях рельефа. Так у всех больных с дуодено-гастральным рефлюксом рентгенологически определяются изменен­ные или малоизмененные складки, однако морфологически при ФЭГДС обя­зательно выявляется хронический гастрит от поверхностного до атрофическо­го. Ригидный антральный гастрит - особая форма гастрита, при диагностике которою предпочтение отдается рентгенологическому методу, так как только рентгенологически можно определить деформацию антрального отдела, его укорочение, нарушение перистальтики - ослабление моторно-эвакуационной функции с сочетанием изменения рельефа слизистой В диагностике эро­зивною гастрита ведущая роль принадлежит ФЭГДС, и если при ФЭГДС выявление эрозий является обыденной находкой, то рентгенологически, осо­бенно острые или геморрагические эрозии, обнаруживаются в порядке ис­ключения При методически правильно проведенном рентгенологическом ис­следовании у 12% больных распознаются только полные хронические эрозии от 1 см и более в виде дефектов с центральным депо бария Эндоскопически этот вид эрозий желудка выявляется в виде полиповидных образований с неизмененной в период ремиссии слизистой, в период обострения поверх­ность этою образования может быть эрозирована с кратерообразной верши­ной

Язва желудка выявляется при рентгенологическом исследовании в клинике в 91%, в поликлиниких условиях - в 85% случаев. При ФЭГДС процент выявляемости выше и составляет 98% У больных с язвой желудка при локализации язвы в области угла желудка обострение гастрита определя­ется в 48%. в средней трети тела желудка - в 67%, в кардиальном отделе - в 88%. Таким образом, чем проксимальнее располагается язвенная ниша, тем чаще диагностируется гастрит, сопровождающий язву, причиной в воз­никновении которого в большинстве случаев можно считать наличие дуо-дено-гастрального рефлюкса.

Особое внимание было уделено изучению возможности этих исследо­ваний при диагностике такой редко встречающейся патологии. как подсли-зистые опухоли, составляющие по нашим данным 4% всех опухолей желуд­ка. Диагностика и лечение этих новообразований менее изучены, они редко диагностируются до операции как новообразования доброкачественного ха­рактера, часть этих опухолей квалифицируется как злокачественные. Неточ­ность дооперационной диагностики лишает хирурга возможности индивиду­ально подойти к решению вопроса об объеме оперативного вмешательства. Актуальность проблемы подслизистых опухолей обусловлена не только сложностью диагностики, но и склонностью этих образований к озлокачеств-лению. В течение двух лет нами было выявлено при эндоскопическом обсле­довании 15 больных с подслизистыми новообразованиями, что составило 0,75% от всех обследованных больных и 4% от всех больных с различными новообразованиями в желудке. Во всех случаях новообразование первично было выявлено эндоскопически и лишь затем вторым этапом было проведено рентгенологическое обследование.

Все больные с подслизистыми новообразованиями были прооперирова­ны, с морфологической верификацией диагноза. Из них лейомиома была у 3 больных, невринома у 2 и у 3 фиброма. К этой группе больных с подслизи­стыми новообразованиями в желудке мы отнесли 7 больных с эктопией под­желудочной железы, что относится к аномалиям ее развития. Считаем это правомочным, так как эти подслизистые образования в большинстве случаев правильно не диагностируются, и эндоскопически выявляется чаще полип или подслизистая опухоль. Хотя мы считаем, что это образование имеет дос­таточно специфическую эндоскопическую симптоматику, а именно - харак­терную локализацию в антральном отделе желудка, как правило, новообра­зование четко выступает в просвет, имеет небольшие размеры (от 1 до 2 см) и втяжение слизистой в центре. Из-за отсутствия специфической клиники у больных подслизистое образование в большинстве случаев выявляется слу-чайно при эндоскопическом ocмотре. Клиническая картина, жалобы, "желудочный" анамнез разнообразны, только у больных с невриномой от­мечаются сильные боли в эпигастральной области, что характерно для этой разновидности опухоли. При эндоскопическом обследовании определяется одиночное образование округлой формы с четко очерченными границами, имеющее эндогастральный рост, размером от 1 до 5 см, чаще с неизменен­ной слизистой, подвижной при инструментальной пальпации. У одного больного с лейомиомой определялось изъязвление в центре образования. Макроскопически визуально невозможно дифференцировать неэпителиаль­ные образования и определить их доброкачественность, тем более невозмож­на дифференциальная диагностика внутри группы неэпителиальных подсли-зистых опухолей -невринома, миома, леомиома Сложность получения мор­фологического подтверждения обусловлена расположением опухоли в под-слизистом слое и невозможностью проведения стандартной щипцовой био­псии. Во всех случаях щипцовая биопсия давала отрицательный результат. В одном случае проведена эндоскопическая электроэксцизия объемного обра­зования - гистологически подтверждена эктопия поджелудочной железы. В двух случаях проведено эндоскопическое удаление опухоли - гистологически выявлена фиброма, в остальных случаях больные были прооперированы.

