АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Тема: КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ, ФИЗИОЛОГИЯ НОСА И ОНП

Hoc (nasus) делится на наружный нос (nasus externus) и полость носа (cavum nasi) с околоносовыми пазухами. Форма наружного носа варьируется в значительных пределах не только в зависимости от особенностей лицевого скелета, но и от возраста, периода роста у одного и того же субъекта.

Наружный нос состоит из костного, хрящевого отделов (гиалиновый хрящ) и мягких тканей, которые, соединяясь, образуют неправильную трехгранную полую пирамиду. Верхний, узкий, конец носа, начиная ото лба, называется корнем носа (radix nasi), книзу и кпереди от него тянется наклонно спинка носа (dorsum nasi), переходящая в кончик носа (apex nasi). Боковые поверхности носа книзу выпуклы, подвижны и составляют крылья носа (alae nasi), нижний свободный край которых образует ноздри (nares).

Основу наружного носа составляют носовые кости (ossa nasalia). Они прикрепляются сверху к носовой части лобной кости (spina frontalis) и, соединяясь друг с другом по середине, образуют спинку носа. К носовым костям латерально с обеих сторон примыкают лобные отростки верхней челюсти (processus nasales ossis maxillae). Эти костные образования соединяются с хрящевой частью наружного носа, образуют боковые поверхности пирамиды (скат носа). Хрящевой скелет носа является продолжением костного скелета и крепко спаян с последним. Его основа — латеральный хрящ (cartilago nasi lateralis), верхний край которого граничит с носовой костью одноименной стороны и частично с лобным отростком верхней челюсти. Верхние грани латеральных хрящей составляют продолжение спинки носа, примыкая в этом отделе к хрящевой части верхних отделов перегородки носа. Нижняя грань латерального хряща граничит с большим хрящом крыла (cartilago alaris major), который также является парным. Большой хрящ крыла имеет медиальную и латеральную ножки. Соединяясь по середине, медиальные ножки образуют кончик носа, а нижние отделы латеральных ножек являются краем носовых отверстий (ноздрей). Выше описанные образования разделены между собой подвижной частью носовой перегородки (septum mobile nasi).

Между латеральным и большим хрящами крыла носа в толще соединительной ткани могут располагаться сесамовидные хрящи (cartilagines alares minores), разной формы и величины. Крыло носа, кроме большого хряща, включает соединительнотканные образования, из которых формируются задненижние отделы носовых отверстий. Наружный нос имеет такой же кожный покров, как лицо. Мышцы наружного носа у человека носят зачаточный характер и большого практического значения не имеют; они играют некоторую роль в сужении и расширении наружных носовых отверстий, ограниченных подвижными крыльями носа и оттягивании книзу крыльев носа.

Наружный нос богато снабжен сосудами. Кровоснабжение в основном за счет передней лицевой артерии (a.facialis anterior) ее конечной ветви - угловая артерия (a.angularis), которая в области угла глаза соединяется с верхней глазной артерией (a.ophtalmica superior) и артерией спинки носа (a. dorsum nasi) являющейся одной из ветвей наружной челюстной артерии. Артериальная кровь поступает от a. maxillaris externa через 2-ве ее ветви, идущие к носовому крылу и одну ветвь идущего к спинке носа. Кроме того a. ophtalmica 2-ве ветви: одна идет к краю носа вторая к боковым стенкам. Все артерии сходятся к кончику носа, образуя здесь густо петлистую артериальную сеть. Кроме того, к носу подходят от В.С.А. тыльная артерия носа - ветвь глазной артерии(a.ophtalmica), артерии перегородки носа (). От этих артерий мышечно- кожные ветви снабжают кожу. В коже переносицы отмечается наличие дугообразных анастомозов. Направление основных стволов, питание. В коже крыльев и в кожной части перегородки отмечается образование артериального кольца, которое располагается на 0,3- 0,5 см. выше наружного носового отверстия. Известная легкость приживления отрезанного кончика носа объясняется богатым артериальным кровоснабжением.

Кровоснабжение наружного носа имеет характерные особенности с точки зрения клинической ринологии главным образом за счет оттока венозной крови. Венозный отток из области наружного носа осуществляется за счет передней лицевой вены (v. facialis ant.), которая переходит в верхнюю глазничную вену (v. ophtalmica sup.) впадающую в пещеристый синус (sinus cavernosus), располагающийся в средней черепной ямке. Это обстоятельство делает чрезвычайно опасным развитие фурункула в области наружного носа из-за возможности распространения гнойных эмболов по венозным путям в полость черепа, что может привести к развитию тромбоза кавернозного синуса и сепсиса.

Лимфоотток происходит в:

• верхние околоушные лимфатические узлы,

• подчелюстные лимфатические узлы.

Иннервацию наружного носа обеспечивают: двигательную — лицевой нерв (п. facialis), чувствительную — тройничный (п. trigeminus):

• п. ethmoidalis (из первой ветви тройничного нерва),

• п. infraorbitalis (из второй ветви тройничного нерва).

Носовая полость (cavurn nasi) Полость носа располагается между передней черепной ямкой (сверху), глазницами (латерально) и полостью рта (снизу). Спереди полость носа посредством ноздрей (nares) сообщается с внешней средой, сзади — посредством хоан (choanae) с носоглоткой.

Перегородкой носа вся полость разделяется на две половины. В каждой половине носовой полости различают четыре стенки: боковую или наружную (латеральную), внутреннюю (медиальную), верхнюю и нижнюю.

Боковая стенка носа, образованная несколькими костями и несущая носовые раковины имеет наиболее сложное строение. Ее костный скелет состоит из носовых костей, медиальной поверхности тела верхней челюсти с лобным отростком, далее сверху и несколько кзади примыкает слезная кость, за ней следует воздухоносная система решетчатой кости, перпендикулярная пластинка небной кости и внутренняя пластинка крыловидного отростка основной кости. На наружной стенке расположены три продольных выступа — носовые раковины: нижняя, средняя и верхняя (concha nasalis inferior, media et superior). Наиболее крупной является нижняя носовая раковина, это — самостоятельная кость, средняя и верхняя раковины представляют собой выросты решетчатой кости.

Нижняя стенка полости носа (дно полости носа) является фактически твердым небом, она образована небным отростком верхней челюсти (в передних отделах) и кзади от него горизонтальной пластинкой небной кости. Дно полости носа слегка вогнуто как во фронтальной, так и в сагиттальной плоскости. У переднего конца дна носа имеется канал, через который проходит носонебный нерв (п. nasopalatine) из полости носа в полость рта. Горизонтальная пластинка небной кости ограничивает нижние отделы хоан.

Внутренней (медиальной) стенкой полости носа служит носовая перегородка. В нижних и задних отделах она представлена костными образованиями: носовым гребнем небного отростка верхней челюсти, перпендикулярной пластинкой решетчатой кости (в задневерхнем отделе) и самостоятельной костью носовой перегородки — сошником (в задненижнем отделе). В передних отделах к этим костным образованиям примыкает четырехугольной формы хрящ перегородки носа (cartilago septi nasi), верхний край которого образует передний отдел спинки носа. Задний край сошника ограничивает хоаны медиально. В передненижнем отделе хрящ перегородки носа примыкает к медиальным отросткам большого хряща крыла носа, которые вместе с кожной частью перегородки носа составляют ее подвижную часть.

Верхняя стенка полости носа (крыша или свод) в передних отделах образована носовыми костями, лобными отростками верхней челюсти и частично перпендикулярной пластинкой решетчатой кости. В средних отделах верхнюю стенку образует продырявленная или ситовидная пластина (lamina cribrosa ossis ethmoidalis) решетчатой кости, в задних — клиновидная кость (передняя стенка клиновидной пазухи). Клиновидная кость формирует верхнюю стенку хоаны. Решетчатая пластинка имеет большое количество отверстий (25 — 30), через которые из носовой полости в полость черепа идут ветви переднего решетчатого (обонятельного) нерва и вена, сопровождающая переднюю решетчатую артерию и соединяющая полость носа с передней черепной ямкой.