При рентгенологическом обследовании больных с подслизистыми доб­рокачественными образованиями определяется либо дефект на рельефе ок­руглой или овальной формы с ровными контурами и гладкой поверхностью, раздвинутыми складками в области новообразования. Рентгенологическое обследование облегчается предварительным эндоскопическим и нацелива­нием на определенную локализацию, особенно в случаях с лейомиомами. Рентгенологическая картина не во всех случаях позволяет достоверно сделать заключение о доброкачественности опухоли и тем более дифференцировать образования внутри группы подслизистых опухолей, мелкие новообразова­ния от 1 до 2 см рентгенологически не выявляются.

Таким образом диагностика доброкачественных подслизистых новооб­разований желудка должна проводиться на основании результатов, получен­ных при рентгенологическом и эндоскопическом обследовании.

При эндоскопическом осмотре выявляются следующие формы рака же­лудка: полиповидный, инфильтративная и неинфильтративная раковая язва. Диагностика диффузного инфильтративного рака эндоскопически затрудне­на, особенно при подслизистом росте, существуют только косвенные эндо­скопические признаки - уменьшение просвета, ригидность стенок и измене­ние рельефа слизистой, диагноз выставляется при рентгенологическом иссле­довании. Сопоставление результатов ФЭГДС и рентгенологического методов свидетельствует о примерно одинаковой их ценности - 99% и 98%. В то же время ранние формы рака до 2 см рентгенологически диагностируются в 57%, гастроскопически в 79%, а с биопсией в 90%

Особо следует остановиться на диагностике ранней формы рака. Эндо­скопически по японской классификации 1962 г. ранний рак-карцинома, ло­кализованная в слизистой оболочке и подслизистом слое с метастазами и без них. В практике их чаще делят на полиповидные и язвенные, размеры от 0.5 до 2.0 см. Их следует дифференцировать с полипами и язвами, поэтому биопсия при обнаружении этих форм должна проводиться во всех случаях. Рентгенологически это небольшая по протяженности и глубине раковая опухоль, нет единой терминологии: ранний, начальный, малый рак (Власов П.В.,1974, Портной Л.М.,1978,1981, Соколов Ю.Н.,1981), разви­вающаяся в слизистом или подслизистом слое без метастазов. В клинике это первая стадия развития опухоли небольших размеров в слизистом и подсли­зистом слое без метастазов Преимущество в диагностике этой формы рака принадлежит эндоскопическому методу - из-за малой величины и возможно­сти подтверждения морфологически

Вышесказанное позволяет сделать вывод, что проведение эндоскопиче­ского исследования в большинстве случаев достаточно для постановки ди­агноза и не требует рентгенологического подтверждения. Таким образом, необходимо начинать обследование желудка с ФЭГДС. На основании прове­денного исследования считаем необходимым выделить отдельно условия, при которых проведение рентгенологического обследования после ФЭГДС обязательно.

• Определение протяженности опухоли и объема оперативного вмешательства.

• Определение степени стенозирования при пилородуоденаль-ных стенозах

• При диагностированной язве эндоскопически при необхо­димости выбора оперативного или консервативного лечения.

• При непереносимости эндоскопии - боязнь исследования.

• Подслизистые доброкачественные и злокачественные опухо­ли желудка.

• Резецированный желудок для определения вида операции и степени стенозирования анастомоза

• Дискенезии и различные функциональные нарушения.

• Диафрагмальные грыжи при наличии косвенных эндоскопи­ческих признаков,

• При абсолютных и некоторых относительных показаниях к ФЭГДС

Во многих случаях предложенное выше рациональное сочетание эндо­скопического и рентгенологического методов обеспечит эффективную нозо­логическую диагностику заболеваний желудка, что в свою очередь является залогом адекватною и успешного лечения.

Дата добавления: 2015-08-26 | Просмотры: 765 | Нарушение авторских прав