Хоаны ограничиваются медиально задним краем сошника, латерально — внутренней пластинкой крыловидного отростка основной кости, сверху — телом основной кости, снизу — задним краем горизонтальной пластинки небной кости.

Расположенное между носовой перегородкой, носовыми раковинами, между сводом носа и носовым дном свободное пространство носовой полости образует общий носовой ход (meatus nasi communis). Кроме него, в боковых отделах полости носа соответственно трем носовым раковинам имеются три отдельных носовых хода под каждой из раковин.

А) Нижний носовой ход (meatus nasi inferior) находится между нижней раковиной и дном полости носа. В высшей точке нижнего носового хода под сводом нижней раковины в передней трети хода на расстоянии около 14 мм от переднего конца раковины находится отверстие слезноносового канала. Латеральная стенка нижнего носового хода в нижних отделах толстая (имеет губчатое строение), ближе к месту прикрепления нижней носовой раковины значительно истончается, в связи, с чем пункцию верхнечелюстной пазухи производят именно на этом участке, отступая 2 см от переднего конца нижней раковины.

Б) Средний носовой ход (meatus nasi medius) расположен между средней и нижней раковинами. Его латеральная стенка представлена не только костной тканью, но и дупликатурой слизистой оболочки, которая носит название "фонтанелы" (роднички). Если частично удалить среднюю носовую раковину, то откроется идущая спереди и сверху кзади и книзу слегка выпуклая кпереди щель шириной 2—3 мм — полулунная щель¹ (hiatus semilunaris), названная сооветственно ее форме. Спереди и снизу она ограничивается крючковидным отростком решетчатой кости (processus uncinatus), а сзади и сверху— выпуклостью костного пузыря одной из клеток решетчатого лабиринта — костным пузырьком (bulla ethmoidalis).

Полулунная щель в задней части расширяется в особое углубление, род воронки (infundibuluin ethmoidale). На дне этой воронки, вблизи заднего конца hiatus semilunaris, находится ostium maxillare — входное отверстие челюстной пазухи. Если проследить зондом полулунную щель кпереди кверху, то чаще всего можно попасть в ductus nasofrontalis, а через последний — в лобную пазуху, реже — в отверстие одной из передних клеток решетчатого лабиринта.

В) Верхний носовой ход (meatus nasi superior) располагается между верхней и средней носовыми раковинами. В него открываются задние клетки решетчатой кости и клиновидная пазуха, которая открывается в клиновидно-решетчатое углубление (recessus spheno-ethmoidalis).

Полость носа выстлана слизистой оболочкой. Исключение составляет преддверие полости носа, которое покрыто кожей, имеет волоски (vibrissae) и сальные железы. В этой области эпителий остается многослойным плоским, как в области наружного носа.

В слизистой оболочке полости носа, в зависимости от особенностей строения и функционального назначения, различают респираторный (дыхательный) и обонятельный отделы. Обонятельный включает свободные медиальные поверхности верхней раковины и верхней части средней раковины с противолежащей частью носовой.

Вся остальная часть полости носа между преддверием и обонятельной областью принадлежит к дыхательному отделу.

В обонятельном отделе, кроме специфического обонятельного эпителия, имеются опорные клетки, которые являются цилиндрическими, но лишены ресничек. Железы, имеющиеся в этом отделе полости носа, выделяют более жидкий секрет, чем железы, находящиеся в респираторной части.

Слизистая оболочка респираторного отдела (от дна полости носа до середины средней носовой раковины) покрыта многослойным цилиндрическим мерцательным эпителием, волоски которого совершают движения кзади к хоанам. Выше этой границы мерцательный цилиндрический эпителий замещается специфическим обонятельным. Для респираторного отдела полости носа характерна большая толщина слизистой оболочки. В ее подэпителиальном отделе содержатся многочисленные альвеолярно-трубчатые железы, которые по характеру секрета делят на слизистые, серозные и смешанные. Для респираторной части слизистой оболочки характерно наличие в ее толще пещеристых сплетений — варикозно-расширенных венозных влагалищ, имеющих мышечную стенку, благодаря чему они могут сокращаться в объеме. Вследствие чрезвычайной лабильности пещеристой ткани мягкие покровы носовых раковин очень легко набухают и спадаются; обычно это происходит под влиянием механических, термических или психических влияний. Пещеристые сплетения (кавернозные тела) обеспечивают регуляцию температуры воздуха, проходящего через полость носа. Кавернозная ткань содержится в толще слизистой оболочки нижних носовых раковин, расположенной по нижнему краю средней носовой раковины, в задних отделах средней и верхней носовых раковин. Толщина слизистой оболочки носа, особенно на нижних раковинах, достигает 3—4 мм. Придаточные пазухи носа выстланы весьма тонкой (до 0,02 мм) бледной слизистой оболочкой, бедной железами.

Кровоснабжение полости носа осуществляется за счет:

1. основно-небной артерии (a. sphenopalatina) из системы наружной сонной артерии (a. carotis extena); проходя через основно-небное отверстие (foramen sphenopalatinum) в полость носа она отдает несколько ветвей, обеспечивающих кровоснабжение в задних отделах полости носа, как латеральной, так и медиальной стенок:

1.1 задние носовые артерии (аа. nasales posteriores),

1.2.латеральные носовые артерии (аа. nasales laterales),

1.3.перегородочные артерии (аа. nasales septi),

2. глазной артерии (a. ophthalmica), из системы внутренней сонной артерии, обеспечивающей питание области решетчатого лабиринта и передних отделов полости носа; от нее отходят следующие ветви:

2.1.передняя решетчатая артерия (a. ethmoidales anterior) проходят в нос через решетчатую пластинку,

2.2.задняя решетчатая артерия (a. ethmoidales posterior) — через заднее решетчатое отверстие (foramen ethmoidale post.).

Артерии носа широко анастомозируют как между собой, так и с артериями соседних областей.

Вены полости носа расположены поверхностно относительно артерий и образуют в слизистой оболочке носовых раковин и перегородки носа несколько сплетений, одно из которых — киссельбахово место, находящееся в передних отделах носовой перегородки. В задних отделах перегородки носа имеется скопление венозных сосудов более крупного диаметра.

Отток венозной крови из полости носа идет в нескольких направлениях: • Из задних отделов полости носа венозная кровь поступает в крыловидное сплетение, связанное в свою очередь с пещеристым синусом (sinus cavernosus), располагающимся в средней черепной ямке. Поэтому при возникновении инфекционного процесса в полости носа и носовой части глотки возможно распространение инфекции в полость черепа.

• Из передних отделов полости носа венозная кровь поступает в вены верхней губы (vv. labiales), угловые вены (vv. angulares), которые через верхнюю глазничную вену (v. ophtalmica sup.) также проникают в пещеристый синус. Именно по этому при фурункуле, располагающемся во входе в нос, также возможно распространение инфекции в полость черепа, среднюю черепную ямку.

Наличие связи передних и задних вен решетчатого лабиринта с венами глазницы может обусловливать переход воспалительного процесса с решетчатого лабиринта на содержимое глазницы. Кроме того, одна из ветвей передних вен решетчатого лабиринта, проходя через решетчатую пластинку, проникает в переднюю черепную ямку, анастомозируя с венами мягкой мозговой оболочки. Благодаря густой венозной сети с многочисленными анастомозами в пограничных областях возможно развитие таких тяжелых осложнений, как тромбофлебит челюстно-лицевой области, тромбоз вен глазницы, тромбоз пещеристого синуса, развитие сепсиса.

Лимфатические сосуды полости носа образуют две сети — поверхностную и глубокую. Практическое значение имеет то обстоятельство, что лимфатические сосуды носа сообщаются с субдуральным и подпаутинным пространством.

• Лимфатические сосуды преддверия носа идут вместе с сосудами наружного носа к подчелюстным лимфатическим узлам.

• Лимфатические сосуды слизистой оболочки полости носа — к заглоточным и к глубоким шейным лимфатическим узлам, расположенным вдоль v. jugularis internae.

Чувствительную иннервацию полости носа обеспечивают первая и вторая ветви тройничного нерва.

• Передний отдел полости носа иннервируется первой ветвью тройничного нерва (передний решетчатый нерв — п. ethmoidalis anterior, ветвь носоресничного нерва — п. nasociliaris). Носоресничный нерв из полости черепа, через решетчатую пластинку проникает в носовую полость, где и разветвляется в области перегородки носа и передних отделов латеральной стенки носа. Наружная носовая ветвь (ramus nasalis ext.) между носовой костью и боковым хрящом выходит на спинку носа, иннервируя кожу наружного носа.

• Задние отделы полости носа иннервируются второй ветвью тройничного нерва, проникающей в полость носа через заднее решетчатое отверстие и разветвляющейся в слизистой оболочке задних клеток решетчатой кости и пазухи клиновидной кости. От второй ветви тройничного нерва отходят узловые ветви и подглазничный нерв. Узловые ветви входят в состав крылонебного узла, однако, большая их часть проходит непосредственно в полость носа и иннервирует заднее-верхнюю часть боковой стенки полости носа в области средней и верхней носовых раковин, задних клеток решетчатой кости и пазухи клиновидной кости в виде rr. nasales.

• Вдоль перегородки носа по направлению сзади наперед идет крупная ветвь — носо-небный нерв (п. nasopalatine). В передних отделах носа он проникает через резцовый канал в слизистую оболочку твердого неба, где анастомозирует с носовыми ветвями альвеолярных и небного нервов.

Секреторная и сосудистая иннервация осуществляется от верхнего шейного симпатического узла, постганглионарные волокна которого проникают в полость носа в составе второй ветви тройничного нерва; парасимпатическая иннервация осуществляется через крылонебный узел (gang, pterigopalatinum) за счет нерва крыловидного канала. Последний образован симпатическим нервом, отходящим от верхнего шейного симпатического узла, и парасимпатическим нервом, берущим начало от коленчатого узла лицевого нерва.

Специфическая обонятельная иннервация осуществляется обонятельным нервом (п. olfactorius). Чувствительные биполярные клетки обонятельного нерва (I нейрон) располагаются в обонятельной области полости носа. Обонятельные нити (filae olfactoriae), отходящие от этих клеток, проникают в полость черепа через решетчатую пластинку, где, соединяясь, образуют обонятельную луковицу (bulbus olfactorius), заключенную во влагалище, образованное твердой мозговой оболочкой. Мякотные волокна чувствительных клеток обонятельной луковицы образуют обонятельный тракт (tractus olfactorius — II нейрон). Далее обонятельные пути идут к обонятельному треугольнику и заканчиваются в корковых центрах (gyrus hippocampi, gyrus dentatus, sulcus olfactorius).

Анатомия околоносовых пазух. К околоносовым пазухам относят воздухоносные полости, окружающие носовую полость и соединенные с ней с помощью отверстий (выводных протоков). Различают верхнечелюстную, лобную, клиновидную и решетчатые пазухи.

Верхнечелюстная пазуха (sinus maxillaris seu antrum Highmori) располагается в теле верхней челюсти. Форма гайморовой пазухи напоминает черырехгранную пирамиду, основание которой находится на боковой стенке полости носа, а верхушка — в скуловом отростке верхней челюсти.

У новорожденных пазуха имеет щелевидную форму и занимает ограниченное пространство между передней стенкой пазухи, нижней стенкой глазницы и альвеолярным отростком. Продольный ее размер 7—14 мм, высота 5—10 мм. К концу первого года жизни пазуха приобретает округлую форму, постоянно увеличивается по мере роста лицевого черепа, к 6—7-летнему возрасту приобретает ту многогранную форму, которая свойственна пазухе взрослого. После смены зубов объем пазухи увеличивается соответственно росту челюстно-лицевой области и окончательно формируется к 15—20 годам. У взрослых верхнечелюстная пазуха имеет объем 15—20 см³

Внутренняя, или носовая, стенка гайморовой пазухи с клинической точки зрения является наиболее важной; она соответствует большей части нижнего и среднего носовых ходов. Стенка эта, за исключением нижней ее части, довольно тонка, причем постепенно истончается снизу вверх, и в области среднего носового хода имеет дигисценции, закрытые дубликатурой слизистой оболочки. Складки слизистой оболочки образуют воронку, на дне которой имеется отверстие (ostium maxillare), соединяющее пазуху с полостью носа. По отношению к пазухе отверстие располагается в ее верхних отделах, в связи с чем отток отделяемого из пазухи затруднен. В ряде случаев в задних отделах полу лунной щели имеется дополнительное выводное отверстие верхнечелюстной пазухи, через которое полипы из пазухи могут распространяться в задние отделы носового хода, образуя хоанальные (или ретрохоанальные) полипы.

Глазничная стенка является наиболее тонкой, особенно в заднем отделе, где часто бывают дигисценции. В толще ее проходит канал нижнеглазничного нерва, иногда имеется непосредственное прилегание нерва и кровеносных сосудов к слизистой оболочке, выстилающей верхнюю стенку гайморовой пазухи. Это нужно иметь в виду при выскабливании слизистой оболочки во время операции на гайморовой пазухе. В медиальных отделах верхняя стенка пазухи примыкает к слезной косточке и образует верхнее отверстие слезно-носового канала. Задневерхние отделы пазухи непосредственно граничат с группой задних клеток решетчатого лабиринта и клиновидной пазухой, в связи, с чем хирургический подход к ним возможен и через вехнечелюстную пазуху. Близкое соседство с крылонебной ямкой, содержащей основной ствол второй ветви тройничного нерва. Челюстную артерию, венозное сплетение, связанное с глазницей, пещеристым синусом твердой мозговой оболочки, может способствовать переходу патологических процессов из верхнечелюстной пазухи в эти области.

Лицевая стенка, наиболее плотная из всех стенок гайморовой пазухи, покрыта мягкими тканями области щеки и доступна ощупыванию. Плоское углубление в передней поверхности лицевой стенки, называемое собачьей ямкой, представляет собой наиболее тонкую часть передней стенки. У верхнего края собачьей ямки расположено нижнеглазничное отверстие для выхода нижнеглазничного нерва.

Дно пазухи — альвеолярный отросток нижней челюсти (Рис. 59). Корни зубов (3— 7) в ряде случаев выстоят в пазуху, в связи с чем в ней возможно развитие одо^тогенных воспалительных процессов. Это обстоятельство дает возможность вскрыть Челюстную пазуху через соответствующую зубную лунку. Наиболее близкое соседство _с дном челюстной пазухи имеют первый и второй большие коренные зубы, менее близкое—второй малый коренной зуб. Дно гайморовой пазухи при средних ее размерах (с нормальной пневматизацией) лежит примерно на уровне дна полости носа, но нередко располагается и ниже последнего (Л. И. Свержевский).

При увеличении объема гайморовой пазухи и опускании ее дна в сторону альвеолярного отростка и твердого неба на рентгенограмме или при операции часто можно видеть, как корни задних верхних зубов свободно выстоят в полости

При удалении таких зубов устанавливается непосредственное сообщение с гайморовой пазухой, что иногда можно использовать для лечения пазухи промываниями через лунку удаленного зуба. Иногда на дне и передней стенке верхнечелюстной пазухи имеются костные гребешки и перемычки, разделяющие пазуху на бухты и очень редко на отдельные полости. Обе гайморовы пазухи нередко имеют различную величину.

Лобная пазуха (sinus frontalis) находится в толще лобной кости. На сагиттальном разрезе черепа можно отметить ее треугольную форму. Пазухи ред^₀ бывают симметричными, одна может быть больше другой или полностью отсутствовать. Отсутствие одной или обеих лобных пазух встречается в 5—10% случаев. Наиболее толстой стенкой лобной пазухи бывает передняя (до 5—8 мм). Косостоящая задняя стенка, отграничивающая лобную пазуху от передней черепной ямки, тонкая, но весьма прочная, состоит из компактной кости. Нижняя стенка разделяет лобную пазуху и глазницу. Эта стенка также очень тонкая и в зависимости от размера лобной пазухи может простираться над всей глазницей, достигая малых крыльев клиновидной кости. В таких случаях лобная пазуха может тесно граничить с клиновидной пазухой, отверстием зрительного нерва, доходить до средней черепной ямки. Когда развиты обе пазухи, между ними имеется тонкая костная перегородка, занимающая самое различное по отношению к средней линии положение. Посредством тонкого извитого лобно-носового канала пазуха сообщается с полостью носа. Этот канал открывается в переднем отделе среднего носового хода. Слизистая оболочка лобной пазухи аналогична слизистой оболочке верхнечелюстной пазухи, выстлана мерцательным эпителием, обеспечивающим эвакуацию секрета через лобно-носовой канал.

Пазухи решетчатой кости (sinus ethmoidalis) состоят из отдельных сообщающихся клеток, разделенных между собой тонкими костными пластинками. Количество клеток различно — от 8 до 20. Решетчатый лабиринт располагается в толще решетчатой кости и граничит с лобной пазухой (вверху), клиновидной (сзади) и верхнечелюстной (латерально). Клетки решетчатого лабиринта латерально ограничены глазничной пластинкой, которая одновременно является медиальной стенкой Глазницы. При выраженной пневматизации решетчатого лабиринта передние клетки могут распространяться на верхнюю стенку глазницы. Сверху клетки решетчатой кости прикрепляются к решетчатой пластине и таким образом в этой области граничат с передней черепной ямкой. Медиальная стенка решетчатого лабиринта является одновременно латеральной стенкой полости носа выше нижней носовой раковины. (Рис. 58) В зависимости от расположения различают передние, средние и задние клетки решетчатого лабиринта, причем клетки первых двух групп открываются в средний носовой ход (впереди от ostium maxillare), а задние — в верхний носовой ход. Анатомо-топографические особенности решетчатого лабиринта могут способствовать переходу патологических процессов на глазницу, полость черепа, зрительный нерв.

Клиновидная пазуха (sinus sphenoidalis) располагается в теле клиновидной кости. Ее соотношение с окружающими тканями зависит от степени пневматизации пазухи. Пазуха разделена перегородкой на две обособленные полости, каждая из которых имеет свое выводное отверстие, открывающееся в сфеноэтмоидальное пространство. (Рис. 51, 69) Выводное отверстие (ostium sphenoidale) располагается в верхнемедиальном отделе передней стенки пазухи. На костном препарате отверстие значительно больше, чем у живого человека, так как у него отверстие сужено за счет дупликатуры слизистой оболочки, образующей диафрагму вокруг естественного соустья пазухи. Размеры отверстия колеблются от 0,5 до 5—6 мм.

Верхняя стенка клиновидной пазухи граничит со средней черепной ямкой и гипофизом. Боковые стенки пазухи граничат со средней черепной ямкой, с сонной артерией и пещеристым синусом, в связи с чем, патологический процесс из пазухи может распространиться в полость черепа. Толщина боковых стенок обычно не превышает 1—2 мм. Нижняя стенка пазухи образует частично крышу полости носа, частично — крышу носоглотки. Эта стенка обычно состоит из губчатой ткани и имеет значительную толщину (до 10—12 мм). Задняя стенка пазухи расположена фронтально. Она наиболее толстая, переходит непосредственно в базальную часть затылочной кости.

Слизистая оболочка, покрывающая околоносовые пазухи, тонкая, плотно спаяна с надкостницей. В ней отсутствуют пещеристые сплетения и не развит субэпителиальный слой.

Кровоснабжение околоносовых пазух, как и полости носа, осуществляется верхнечелюстной артерией из внутренней сонной артерии. Верхнечелюстная артерия (a. maxillaris) обеспечивает питание в основном верхнечелюстной пазухи, где от нее отходят четыре ветви: задняя верхняя альвеолярная (a. alveolaris superior posterior) и задняя носовая латеральная (a. nasalis posterior lateralis) артерии от крыловиднонебной (a. shpenopalatina), нисходящая небная (a. palatina descendens) и передняя верхняя альвеолярная (a. alveolaris superior anterior) артерии от подглазничной (a. infraorbitalis).

Лобная пазуха снабжается кровью из верхнечелюстной и глазной артерий. Клиновидная — из задней носовой, крылонебной, артерии крыловидного канала из ветвей артерий твердой мозговой оболочки. Клетки решетчатой кости питаются из сосудов слизистой оболочки носовых раковин, решетчатых артерий и слезной артерии.

Венозная система пазух характеризуется наличием широкопетлистой сети, особенно развитой в области естественных соустий. Отток венозной крови происходит через носовую полость, но вены пазух имеют многочисленные анастомозы с венами глазницы и полости черепа, чем и объясняется возможность внутричерепных и внутриглазничных осложнений при распространении инфекции гематогенным путем.

Лимфоотток из околоносовых пазух осуществляется в основном через лимфатическую систему полости носа и направлен к подчелюстным и глубоким шейным лимфатическим узлам. Отток лимфы из лобной пазухи происходит через интраадвентициальные и периваскулярные пространства в переднюю черепную ямку, в связи с чем может наблюдаться распространение инфекции из лобной пазухи в полость черепа. Иннервация околоносовых пазух осуществляется первой ветвью тройничного нерва и из крылонебного узла.

Рекомендуемая литература

Основная

1. Овчинников Ю.М. Оториноларингология/ Овчинников, Морозова.[Текст] – М.: Мастерство, 2002

2. Овчинников Ю.М. Болезни носа, глотки, гортани и уха/ Ю.М. Овчинников, В.П. Гамов. – 2-е изд., перераб и доп. [Текст] – М.: Медицина, 2003.

3. Пальчун В.Т. Оториноларингология: Рук-во для врачей/ В.Т. Пальчун, А.И. Крюков. [Текст] – М.: Медицина, 2002

4. Шеврыгин Б.В. Болезни уха, горла и носа/ Б.В. Шеврыгин, Б.И. Керчев. [Текст] – М.: ГЭОТАР, 2002.

5. Богомильский М.Р. Детская оториноларингология: Учеб. для вузов/ М.Р. Богомильский, В.Р. Чистякова. [Текст] – М.: ГЭОТАР, 2001.

Дополнительная

6. Вестник отоларингологии

7. Международный медицинский журнал

8. Российский медицинский журнал

9. Российский семейный врач

10. Шадыев Х.Д. Практическая оториноларингология: Рук. для врачей/ Х.Д. Шадыев, В.Ю. Хлыстов, Ю.А. Хлыстов. [Текст] – М.: ООО «МИА», 2002.

Дата добавления: 2015-08-26 | Просмотры: 670 | Нарушение авторских прав